整体护理考核病例模板
护理多站式考核病例模板
护理多站式考核病例模板
标题：急性冠脉综合症患者的护理
病例简介：
患者X，男性，65岁，因胸痛入院。
患者有高血压和高血脂症的
病史，无糖尿病。
患者在家中突然出现胸闷、胸痛、气促等症状，前
往急诊科就诊后，医生初步判断为急性冠脉综合症。
考核项目：
1.评估患者的疼痛程度和其他不适症状；
2.监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率和体温；
3.进行血液检查，包括心肌酶谱和心肌肌钙蛋白；
4.提供急性缺血的紧急处理措施，如给予氧气、予以镇痛药物等；
5.监控患者的心电图变化；
6.帮助患者进行拟施行的冠脉造影手术的准备工作；
7.提供心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧感；
8.教育患者和家属了解冠脉造影手术的相关知识。
评估标准：
1.评估准确，了解患者的疼痛程度和其他不适症状；
2.生命体征监测准确，记录完整；
3.血液检查及时完成，并按照医嘱报告结果；
4.应急护理措施得当，包括给氧、给予镇痛药等；
5.心电图监测准确，能够及时发现心电图异常；
6.冠脉造影手术准备工作做到位，包括了解患者的相关禁忌症、做好皮肤消毒等；
7.提供有效的心理支持，帮助患者缓解焦虑和恐惧感；
8.教育内容全面，包括介绍冠脉造影的目的、操作过程、可能的并发症等。
备注：
本病例模板仅为示例，实际使用时可以根据具体的临床情况进行调整。
考核项目和评估标准可以根据病情的复杂程度和护理人员的实
际能力进行相应的调整。
同时，为了保护患者的隐私，病例中的个人姓名和其他隐私信息需要进行修改。
整体护理病例
护理计划单病区：血液科床号：+52 住院号：姓名：性别：女年龄：14岁籍贯：杭州民族：汉族职业：学生婚否：未婚文化程度：初中现住址：入院日期：2006.10.23 记录日期：2006.10.23 医疗诊断：急性髓细胞白血病M4a主诉：全身皮疹2月余，反复发热1周现病史：患者于2月余前，于北戴河旅游后出现全身皮疹，为红色斑丘疹，伴有瘙痒明显，无畏寒发热，无头晕胸闷，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐等其它不适，于当地医院就诊，考虑过敏，予以对症处理（具体不详）后，全身皮疹好转，并有几个皮疹破溃。
1周前患者出现发热，体温最高达40℃，每于晚间发热，自服百服宁后至次日早上热退，晚间复又发热，伴有头晕胸闷，夜间明显，偶有夜间需坐起呼吸，不能平卧，昨起有少量呛咳，无畏寒发热，无咳痰咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，于当地医院就诊，查血常规示“WBC 9.0×10E9/L, Hb 75g/L, PBC 24×10E9/L”。
为求进一步诊治，今来我院，门诊查骨髓常规，初步报告为“急性髓细胞白血病”，今转入病房进一步治疗。
病来，患者神清，精神软，胃纳可，睡眠差，二便无殊，体重未见明显变化。
平素体健。
入院查体：神清，精神软，明显贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛（+），心肺听诊无殊，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，全身散在红点样皮疹伴瘙痒，神经系统阴性。
辅助检查：2006-10-22省立同德医院血常规示“WBC 8.7×10E9/L, Hb 73g/L, PBC 15×10E9/L”。
初步诊断：急性白血病（类型待定）。
既往史：平素健康状况良好，否认糖尿病，结核，高血压病史，否认肝炎及其他传染病史，否认药物及其他过敏史，有预防接种史。
个人史：出生于杭州，初中文化，学生，否认疫水疫区接触史，否认外地久居史，否认毒物射线接触史，无不良嗜好。
家庭史：父母体健，无兄弟姐妹，其他亲属均健康。
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
整体护理完整病历书写要求及其评分标准模板
整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。
2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。
3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。
4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。
附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法附2 护理记录单举例姓名床号科室住院号附3 住院护理记录单举例护理病程记录单范文患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。
护理整体病历
精心整理护理整体江西中医药高等专科学校范悦琪患者入院护理评估单姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往史：无药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无自理能力：重度依赖活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常弹性：正常完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单排尿：留置尿管排便：其他压疮危险因素评估：感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）总评分：9分跌倒/坠床危险筛查项目：□年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（□老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（□体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1□关节僵硬变形（1□肌力下降（2ICU（＞4分）4分照顾者对疾病的认识：基本了解入院宣教：已完成方法：讲解宣教对象：配偶接受能力：能接受主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。
