辽阳石化“2001.11.05”物体打击事故
辽阳石化公司“01”闪爆事故
2010年11月28日11时25分，某建筑安装工程有限公司在辽阳石化公司炼油厂加氢三车间新建污水提升池进行P02A事故提升泵单机试运过程中，发生一起闪爆事故。
事故造成5人死亡、1人轻伤。
一、事故单位简介辽阳石化公司炼油厂加氢三车间主要负责新建100万t/a加氢裂化、200万t/a柴油加氢精制、3万t/a脱硫及硫磺回收三套装置的开车组织和运行管理。
2010年9月建成中交，11月12日装置具备了开车条件。
事发期间，车间正在组织三套新装置进行生产试车的各项工作。
污水提升泵站（含油污水池）是新建三套炼油加工装置的配套环保工程。
污水池主要负责接收新建三套炼油加工装置的含油污水，并通过污水泵提升到动力厂440污水处理装置和450事故池进行环保处理。
污水池采用整体浇注方式，总容积为1008.5m3、净深6.4m、池顶板设置一个Φ300的罩型通气管。
污水池共有4台输转水泵（P01A/B、P02A/B），在正常工况下，由P01A/B泵通过DN80的管线将污水送往440污水处理装置，泵的流量为30m3/h；在紧急情况下，由P02A/B泵通过DN408管线将污水送往450事故池，泵的流量为630m3/h；该污水池设有液位指示报警、联锁。
2010年6月8日污水提升泵站工程开工建设。
2010年9月10日，作为配套系统的污水提升泵站工程，因池内表面防腐和污水泵安装工程进度滞后，没有随200万t/a加氢精制项目中交。
2010年11月12日，工程余项施工结束后，开始对污水提升泵站进行调试工作；11月13日，P01A/B工艺流程贯通，P02A/B泵因用水量过大没有进行单机试用；11月15日，200万t/a加氢精制装置投入石脑油进行冷油循环，进而产生出含油污水，P01A/B正常投入运行，并按正常生产流程将含油污水送至440污水处理装置进行处理。
二、事故经过依照施工进度安排，2010年11月27日计划对安装的P02A泵进行单机试运。
辽阳石化“”烧伤事故案例分析
一、事故经过2004年8月31日8时，辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。
2004年9月6日辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环(此时该装置未投料),装置运行平稳无异常。
2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的炼油厂加氢裂化装置工程师周文昌接到装置生产助理王成业报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。
19时左右，当二人检查至高压分离器的玻璃板液位计时，从高压分离器的玻璃板液位计二段（该液位计共三段，由日本科林公司制造）右侧高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火。
张明全身被烧，张明转身跑下装置。
现场人员立即报警并按照应急预案进行紧急处理。
与此同时，总经理沈殿成及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到辽化医院进行抢救。
泄漏点的泄漏物含有高浓度硫化氢，按照应急预案要求，必须进行燃烧、泄压，达到安全浓度后方可灭火。
19时40分，辽化消防支队将火扑灭。
在此期间火势一直处于受控状态。
张明经辽化医院诊断烧伤面积为84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症，抢救无效，于2004年9月23日11时40分死亡。
事故直接经济损失19.65万元。
二、事故原因分析1、辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置高压分离器的玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、15.8兆帕）泄漏并与空气摩擦产生静电而着火。
这是该事故发生的直接原因。
2、辽阳市科林仪表有限公司对发生事故的高压分离器玻璃板液位计进行了检修并出具了合格证。
事故发生后经调查组认定，该公司将玻璃板液位计的垫片更换为国产件，给高压分离器玻璃板液位计的安全运行留下了事故隐患，在该装置催化剂进行初始硫化和氢气循环时，国产的垫片呲裂,氢气泄漏,这是该事故发生的主要原因。
辽阳石化223事故分析PPT
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同时，甲方对设计管理不到位，教训 也是十分深刻的。聚乙烯新线原设计 的干燥系统是氮气干燥，并在此基础 上进行了安全评价。可是在干燥系统 改为空气干燥后，并没有进行安全评 价，也不符合现行国家行业职业安全 卫生规范，这说明我们负责技术改造 人员和设计单位，凭所谓的经验，凭 主观臆断，缺乏科学的态度，没有认 真执行“三同时”的规定。
阀的起跳压力定为0.3 MPa，安全阀在此
时起跳的话，视镜很可能不会破碎，这场
灾难也就可以避免。
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在设计上还犯了一个错误，
就是违反原化学工业部
《压力容器视镜》设计要
求，该标准规定：视镜最 悬浮液接收罐的的安全阀
大直径为150mm，最大公
称压力为0.8 MPa。而设
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第四，工程设计和设计管理方面不规范。
新线工艺是按老线工艺照搬过来的， 而设计单位中国成达化学工程公司不求甚
解，马马虎虎。比如说，老线悬浮液接收
罐的安全阀开启压力为0.3 MPa，而新线
的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在
0.5 MPa时破裂的。试想，如果新线安全
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另外，调查发现发到辽化的视镜没有产 品合格证，而只有一个检验单。所以说， 是物资采购人员、验货人员严重失职， 使不合格的视镜安在了装置上，埋下了 事故隐患。
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第二，工程施工管理混乱。 一是总承包方管理不到位。安装打压试
辽阳石化分公司聚乙烯装置爆炸事故分析
按照会议的安排，辽阳石化要对2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故案例，进行一次再剖析，再认识，以此来警醒大家，共同汲取以往事故的教训，举一反三，警钟长鸣，强化安全意识，进一步做好安全生产工作。
“2.23”事故，对辽阳石化来讲，是一次刻骨铭心、十分惨痛的教训，尽管事过四年之久，但是这次事故的教训是极其深刻的，需要我们经常反思，引以为戒。
