杨昌国治疗-痛风-的临床经验

杨昌国治疗”痛风”的临床经验
介绍重庆市沙坪坝区名中医杨昌国治疗”痛风”的经验。

认为本病以脾失健运为本，瘀痰湿阻为标。

临证常按急性期、缓解期/无症状期分期辨治，并在急性期以散瘀解毒软膏外敷，内外结合，疗效尤佳。

重视痛风缓解期和高尿酸无症状期的治疗和调摄，加强患者健康教育，帮助其早日摆脱痛风的困扰。

标签：杨昌国；痛风；经验
杨昌国是重庆市沙坪坝区名中医，沙坪坝区首批中医师带徒专家，从医40余年，对于骨折、筋伤等疾病见解独到，尤其在痛风性关节炎的治疗上，辨部位与辨症候结合，按急性期、缓解期/无症状期分期治疗，采用中药内服配合外敷的方式，辅以健康指导等综合调理，疗效显著。

笔者有幸在沙坪坝区首届中医”师带徒”传承活动时，跟随杨师学习，现将其经验介绍如下。

1病机分析
现代医学认为，痛风是由于人体代谢功能异常，嘌呤代谢紊乱，血尿酸水平增高，或尿酸排泄减少，尿酸盐在组织沉积的疾病[1]。

其最重要的生化基础是高尿酸血症。

当血尿酸浓度超过一定水平时，尿酸盐将逐渐在关节、软组织、软骨和肾脏中沉积。

进而引起组织的异物炎症反应，形成痛风。

梁代陶弘景的《名医别录》记载的”痛风”应为现存文献中”痛风”一词最早的出处。

张景岳将痛风归为”风痹”，并认为其病因内由平素肥甘过度、湿壅下焦，外由湿邪袭人皮肉筋脉所致”。

石顽老人描述痛风”痛痹之证，多有昼轻而夜重者，正阴邪之在阴分也。

其有与风雨阴晦而甚者，此正阴侮阳之证也。

”[2]可见古代医家对痛风已有了较深入的认识，并认为其与风、湿、痰、火等有关。

杨昌国主任勤研古籍，并不断学习现代医学对于痛风的研究结果，结合临床40余年的诊治经验，认为痛风的病因为禀赋不足，或调摄不慎，嗜欲无度，导致脾失健运，积湿生痰，进而蕴而生毒化火，滞留经络血脉之中不得泄利。

急性期以邪实为主，痰湿、热毒壅于关节经络，交结于关节、骨骼，尤其是缺乏阳气温煦之处（远心端），导致气血郁滞，发为热痹，临床表现为关节红、肿、热、痛。

其病来势急，发病快，证见关节红肿灼热，疼痛剧烈。

缓解期/无症状期以虚实夹杂为主，瘀血痰浊未清，部分痹阻经络，阳气温煦不足，正气未完全恢复，使病情反复发作，日久不愈。

治疗”痛风”当辩证施治、内外结合、分期治疗，重在恢复脾胃功能、清除痰湿瘀滞。

2辨证施治
2.1急性期
2.1.1痰濕痹阻型主要证候：多在食用啤酒、海鲜等高嘌呤食物或局部受凉
后，在夜间或晨起突发关节疼痛，以踝关节、跖趾关节最常见，局部红肿，痛不可耐，热、痛，可兼发热，但无关节畸形表现，常伴胸闷、心烦，小便黄赤，大便干结，舌红，苔黄腻，部分患者舌尖起刺，关脉、尺脉滑数有力。

治则：清热解毒、燥湿化痰通络。

方药：验方”痛风白虎方”加减。

药物组成：苍术10g，黄柏10g，栀子10g，茵陈10，萆薢10g，土茯苓10g，山慈菇10g，秦皮10g，秦艽10g，肿节风10g，穿山龙10g，威灵仙10g，百合10g，虎杖10g，知母10g，木瓜15g，石膏15g，甘草6g。

加减运用：肿痛明显者加黄芩、夏枯草、延胡索；血瘀明显者加川芎、桃仁；大便秘结者加大黄；小便黄少者加车前子、白茅根。

2.1.2血瘀痰凝型多为复发，主要症候：关节肿痛，尤以肿势明显，但液波感不明显。

关节僵硬，部分伴有畸形、关节周围可有痛风石，舌紫暗或有瘀斑，寸脉沉、细、涩。

治则：泄浊化痰、活血化瘀、蠲痹通络。

方药：验方”痛风通络方”加减。

药物组成：苍术10g，黄柏10g，栀子10g，茵陈10，萆薢10g，土茯苓10g，山慈菇10g，秦皮10g，秦艽10g，肿节风10g，穿山龙10g，威灵仙10g，百合10g，虎杖10g，知母10g，木瓜15g，牛膝15g，川芎10g，白芷10g，防己10g，甘草6g。

