整体护理考核病例模板

整体护理考核病历

（毕业实习生使用）

学校：安徽中医药大学

姓名：X X X

带教老师：X X X

实习地点：浙江省中医院

考核日期：2013 年11 月18 日

浙江中医药大学附属第一医院

浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历

一、一般资料

床号 19-50 姓名马正模性别男年龄 82 婚姻已婚民族汉族籍贯(出生地) 东阳

文化程度不详职业农民住址（工作单位）东阳市千

祥镇三联村西阳医疗费用支付形式省一卡通入院日期/

入院 2013—11—04/步行

二、医疗诊断、主诉

主诉：间断性肉眼血尿20余天。

诊断：1、膀胱肿瘤2、左肾囊肿

三、现病史

患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无

明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提

示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。患者考虑后转我院就诊，门诊复查

泌尿系B超，结果示：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿

管未见明显异常。患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便

量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。发病来神清，精神食欲可，大便正常。有

高血压病史21年，现服用硝苯地平缓释片20mg bid降压，血压控制情况不详。

否认食物药物过敏史。

四、既往史：

患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、

食物及其他过敏史，预防接种史随社会。

五、体格检查、

体温 36.8℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。神志

／清，精神可，回答切题，查体合作。浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。五官端正，唇无发绀。颈软，甲状腺不大。心肺无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，未及反跳痛，肠鸣音4次/分，无亢进无减退。四肢脊柱无畸形活动正常，双下肢无水肿，神经系统（—）。专科检查：双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管径路无压痛，耻骨上无隆起无压痛。外生殖器无明显异常。

六、辅助检查

2013—11—03

红细胞（镜检）1＋﹑红细胞 144.6

2013—11—04

门诊B超：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。

2013—11—07

隐血﹢﹣﹑蛋白质1﹢﹑白细胞 2﹢﹑红细胞（镜检）1＋

白细胞（镜检）1﹢

六、治疗经过：

患者2013—11—04日入院，11月8日予硬麻下行膀胱部切术，留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿，术后予丹臣预防感染治疗，予止血芳酸止血，654-2解痉及止痛补液等治疗。11月12日拔出导尿管，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今。

七、目前情况

目前患者导尿管已拔出，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今，精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。

浙江中医药大学附属第一医院护理计划单

病人出院计划单

科别泌尿外科床号9-30 姓名马正模住院号453387 病程小结：患者，马正模，男，82岁，与2013—11—04号入院，主诉间断性肉眼血尿20余天，住院检查诊断膀胱恶性肿瘤，与11—08日硬麻下行膀胱部切术，术后留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿管，11—12日拔出导尿管，剪短盆腔引流管，患者目前精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。出院指导：①适当锻炼，增强体质，避免风寒发热。②病人保持

丰富的膳食，多使用纤维素及维生素的食物，预防便秘，加强营养，同时避免刺激膀胱尿道，引起刺痛。③家属多安慰患者，加强沟通，提供情感支持，帮助患者树立信心。④若患者术后坚持膀胱灌注化疗药物，及时向患者讲述化疗的不良反应，避免患者心理恐慌，同时定期复查。

2013 年11 月17 日