辽化人一提起“2.23”，至今记忆犹新。
我到辽化工作近半年了，每次参加“2.23”反思日活动，大家都经常回忆起那令人惨不忍睹的场景。
事故的经过：2002年2月23日,农历正月十二，从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。
7时20分，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。
操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。
结果造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。
整个“2.23”事故调查前后历经半年的时间，而事故善后工作一直持续到2006年。
2005年12月，我刚到辽化工作一个月，就组织人员对“2.23”事故中的重伤人员的赔偿问题进行了专题研究，今年才处理完。
虽然我没有亲身经历“2.23”事故，但今天在这里，给各位领导讲述“2.23”事故时，我的心情仍然非常沉重，思绪万千。
想到八位死去的受害者，十九位轻重伤人员及其他们家属，承受巨大的失去亲人的悲痛、饱受病魔的折磨、心灵的创伤，妻子没有了丈夫，孩子没有了父亲，父母没有了儿子……事故原因：经过深入的事故调查取证分析，认定这起事故的直接罪魁祸首是一块不合格的玻璃视镜。
由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物达到爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。
辽阳石化公司“2010.6.29”闪爆事故
辽阳石化公司“2010.6.29”闪爆事故2010年6月29日16时40分，辽阳石化公司炼油厂原油输转车间，在清罐过程中发生一起闪爆事故。
事故造成承包商5人死亡、5人受伤。
一、事故单位简介辽阳石化公司炼油厂原油输转车间处于辽阳市辽阳县刘二堡镇。
从“八三”管线接收俄罗斯原油，并通过两条27km长输管线向炼油厂内输转。
车间原油储罐6座，总罐容17万m3。
发生事故的C1-7罐（浮顶罐）于1995年建成使用，容积30000m3，直径46m，罐高19.35m。
二、事故经过辽阳石化公司炼油厂原油输转车间按照计划安排，对6座原油罐进行刷罐作业，以便完成原油罐开孔及与管线相接。
经公司批准，并履行相关程序后，某化工厂承担刷罐作业任务。
C1-4罐（20000m3）6月18日完成了清理，21日开孔结束，23日正常收油使用。
C1-7罐6月25日9时进行倒油、蒸罐工艺处理，28日14时结束。
29日9时，分析确认合格后（分析数据：O2 含量20%、H2S含量0%、可燃气0.18%），车间开具进入有限空间作业票。
10时，某化工厂施工人员作业开始，人员无异常反应。
16时40分，罐内发生闪爆（当时罐内有10人作业），当场有3人死亡，2人因抢救无效分别于7月3日22时和7月4日1时死亡，另外5人被烧伤。
三、事故原因1.直接原因C1-7原油罐底部沉积物，在作业中挥发出烃类可燃物，局部形成爆炸性混合物，遇到作业中产生的电火花或金属撞击等火源，引起油气闪爆，导致人员伤亡。
2.间接原因（1）C1-7原油罐底部沉积物含有少量烃类可燃物，虽然在6月29日9时分析合格，但是夹带在沉积物中的少量烃类可燃物在随后的作业中又挥发出来，在原油罐底部积聚，未能及时排出原油罐。
（2）承包商违章使用了非防爆灯具和铁制清理工具，极易在作业中产生火花。
3.管理原因（1）甲方对作业风险认识不足。
对作业中罐底部沉积物含有少量烃类可燃物，在作业中挥发出来局部形成爆炸性混合物的危险，没有引起高度重视，工艺向作业交接界面存在重大风险。
辽阳石化223事故分析
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第三，工艺、生产管理不严肃。 第三，工艺、生产管理不严肃。 调查发现，新线的操作规程也与实际工 艺不符，操作规程上规定干燥系统采用 氮气法，而实际上 采用的是空气法， 增加了氧含量，为 事故埋下了祸根。 由此可见在生产管 理、工艺管理上是极不严肃的。
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第四，工程设计和设计管理方面不规范。 第四，工程设计和设计管理方面不规范。 新线工艺是按老线工艺照搬过来的， 而设计单位中国成达化学工程公司不求甚 解，马马虎虎。比如说，老线悬浮液接收 罐的安全阀开启压力为0.3 MPa 0.3 MPa，而新线 的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在 0.5 MPa时破裂的。试想，如果新线安全 阀的起跳压力定为0.3 MPa，安全阀在此 时起跳的话，视镜很可能不会破碎，这场 灾难也就可以避免。
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这次事故同时也暴露了我们在其他管理上存 在着差距。聚乙烯新线在开车前做了风险评 价，但对视镜的破碎、沸腾床引风机的入口 吸入可燃气体等危险因素没有识别出来。这 说明在风险分析上只是凭经验，对风险因素 识别还不细致、不到位，存在漏项。
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那么，从以上五个方面的分析中，我 们也深深地感到，这起事故，反映了 我们从分厂到公司各管理层，各级领 导干部，特别是主要领导同志，没有 真正树立“以人为本”，“安全第一” 的思想，对安全生产重视程度不够， 工作不细，管理不严，安全生产的弦 绷得不紧。
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对安全工作，强调得多，落实得不足，执 行力不强，没有把安全工作真正落到实处。 对干部教育也不到位， 从严要求力度不够。 存在重生产、抓产量、 抓效益、抓扭亏解困， 但忽视了各项管理和安全工作，特别是在 标本兼治上力度不够。
国内外典型石油石化事故通报(20100812)
国内外典型石油石化事故情况（一）中石油辽阳石化“6.29”原油罐清罐作业过程中闪爆事故，5死5伤。
中石油辽阳石化炼油厂原油输转车间负责接收，并向厂内输转俄罗斯原油。
车间有2条27Km长输管线及6座原油罐，总罐容17万m。
发生事故储罐为C1-7罐，1995年建成投用，为3万m的外浮顶罐。
6月23日，公司将清罐任务承包给辽阳天缘服务中心。
随后，天缘服务中心私下将清罐作业委托给辽阳市电线化工厂。
6月29日7时采样分析合格后，车间开出作业票。
在开作业票过程中，车间副主任罗某代替工艺工程师、监护人和安全监督等3人签字。
10时，电线化工厂有关人员开始进罐作业，上午作业无异常。
下午13时20分，作业人员发现阀门内漏，有原油进到罐内。
罗某等人到现场处理，14时处理结束后离开。
9名作业人员继续作业。
16时左右，罐内个别照明灯具时亮时不亮，监护人姜某随即进罐检查。