加减运用：疼痛较甚，加桑枝、延胡索、独活；痛风石形成，结节质硬，可加炮山甲、土鳖；关节僵硬畸形，加全蝎、蜈蚣；肝肾亏虚加巴戟天、地骨皮、补骨脂。

急性期患者除内服汤剂外，均予以解毒散瘀软膏外敷患处，1次/d。

散瘀解毒软膏：黄连80g，黄芩30g，黄柏30g，急性子30g，大黄20g，赤芍20g，牡丹皮20g，夏枯草30g，青黛30g，地龙10g，土鳖虫10g，三七10g，冰片10g。

共研细末，以芝麻油调敷。

2.2缓解期/无症状期患者无明显症状，血尿酸值可高或正常。

治则：健脾益胃化湿、通经活络祛痰。

方药：健脾化湿通络汤加减。

黄芪30g，当归10g，白术15g，茯苓10g，桔梗10g，陈皮10g，党参12g，砂仁10g，山药15g，薏苡仁15g，夏枯草15g，木瓜12g，秦艽12g，银花藤12g，僵蚕10g，甘草6g。

加减运用：阳虚加桂枝、干姜；湿盛加苍术、茵陈，阴虚加山楂、五味子。

3典型病例
患者唐某，男，45岁。

2014年7月20日首诊。

主诉：左足第一跖趾关节疼痛1d。

现病史：患者1d前大量饮用啤酒，于当晚午夜突发左足第一跖趾关节疼痛，自行服用止痛药无明显缓解，遂于天亮后就医。

查体：形体肥胖，表情痛苦，左足第一跖趾关节红肿，无明显畸形，皮温较高，压痛明显，关节活动可诱发剧烈疼痛，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑，血尿酸496umol/L，余正常。

诊断：急性痛风性关节炎。

辨证分型：痰湿痹阻型。

治则：清利湿热，通络止痛。

方药：痛风白虎方加减。

苍术10g，黄柏10g，栀子10g，茵陈10，萆薢10g，土茯苓10g，山慈菇10g，秦皮10g，秦艽10g，肿节风10g，穿山龙10g，威灵仙10g，虎杖10g，知母10g，木瓜15g，石膏15g，桂枝10g，大黄6g，甘草6g。

5剂，1剂/d，水煎服，3次/d，温服。

配合散瘀解毒软膏外敷，1次/d。

二诊：（2014年7月26日）治疗后患者症状明显改善，左足第一跖趾关节
肿痛基本消失，仅局部轻微压痛，皮温、关节活动已恢复如常，舌淡红，苔薄黄，尺脉滑数，药已对证，症状基本消除，改用健脾化湿通络汤加减进行调理，嘱严格控制饮食，适当运动，如症状持续改善仍应于3w后复诊，行血尿酸等检查，若症状反复，应及时就诊。

4按语
“痛风病”曾经在民间多以”无名肿毒”对待，随着科技的发展，人们逐渐认识到其病理生理，属于代谢异常所导致，然生活和工作方式的改变，亦痛风的患病率呈逐渐上升的趋势[3]。

杨昌国主任在长期的诊疗工作中，拟定”痛风白虎方”、”痛风通络方”等作为临床治疗痛风的基本方剂，兼顾清热解毒、燥湿化痰、活血祛瘀通络之效，方中萆薢、土茯苓、山慈菇、威灵仙[4～7]等在现代药理学研究中也具有抗炎、降尿酸之效，更辅以散瘀解毒软膏外敷，内外合治，共凑快速消肿止痛、降解尿酸，缓解症状之功。

在缓解及无症状期，杨主任紧扣”脾胃乃后天之本”这一主线，以健脾化湿通络汤加减恢复脾胃功能，运化水湿，调节人体代谢功能。

另一方面，杨昌国主任特别重视痛风的健康教育工作，强调患者注意饮食、适当运动、充足睡眠、保持舒畅心情，摆脱痛风不是梦。

参考文献：
[1]姜贵云，杨晓莲.痛风病的诊断评估与临床特征[J].中国临床康复，2006，07，10（28）：150-155.
[2]张璐.张氏医通[M].北京：人民卫生出版社，2006：251.
[3]石白，等.痛风现代流行病学及其发病机制研究进展[J].风湿病与关节炎，2012，01（6）：51-55.
[4]伍月红，方锦霞.萆薢的药理作用与临床应用[J].广东医学，2005，19（3）：69-72.
[5]李琦，等.山慈菇的化学成分及药理作用研究进展[J].药学实践杂志，2014，32（4）：250-260.
[6]王建平，等.土茯苓的化学成分及药理作用研究进展[J].海峡医学，2013，25（1）：42-44.
[7]吴依娜，贺文娟.中药材威灵仙的化学成分和药理研究概述[J].中国医药导报，2008，5：27-28.编辑/苏明哲。