胸腔积液(第六版)

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渗出液
三、寻找胸腔积液的病因
漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；
类肺炎性胸腔积液 (parapneumonic effusion)
病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多。 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以 中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。
二、类肺炎性胸腔积液和脓胸
治疗原则(the principle of treatment)
❖ 控制感染 ❖ 引流 ❖ 促使肺复张，恢复肺功能
三、恶性胸腔积液 (malignant pleura effusion)
1、全身化疗：部分小细胞肺癌； 2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者； 3、胸腔局部化疗 4、胸腔内注入生物免疫调节剂 5、封锁胸膜腔
35 胶体渗透压﹢ 34
29
胶体渗透压﹢5
35-29=6
静水压﹢24 29
胶体渗透压﹢ 34 29
29-29=0
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)
病因和发病机制 (pathogenesis: What causes Pleurisy?)
• 胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液 • 胸膜毛细血管通透性增加 ------渗出液 • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液 • 壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液 • 损伤 ------血胸、脓胸、乳糜胸
谢谢
胸腔积液(第六版)
1
胸膜腔示意图1 胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙
胸膜腔示意图2
胸水循环的旧机制
壁层胸膜 （肋间动脉）
胸Hale Waihona Puke 腔脏层胸膜 （肺动脉）5
静水压30
腔内负压
11
8
胶体渗透压34
胶体渗透压
34
结果
液体渗入胸膜腔
液体经脏层膜回吸收
5+8+30-34=9
结核性与恶性胸腔积液的鉴别
治 疗 treatment
一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用
注意事项
1 首次排液量不超过700ml。
2 以后每次抽液量不超过1000ml
3 大量胸腔积液每周抽液2~3次
4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 苍白、脉细）。
心悸、面色
全身结核中毒症状严重、大量胸水时
恶性胸腔积液症状特点 (malignant pleural effusion)
多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状
二、体征(sign)
胸腔积液的体征 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：
原发疾病的体征
实验室检查 laboratory examine
外观appearance
一、外观(appearance) 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重
<1.016~1.018。 2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。
34-(5+8+11)=10
胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）
人胸膜腔结构模拟图
单向瓣
壁层胸膜 （体循环）
胸膜腔 脏层胸膜 （体循环 肺循环）
SC
壁 层 淋 巴 管
SC
肺泡 PC
淋巴管微孔
肺泡
肺间质淋巴管
SC
肺泡
微绒毛
胸水循环的新机制
壁层胸膜
胸膜腔
脏层胸膜
静水压﹢30
胸腔内负压﹣5
类脂 lipoid
六、类脂 (lipoid) 1、乳糜(chyle)胸：
胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ 染呈红色； 甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂; 2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色
含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）
细胞 cell
二、细胞 cell 1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数<100x106/L,
以淋巴细胞及间皮细胞为主。 3、渗出液：WBC>500x106/L。
S增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。 5、血性胸水(haemothorax)：
1、结核性胸水：胸水中TC↑，可高达90%；胸水IFN ＞200pg/mL; 2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免疫复合物的含量↑。
肿瘤标志物
十、肿瘤标志物
癌胚抗原（ CEA ）：恶性胸水中较血清中出现的更早更显著， 恶性胸水:胸水CEA >20µg/L,胸水/血清CEA >1
胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物 • 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率
发病年龄
年龄较轻
胸水外观
多为草黄色
胸水增长速度
慢
癌细胞
阴性
LDH PH ADA CEA 染色体 胸膜活检
200~400U/L ＜7.3 ＞45 U/L 阴性 整倍体
结核肉芽肿
结核性胸腔积液 恶性胸腔积液
年龄较大 多为血性
快 阳性 ＞500U/L ＞ 7.4 ＜45 U/L 阳性 非整倍体 肿瘤组织
渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因
一、确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超
注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位
二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液(leakage)
鉴别要点 漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
炎症、肿瘤等
外 观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性
细胞 cell
6、恶性胸水(malignant pleural effusion)： • 可以查到肿瘤细胞 • 多次检查可以提高检出率 注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。
PH
三、PH • 正常约7.6 • 结核性<7.3; • 脓胸及食管破裂<7.0; • 对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖
胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液.
葡萄糖 glucose
七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L
酶 enzyme
八、酶 (enzyme) LDH(lactic dehydrogenase)： 活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显
临床表现
一、症状 (symptom) 呼吸困难（dyspnea）
胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：积液量不同, 临床表现不同
病因不同，其症状有所差别
结核性胸膜炎症状特点 （tuberculopleurisy）
多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重
病原体pathogeny
四、病原体 (pathogeny) 1、结核性胸水培养，阳性率仅20%； 2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。
蛋白质protein
五、蛋白质(protein) 渗出液(extravasate，leakage)： 胸水/血清>0.5, 蛋白质含量 >30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液(transudation)： 蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;
浆液性不自凝 多混浊能自凝
比重
＜1.018
＞1.018
Rivalta试验 阴 性
阳性
蛋白定量
＜30g/L
＞30g/L
细细胞
＜100×106 /L
＞200×106/L
葡
符合以下任何一条：
1.胸腔积液/血清 蛋白比例＞0.5 2.胸腔积液/血清 LDH比例＞0.6 3.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限
影
像
诊
右侧肺野一致性密度增高影
断 上缘呈外高内低的弧形影
X 线
肋膈角变钝
大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧
影
像
诊
断
B超示胸腔积液
定位、定量、引导穿刺
四、胸膜活检(pleura biopsy) 五、胸腔镜或开胸活检 六、支气管镜（咯血或气道阻塞）
三步骤：
诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液
渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L 腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时>100U/L(一般<45U/L)。
immunology examination
九、免疫学检查 (immunology examination)