16时40分左右罐内发生闪爆。
当时有8人（其中3人经抢救无效死亡）自行从人孔处逃出。
6月30日5时10分进罐搜出2名遇难者。
事故直接原因是罐内含有烃类可燃物，且局部达到爆炸极限，施工单位在维修临时照明设施时产生电火花，引起油气闪爆。
33事故直接原因：一是原油罐底部沉积物含有烃类可燃物。
虽然上午分析合格，但夹带在沉积物中的烃类在作业中又挥发出来。
加之进料阀渗漏，渗入的原油同样挥发可燃物，烃类可燃物在罐内积聚，未能及时排出。
二是清罐作业中使用了非防爆临时照明。
在作业过程中出现故障，进而产生点火源。
同时施工单位还使用了铁锹等非防爆工具。
车间安全监督不到位，对施工人员使用非防爆照明、工具等没有制止。
作业票存在代签现象，安全生产责任制不落实。
三是天缘服务中心私自委托电线化工厂清罐作业。
委托过程中忽视了具体安全管理。
四是作业人员安全意识淡薄。
现场作业的10人中有8人为临时雇用人员，且没有进行安全教育。
（二）台塑石化烯烃一厂“7.7”火灾事故7月7日上午11时50分，台塑石化六轻园区烯烃一厂乙烯裂解装臵发生爆炸火灾，厂区内10余辆消防车投入灭火，但火势猛烈难以控制，麦寮、台西、北港地区消防队的十余辆消防车，赶往现场支援。
辽阳石化公司“2009.5.12”触电事故
Use ideals to achieve life, don't waste the years.勤学乐施天天向上（页眉可删）辽阳石化公司“2009.5.12”触电事故2009年5月12日14时36分，某公司在辽阳石化公司芳烃厂电气车间芳烃总变施工作业过程中发生一起触电事故。
事故造成1人死亡。
一、事故装置简介辽阳石化公司芳烃厂电气车间芳烃总变63kV甲、乙进线，分别引自热电厂西母II段、东母II段。
带有4MVA变压器2台1#、2#主变，3.15MVA变压器3台4#、5#、6#主变，2MVA变压器1台3#主变。
1#、2#、5#、6#主变配出6.3kV。
3#、4#主变配出10.5kV。
芳烃总变主要向芳烃厂各生产装置所属的二级变电所供电（8个变电所），同时还带有配出10.5kV、15000kW，10.5kV、20000kW电动机各一台，配出6.3kV、3400kW电动机2台，配出6.3kV、3200kW电动机3台等。
二、事故经过2009年5月11日，芳烃厂电气车间根据春检计划安排芳烃总变于5月11日至13日对63kV I段母线、芳烃甲线、1#、3#、5#主变清扫检查，公司机动设备处将该项工作安排具有电气检修资质的仪表厂进行作业。
5月11日，仪表厂的有关人员经过安全教育、风险交底并履行签字手续后，9时40分仪表厂工作负责人（监护人）洪某开出了《第一种工作票》（作业许可至当日17时）及检修作业票，工作内容为63kV I段母线、刀闸、绝缘子、互感器、开关、套管清扫检查。
经双方现场确认安全措施、检修设备位号及工作范围后开始工作。
由于该项工作在5月11日没有按施工计划完成，仪表厂检修人员办理了工作票延期手续（延期至5月12日17时）。
为确保完成工作计划，仪表厂通知与其有工程服务合同的某公司安排施工力量承担部分清扫检查工作。
5月12日上午，仪表厂原作业人员继续从事该项作业，某公司安排的6名工人由芳烃厂电气车间进行安全教育，并进行了考试。
辽阳石化公司“2006.7.7”闪爆事故
There are no difficulties in life that cannot be overcome, and there are no people who cannot live without.模板参考（页眉可删）辽阳石化公司“2006.7.7”闪爆事故2006年7月7日，辽阳石化公司烯烃厂聚乙烯车间11301A/B 聚合釜发生闪爆事故。
事故造成3人死亡、5人受伤。
一、事故经过2006年6月26日，辽阳石化公司烯烃厂机动科根据生产计划安排，向机动设备处申请清理聚乙烯车间11301A/B聚合釜内壁挂垢（11301A/B聚合釜在运行中釜内壁挂垢，一般每3个月清理一次，开车20多年一直如此。
11301A/B聚合釜高8770mm，外径3778mm，壁厚29mm。
聚合釜材质外层为碳钢，内衬国外材质牌号为1.4571的钢板，相当于不锈钢）。
机动设备处将此工程包给某建筑工程公司，同时要求建筑工程公司安排有关人员与烯烃厂进行现场实物对接，做好施工前的准备工作。
6月29日，建筑工程公司的有关人员与烯烃厂进行现场实物对接后，烯烃厂机动科开出工程服务合同审批单，交给建筑工程公司六工区施工队长孙某办理工程手续。
孙某感到此工程用人多且风险较大，就将此工程私自转包给本公司二工区，开始着手办理安全合同等相关作业手续。
7月3日，烯烃厂向建筑工程公司提供了《11301A/B聚合釜清理工艺风险评价报告》。
建筑工程公司根据此报告做出了《11301A/B聚合釜清理施工风险评价报告书》，并交于烯烃厂。
7月6日，建筑工程公司二工区清理11301A/B聚合釜现场监护人罗某带领17名作业人员（均为临时工，含罗某本人）到烯烃厂聚乙烯车间接受作业安全教育，并进行了考试（18名现场人员均考试合格）。
7月6日16时，装置开始组织工艺处理，工艺处理完成后将反应釜与外部全部隔离，釜内气体采样合格后，釜内开始搭设作业平台。
7月7日8时30分，建筑工程公司罗某带领17名作业人员开始清理11301A聚合釜，作业人员分成两个小组，每组8名作业人员，1.5小时换班。
辽阳石化炼油厂加氢裂化装置高压氢气烧伤致死事故1694
辽阳石化炼油厂加氢裂化装置高压氢气烧伤致死事故2004年9月6日，辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，在更换催化剂时，一人被高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火烧伤，抢救无效死亡，事故直接经济损失19.65万元。
一、事故经过2004年8月31日8时，辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。
2004年9月6日辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环（此时该装置未投料）,装置运行平稳无异常。
2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的炼油厂加氢裂化装置工程师周文昌接到装置生产助理王成业报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。
19时左右，当二人检查至高压分离器的玻璃板液位计时，从高压分离器的玻璃板液位计二段（该液位计共三段，由日本科林公司制造）右侧高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火。
张明全身被烧，张明转身跑下装置。
现场人员立即报警并按照应急预案进行紧急处理。
与此同时，总经理沈殿成及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到辽化医院进行抢救。
泄漏点的泄漏物含有高浓度硫化氢，按照应急预案要求，必须进行燃烧、泄压，达到安全浓度后方可灭火。
19时40分，辽化消防支队将火扑灭。
在此期间火势一直处于受控状态。
张明经辽化医院诊断烧伤面积为84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症，抢救无效，于2004年9月23日11时40分死亡。
事故直接经济损失19.65万元。
二、事故原因1. 辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置高压分离器的玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中间部分）呲开，造成了物料（高压氢气15.8兆帕）泄漏并与空气摩擦产生静电而着火。
这是该事故发生的直接原因。
2. 辽阳市科林仪表有限公司对发生事故的高压分离器玻璃板液位计进行了检修并出具了合格证。
中石化七十七件事故汇总
一、关于吉化集团吉林市北方联合化工厂“7.24”重大事故的通报2000年7月24日11：05，吉化集团吉林市北方联合化工厂（以下简称联合化工厂）无水乙醇车间发生一起重大事故，死亡2人，重伤1人，经济损失2000元。
联合化工厂无水乙醇车间于7月23日19：40停车检修。
7月24日8：00在乙醇车间调度会上，车间主任李东基、副主任于洪研究决定，在新系统成品进料管线上增加一条返料管线。
施工前，于洪组织车间技术员张淑娟、化工工长孙玉凤、化工班长陈宏颖等人制定了清洗方案，办理了动火证。
8：30，孙玉凤带领工人按清洗置换方案对管线进行了清洗置换，并加堵了盲板。
10：10，经分析工杨彩霞用测爆仪分析合格。
于洪、车间安全员牟晓清在现场监护，机械工梁国辉开始动火作业，先切割完底部的放料管，在切割进料管时，于洪和梁国辉为了对接管线方便，将断开的阀门与管线又重新接到成品槽上，没有加堵盲板就开始切割，导致成品槽内残存乙醇蒸气和空气的混合气体遇明火发生爆炸，成品槽顶盖飞至房顶后弹回到地面。
于洪当场死亡，梁国辉送医院抢救于7月28日16：00死亡，牟晓清左小腿骨折受重伤。
经调查分析，这是一起严重违章指挥、违章作业引起的重大事故，其主要原因是严重违反了《工业动火安全管理办法》第十一条、第十二条等有关规定。
在没有加堵盲板的情况下，车间领导违章指挥，操作工违章动火作业，车间安全管理人员对违章指挥、违章作业制止不力，导致了事故的发生。
这起事故，给企业财产和职工生命造成重大损失，特别是发生在全国安全生产大检查期间，产生了不良的影响，暴露出这个企业领导存在抓安全生产不力，安全管理上存在严重的漏洞和薄弱环节，规章制度执行不严，违章指挥、违章操作，安全监督不到位；职工安全生产教育缺乏相对性，自我保护意识差等问题。
各企业要从这起事故中吸取教训，引以为戒，举一反三，坚决树立安全第一的思想，加大安全监督力度，加强安全管理，防止重、特大事故，特别是重复性事故的发生，特提出以下要求：（一）要继续深入贯彻落实江总书记等党中央、国务院领导关于安全生产的一系列重要指示和国务院安全生产电视电话会议、国务院办公厅《关于切实加强安全生产工作有关问题的紧急通知》精神，尤其是各级领导干部要进一步增强抓好安全生产的意识，切实负起责任，按照“三个代表”重要思想的要求，从讲政治、保稳定、保发展的大局出发，真正把安全工作摆在第一的位置上，继续组织好安全生产自查自改活动，从组织上、制度上、管理上查找存在的薄弱环节和不适应的方面，采取有效措施，坚决遏制重、特大事故。
2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）
2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）第一篇：2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016（本站推荐）2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例汇编2017年12月前言中国石油辽阳石化公司（以下简称“辽阳石化”）一直以来都非常重视对事故事件的管理，特别是中国石油炼化企业的典型事故，值得汲取事故教训，防患于未然。
为使广大基层员工能对这些典型事故有广泛深入的了解，从中汲取教训，警钟长鸣，避免同类事故重复发生，本书编写组从2000-2016年中国石油炼化企业发生的事故中筛选出96起典型事故案例进行了汇编，作为基层员工的培训教材。
本书在编写过程中，以尊重事故报告为原则，尽量使用正式的事故报告，着重描述事故经过、原因分析、防范措施等要素，并配以事故现场的照片，隐去了当事人的真实姓名，删去了对事故责任者追究的部分。
本书的编制与印发将为辽阳石化专业技术人员提供学习素材，也希望能为中国石油炼化企业基层班组教育提供实用、有效的培训素材。
忠心希望大家能够仔细地阅读和学习书中的每一个事故案例，将自身置于事故的背景中思考一下：当您身处于事故当事者的情况下，您会怎么做，会不会犯同样的错误。
忠心希望您可以从每一起事故中汲取教训，纠正自身的一些不安全行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉遵守公司的规章制度，并且主动关注、关心身边同事的安全。
这是我们编写本书的目的。
本书在编写过程中得到了辽阳石化安全环保处、环保监督中心、烯烃厂等单位的大力支持，在此表示衷心感谢！由于时间关系，有些事故案例未被收录其中，有些案例的内容也经过编写组重新处理难免有误，还请广大读者批评指正。
2017年12月编者目录2000年事故案例 (1)“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故...............................................................2 “9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故...............................................................7 “12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故.. (8)“12.22”无防护作业氰化物中毒事故...........................................................................10 2001年事故案例.. (11)“8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故...................................................................................12 “8.28”检修氨调节阀中毒事故.....................................................................................13 “9.5”检修氨调节阀中毒事故.......................................................................................16 “9.26”吊装口坠落事故. (19)“10.12”劣质阀门法兰断裂事故...................................................................................21 “11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故.............................................................................23 2002年事故案例.. (25)“2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故.................................................................26 “5.24”带电操作触电事故.............................................................................................30 “6.12”违章操作触电事故 (32)“8.27”违规排放硫化氢中毒事故.................................................................................34 “9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故...............................................................38 “10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故.........................................................................39 “10.26”清理原油储罐火灾事故...................................................................................42 “11.27”违章处理放空阀氰化物中毒事故...................................................................44 2003年事故案例.. (47)“2.7”叉车车辆伤害事故...............................................................................................48 “4.18”翻越天桥栏杆高处坠落事故.. (49)-I-“4.20”刹车失灵油罐车脱轨颠覆.................................................................................50 “5.7”私用油、电火灾事故...........................................................................................52 “9.11”加热炉闪爆事故.................................................................................................53 “9.12”减压炉爆炸事故. (55)“10.3”锅炉制粉系统爆炸事故.....................................................................................57 “12.29”处理缠丝机械伤害事故...................................................................................59 2004年事故案例.. (60)“7.8”管线破裂油品泄漏着火事故...............................................................................61 “8.1”拆卸冷却器残留油气爆燃着火事故...................................................................63 “9.6”垫片呲裂氢气泄漏着火事故...............................................................................65 “10.27”罐顶违章动火爆炸事故.. (67)“12.30”气化炉超温爆炸事故.......................................................................................69 2005年事故案例.. (71)“2.16”气化炉超温爆炸事故.........................................................................................72 “3.3”喷溅卸油污油罐爆燃事故.. (74)“3.7”不停机处理包装线机械伤害事故.......................................................................76 “6.24”违章清洗烷基铝换热器爆炸事故.....................................................................77 “9.15”违章进罐窒息事故 (78)“11.13”违章操作装置爆炸事故...................................................................................79 2006年事故案例.. (81)“1.16”误入皮带内机械伤害事故.................................................................................82 “5.9”不停机处理落地料机械伤害事故.......................................................................84 “5.29”违章操作火灾事故.............................................................................................88 “6.28”检修质量缺陷火灾事故. (91)“7.7”清釜作业闪爆事故...............................................................................................93 “8.14”系统超压爆炸着火事故. (97)-II-“12.11”凝结水罐爆炸事故...........................................................................................99 2007年事故案例 (101)“2.6”再沸器憋压泄漏火灾事故.................................................................................102 “6.12”压缩机闪爆事故...............................................................................................105 “9.7”高压水冲洗设备物体打击事故.........................................................................108 “12.28”打包机机械伤害事故.....................................................................................110 2008年事故案例 (112)“1.7”空冷器检修着火事故.........................................................................................113 “1.19”采暖泵站CO中毒事故. (116)“9.12”设计缺陷闪爆事故。
中石油辽阳石化突发闪爆 致1死1伤
中石油辽阳石化突发闪爆致1死1伤2018年7月14日15:22，中国石油天然气第七建设有限公司（以下简称中油七建）突发闪爆，事故致1死1伤。
中油七建辽阳石化分公司尼龙厂醇酮车间“83装置停产检修”动火作业过程中，叔丁醇储罐R211（罐容积25.15m3、内存有2.96吨叔丁醇）突然发生闪爆，导致叔丁醇泄漏并引发火灾。
本次事故造成1名承包商人员死亡、1名承包商人员背部烧伤。
相关部门接到信息后迅速反应针对事故提出要求，狠抓安全：一是各企业接到这起事故简要通报后，立即逐级传到基层站队、车间、班组和岗位，结合这起事故暴露出的问题，举一反三查找生产操作、施工现场问题隐患，采取切实措施，杜绝类似事故发生。
二是各企业要严格按照集团公司危险化学品安全综合治理方案要求升级管控罐区动火，进一步加强油品罐区动火管理，严格落实现场交底、现场签批、现场确认规定，高风险作业现场监护人员要加强关键动火环节的监护检查，基层单位要加强现场巡回安全监督，确保各施工环节受控。
三是各企业要加强施工作业统筹管理，健全完善高风险作业项目清单，针对不同风险等级的施工作业采取旁站或者巡回以及划片区等监督方式，要引进第三方监督强化现场管理，各级干部和管理人员要加强对现场的监督检查和考核，压实责任，确保工作到位。
事故发生后，技术人员初步原因分析：承包商作业人员未按安全技术交底留下记号的位置进行切割，割错与储罐内部物料直接相连的管线，切割火花引爆叔丁醇储罐。
动火作业事故国内外屡见不鲜：国内事件2018年5月12日15时33分左右，中石化上海赛科石油化工有限责任公司（以下简称上海赛科公司）一苯罐进行检维修作业时发生闪爆事故，造成检维修作业承包商上海埃金科工程建设服务有限公司（以下简称上海埃金科公司）6名现场作业人员死亡。
2018年2月10日8点50分左右，上海硅品国际贸易有限公司租赁九江中伟科技化工有限公司（已停产五年）储罐区一废弃储罐，因检修违规动火作业发生一起闪爆事故，共造成2人死亡，其中1人淹溺死亡；1人高处坠落重伤，经送医院抢救无效死亡。
辽阳石化烧伤事故案例分析
辽阳石化烧伤事故案例分析文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]一、事故经过2004年8月31日8时，辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。
2004年9月6日辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环(此时该装置未投料),装置运行平稳无异常。
2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的炼油厂加氢裂化装置工程师周文昌接到装置生产助理王成业报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。
19时左右，当二人检查至高压分离器的玻璃板液位计时，从高压分离器的玻璃板液位计二段（该液位计共三段，由日本科林公司制造）右侧高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火。
张明全身被烧，张明转身跑下装置。
现场人员立即报警并按照应急预案进行紧急处理。
与此同时，总经理沈殿成及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到辽化医院进行抢救。
泄漏点的泄漏物含有高浓度硫化氢，按照应急预案要求，必须进行燃烧、泄压，达到安全浓度后方可灭火。
19时40分，辽化消防支队将火扑灭。
在此期间火势一直处于受控状态。
张明经辽化医院诊断烧伤面积为84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症，抢救无效，于2004年9月23日11时40分死亡。
事故直接经济损失19.65万元。
二、事故原因分析1、辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置高压分离器的玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、15.8兆帕）泄漏并与空气摩擦产生静电而着火。
这是该事故发生的直接原因。
2、辽阳市科林仪表有限公司对发生事故的高压分离器玻璃板液位计进行了检修并出具了合格证。
事故发生后经调查组认定，该公司将玻璃板液位计的垫片更换为国产件，给高压分离器玻璃板液位计的安全运行留下了事故隐患，在该装置催化剂进行初始硫化和氢气循环时，国产的垫片呲裂,氢气泄漏,这是该事故发生的主要原因。
2000年以来炼化企业亡人事故统计表(完整版)
13
2002年1月10日 大庆炼化公司
筑安装公司施工人员在开启再生器人孔时，因设备工 艺情况交接不清，高温催化剂突然涌出，造成1人烧
灼烫
1
伤窒息死亡。
烯烃厂聚乙烯装置B线悬浮液罐上的劣质视镜破裂，
14 2002年2月23日 辽阳石化公司 乙烯气体泄漏，被视镜上方的引风机吸入空气干燥器 爆炸
8
发生爆炸，造成8人死亡。
爆炸
3
。
化肥厂二合成装置合成塔开工加热炉点火过程中，因
27
2003年9月11日
乌鲁木齐石化公 司
阀门未关到位，发生炉膛闪爆，冲击力将炉子烟囱的 防雨帽震落，击中正在撤离现场的1名员工，造成其
爆炸
1
死亡。
28
2003年9月12日 锦州石化公司
二套常减压装置检修后开车，加热炉点火过程中，由 于燃料气阀门泄漏发生爆炸事故，造成3人死亡。
司
倒，造成1人死亡。
车辆伤害
1
中油二建在兰州石化大乙烯汽油加氢项目施工现场，
46 2006年4月9日 兰州石化公司 一名施工人员钻入堆放脚手架的门形架内休息，卡扣 物体打击
1
突然断裂，脚手架落下，该施工人员被砸死亡。
塑料厂成品车间20万吨高压包装线C线在处理码垛机
47 2006年5月9日 大庆石化公司 故障过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡 机械伤害
爆炸
3
故，造成3人死亡。
54
2007年1月17日
独山子石化公司
铁管处电务段作业人员在进行铁路灯桥更换故障灯作 业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
高处坠落
1
化工三车间一名操作工在对橡胶装置胶液罐进行氮气
案例汇编
目录一火灾事故 (1)1兰州石化“2002.10.26”电气火灾事故 (1)2抚顺石化“2004.7.8”管线破裂引发火灾事故 (2)3大庆石化“2005.3.03”火灾事故 (3)4江苏省某县化肥厂“1993.3.13”氢气泄漏火灾事故 (5)5山东省莱芜化肥厂“1991.8.24”管道爆裂引发火灾事故 (6)6某乙炔厂室外排渣渠着火事故 (7)7动火措施不完善气柜方箱着火 (7)8加油站卸油闪火未遂事故 (8)9油库吸烟引发火灾 (8)10哈尔滨气化厂空分主冷箱爆炸 (9)11云南省某炼油厂火灾事故 (10)12吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (11)二爆炸事故 (11)1山东省弘润石油化工助剂总厂“2000.7.2”油罐爆炸事故 (11)2连云港市某化工有限公司“2001.11.24”压力槽爆炸事故 (13)3江苏省盐城市某化肥厂“2001.2.27”管道破裂引发爆炸事故 (14)4独山子石化“2002.10.2”爆炸事故 (14)5乌鲁木齐石化“2003.9.11”炉膛闪爆事故 (16)6独山子石化“2003.10.3”煤粉闪爆事故 (17)7吉林石化“2004.12.30”气化炉超温爆炸事故 (19)8吉林石化“2005.11.13”爆炸事故 (20)9宁夏石化“2000.12.12”空分装置爆炸事故 (22)10江苏省镇江市某运输公司”2001.12.20”爆炸事故 (23)11河北省廊坊市某县煤气公司”2002.10.19”火灾爆炸事故 (24)12广西某物资总公司“2003.7.22”汽车槽车爆炸起火事故 (24)13云南建水县化工厂“1983.3.7”油库爆炸事故 (25)14南京市某石化公司炼油厂“1993.10.21”油罐爆炸事故 (26)15西安煤气公司“1998.3.5”煤气储罐爆炸事故 (27)16日本某厂充装间起火爆炸 (29)17擅自离岗锅炉缺水爆炸 (30)18牡丹江制油厂锅炉爆炸 (30)19司炉工操作方式不正确防爆门设计不合理导致锅炉炉膛爆炸 (30)20液化气泄漏发生恶性爆燃 (32)21违章进行焊接作业引起爆炸事故 (32)22人体静电放电引起爆炸 (33)23重庆天原“4•16”爆炸事故分析 (34)24化工色谱仪爆炸安全事故 (36)25化工凉水塔着火安全事故 (37)三中毒窒息事故 (38)1辽阳石化“2000.7.24”污水池内窒息事故 (38)2乌鲁木齐石化“2001.8.28”氨中毒事故 (39)3大庆石化“2002.11.27”氰化物中毒事故 (40)4吉林石化“2005.9.19”中毒窒息事故 (42)5江苏丹化集团化工助剂厂“1999.11．17”二氧化碳中毒死亡事故 (43)6昆明钢铁公司“1995.3.18”煤气中毒事故 (44)7某化工厂“1998.7.24”中毒死亡事故 (45)8安徽省合肥市江淮化肥厂“1976.4.16”中毒事故 (45)9邵武市第化肥厂“1989.6.15”一氧化碳中毒事故 (46)10江苏省睢宁县化肥厂“1989.6.22”煤气中毒事故 (47)11乌鲁木齐石化公司“2007.5.11”硫化氢中毒事故 (48)12常熟某集团公司“1998.10.1”硫化氢中毒重大死亡事故 (49)13某石化机修厂一氧化碳中毒窒息事故 (50)14宁夏某化工公司氮肥厂一氧化碳中毒事故 (51)15山东某石化公司C0中毒事故 (52)16山西原平化肥厂煤气中毒 (53)17浙江慈溪化肥厂氨气中毒 (54)18违反工作票制度致四人中毒 (54)19山西省某化工厂检修期间发生3人硫化氢中毒事故 (55)四泄漏事故 (56)1湖北某氮肥厂“2002.8.3”液氨泄漏事故 (56)2一起氨液灼伤眼睛的事故分析 (56)3湖北某化工厂氨泄漏事故 (57)五触电事故 (59)1检修设备未断电电弧灼伤险丧命 (59)2焊把触湿衣感电把命丧 (59)3不用安全电压行灯漏电伤人 (60)4业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条 (60)5违章操作引发触电安全事故 (62)六机械伤害 (62)1大庆炼化“2003.2.7”机动车辆伤害事故 (62)2四川省某磷矿化工厂“2001.1.28”机械伤害事故 (63)3山西省太原某焦化厂“2001.6.14”皮带运输机伤害事故 (64)4河南省某化肥厂“2000.11.28”机械伤害事故 (65)5违章蛮干脚踝被夹 (66)6制氧厂违规操作致重大责任事故 (66)7车床作业戴手套，大拇指被绞掉 (67)8炉门站卷扬机滚筒飞出事故 (68)七起重伤害 (68)1鄂西山区某化工公司“2001.3.6”起重伤害事故 (68)2确认不到位大腿被绞伤 (69)3一心二用电动葫芦断手指 (70)4山西运城某化机厂“3•18”死亡事故 (71)八物体打击 (72)1山东某化工厂装盲板过程中物体打击伤亡事故 (72)2钢板坠落伤害事故 (73)3盲目起吊掀翻横梁砸死人 (74)4一起强令作业造成的物体打击事故 (74)九灼烫伤事故 (75)1辽阳石化“2001.10.12”灼烫事故 (75)2大庆炼化“2004.8.01”烧伤事故 (76)3辽阳石化“2004.9.6”烧伤事故 (78)4清理上升管被烧伤事故 (79)5兰州石化“1992.1.21”浓硫酸意外滋出灼伤事故 (79)6河南省某化肥厂“2001.6.20”严重烫伤事故 (80)十高处坠落事故 (80)1兰州石化“2003.4.18”高处坠落事故 (80)2炼焦车间钢板坠落伤害事故 (82)3操作平台无栏杆高处坠落 (83)4赶活忽视安全坠落摔成重伤 (83)5人吊半空绳断坠落 (83)十一其它事故 (84)1吉林石化“2005.7.10”意外淹溺事件 (84)2违章操作事故 (85)3交接班不清造成的事故 (85)4湖北化工集团公司一化工厂崩塌事故 (85)一火灾事故1 兰州石化“2002.10.26”电气火灾事故一、事故经过兰州石化分公司402#原油储罐（直径46米，高19.3米，总容量为3万立方米）于1995年投入使用，一直未检修，在使用过程中发现中央雨排管破漏、蒸汽盘管泄漏，计划安排进行大修。
辽阳石化事故案例
中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故1、事故简介2010年6月29日16时20分左右，中石油辽阳石化分公司（以下简称辽阳石化）炼油厂原油输转站1个3万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发生可燃气体爆燃事故，致使罐内作业人员3人死亡，7人受伤，造成直接经济损失150万元。
2、事故原因（1）直接原因现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境，遇到非防爆照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底产生的火花，导致发生爆燃事故。
（2）间接原因①监护人员监管不力监护人员未及时制止清罐人员使用铁质工具及普通照明灯具进行作业。
②未进行罐内可燃气体浓度再检测据受伤人员介绍，作业人员进入罐内进行清罐作业直到事故发生前，未进行过罐内可燃气体浓度的检测。
③安全培训不足，作业人员违反安全操作规程清罐作业人员使用了铁质工具及普通照明灯具进行作业，作业人员从事油品作业，未能辨识出发生可燃性气体爆炸的危险。
3.事故损失情况爆燃事故造成3人死亡，7人受伤，罐体基本无损，直接经济损失150万元。
事故原因分析1、直接原因分析（1）在清罐过程中，由于渣油被作业工具翻动，夏季气温高，油气挥发快，加上采用自然通风，罐内通风不良。
另据受伤人员介绍，在清罐作业时罐的主阀门发生三次漏油事故，厂方分别进行了处理。
以上两点，造成了罐内积聚了大量的油气。
（2）现场发现了作业人员使用的铁锹等铁质清罐工具。
另外，清罐作业使用了12只照明灯具，其中10只为普通灯具。
据受伤人员介绍，在事故发生前几分钟，照明灯出现了不正常的闪灭现象，说明接线不良，有打火可能。
现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境，遇到普通照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底产生的火花，导致发生爆燃事故。
油气、空气、使用的普通灯具及铁质工具是发生 6.29清罐作业爆燃事故的直接原因。
2、间接原因分析（1）辽阳电线化工厂违规作业，安全管理不到位。
辽阳石化“2001.10.12”灼烫事故案例分析
In the world the most exhausting matter is that spending every day falsely.悉心整理助您一臂之力（页眉可删）辽阳石化“2001.10.12”灼烫事故案例分析一、事故经过2001年10月12日，辽阳石化分公司下属某厂1#炉N90（仪表控制系统）改造后，决定点1#炉，检验整个锅炉仪表控制系统是否存在问题。
此时，机炉运行方式是：运行锅炉为2#、3#、6#、7#锅炉；运行机组为1#、4#、6#、7#、8#汽机。
2001年10月12日14时40分，该厂锅炉车间运行班进行点1#炉的作业，然后进入烘炉、升压阶段（此阶段正常应持续5小时）。
当时1#炉的甲、乙侧主汽阀门，01号阀门，02号阀门，乙侧04号阀门处于关位，甲、乙侧03号阀门，甲侧04号阀门处于开位（这种运行方式属于正常运行方式）。
1#炉点火后，由于1#炉甲、乙两侧锅炉车间管理的6个阀门电动极限未定（因8月份停产检修准备调整时，配电盘改造停电未进行），因此，锅炉车间准备借此机会，调整1#炉甲、乙两侧01号阀门的电动极限。
锅炉车间运行班员工受班长的安排，通知有关人员调整阀门的电动极限。
10月12日16时许，锅炉车间运行班班长，电气车间2名电工，保运工程处1人一起进入汽机车间9米平台处，准备调整1#炉甲、乙两侧的01号阀门。
他们4人先调整了甲侧01号阀门后，到乙侧01号阀门进行调整作业。
16时40分，乙侧01号阀门关位的机械部分由保运工程处人员调整好。
1名电工去锅炉车间控制室送电，准备调整乙侧01号阀门的电动极限。
其他3人在乙侧01号阀附近等候。
当电工离开乙侧04号阀门（事故点）10多米远时，乙侧04号阀门（当时该阀门内介质为高压蒸汽，温度为540℃，压力为9.19兆帕，该状态属于正常状态）的阀体从靠压盖法兰处突然断裂，阀门调节支架连同电动装置垂直冲上距9米平台约7.5米高的楼板，撞击出直径约1米的孔洞后，落在04号阀门西南侧2.8米处。
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辽阳石化“2001.11.05”物体打击事故
一、事故经过
2001年11月5日，辽阳石化分公司某聚酯厂化工二部PTA装置精制乙班中班接班后，根据装置的安排，该班进行隔离G1—1221泵的作业。
班长签发了工作票，设备人员更换G1—1221泵。
21时32分，对该泵送电、打通工艺流程；同时控制室安排现场岗位人员启动G1—1221泵。
现场人员先点动一下G1—1221泵，试试该泵的正反转后停止。
21时42分，第二次启动该泵后，伴随着“轰”的响声，泵盖与泵体连接处突然崩开，3.15兆帕、242℃的高温水喷出。
班长等人立即从控制室赶到现场，看到1名现场操作人员脸上流血，从现场摇晃地走来。
班长等人将G1—1221泵的出、入口阀关闭后，现场蒸汽逐渐散去，发现另一名现场操作人员躺在地上，处于昏迷状态。
现场人员迅速将2人送到辽化医院。
经辽化医院诊断：1人颅骨多处骨折，1人右额部挫裂伤（缝合3针）。
虽经辽化医院的全力抢救，其中1人终因伤势过重，于11月7日22时20分许死亡。
二、事故原因
1．发生事故的G1—1221泵是由辽阳石油化纤公司检修分公司从10月8日到10月18日检修完的备用泵。
该泵的泵盖是由旅顺第二化纤机械厂按原进口件测绘制造的国产新泵盖。
由于在泵盖与泵体安装时，作业人员使用连接螺栓的规格错误，即泵盖螺孔（共16个）为7/16″英制螺纹，应采用7/16″英制螺栓，而安装时误用M10的公
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