2.合理输液，严密监测尿量。
3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。
4.严格执行手卫生。
评估人：范悦琪2016年8月12日入院记录姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652姓名：于东和职业：离休性别：男工作单位：临川区妇保医院年龄：84岁住址：上顿路龙津路19号婚姻：已婚供史者：患者家属出生地：江苏省入院日期：2016年08月12民族：汉族记录日期：2016年08月12日12主述：现病史：年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，3个月前转我院。
护士写的护理病历模板
护士写的护理病历模板一、患者基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、住院号：＿____5、科室：＿____6、床号：＿____7、入院日期：＿____8、诊断：＿____二、护理评估（一）入院评估1、健康史现病史：详细描述患者本次患病的起因、症状、发展过程、治疗经过等。
既往史：包括过去的疾病史、手术史、过敏史等。
家族史：了解家族中有无类似疾病患者。
生活习惯：如饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等。
2、身体评估生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。
一般状况：意识状态、面容表情、营养状况、体位等。
皮肤黏膜：颜色、温度、湿度、完整性。
头颈部：头颅、五官、颈部淋巴结、甲状腺等。
胸部：胸廓、肺部听诊、心脏听诊等。
腹部：腹部外形、触诊、听诊等。
四肢：肢体活动度、肌力、关节等。
3、心理社会评估心理状态：焦虑、抑郁、恐惧等。
认知能力：对疾病的认知程度。
家庭支持系统：家庭成员对患者的关心和支持程度。
（二）护理问题评估根据患者的病情和评估结果，确定存在的护理问题，如疼痛、焦虑、皮肤完整性受损、自理能力缺陷等，并按照重要性和紧急程度进行排序。
三、护理诊断根据护理评估的结果，提出相应的护理诊断。
护理诊断应使用准确的护理术语，表述清晰、具体，并符合护理诊断的相关标准。
例如：1、疼痛与疾病导致的组织损伤有关。
2、焦虑与对疾病的担忧和不确定感有关。
3、皮肤完整性受损与长期卧床、局部受压有关。
4、自理能力缺陷与疾病导致的身体虚弱有关。
四、护理计划（一）护理目标针对每个护理诊断，制定明确、可衡量、可实现、相关且有时限的护理目标。
例如：1、患者在具体时间内疼痛缓解至可忍受程度。
2、患者在具体时间内焦虑程度减轻，能够积极配合治疗。
3、患者在住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。
4、患者在具体时间内自理能力逐渐恢复，能够完成部分日常生活活动。
（二）护理措施根据护理目标，制定具体的护理措施，包括但不限于以下方面：1、病情观察：密切观察患者的生命体征、病情变化，及时发现问题并报告医生。
内科整体护理病例
内科整体护理病例【病人资料】王某，男性，66岁，农民。
咳嗽，咳痰15年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
自15年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受谅后咳嗽，咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML，有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围领导交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T：38.7℃P:100次/min R:26次/分，BP18.0/12.0kPa。
神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胞廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31，PaO2 6.67kPa，PaCO2 8.35kPa入院诊断：（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。
现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。
既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。
治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。
- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。
- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。
2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。
整体护理病历
...... .整体护理病历一、病人入院评估单住院号：科床性年民职婚入院方式：步扶入院时平轮文化程地主管医生责任护士入院诊断简要病史史：青霉链霉磺胺其他生命体征T P R BP mmHg志：清嗜昏意识模浅昏深昏吸：平困端坐呼咳嗽：肤：正苍紫黄水疮：部位面分度：ⅠⅡⅢ生活习惯：饮嗜睡大便小便绪：开悲易激焦恐忧敌无反自理能力：自需帮完全依靠他口腔黏膜：正充溃糜对疾病认识：完全认部分认不住院顾虑：经济顾其家属对病人健康态度：重忽放专科检查：第1页注：此单病人入院24小时完成说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的容进行整改并重新书写。
...z...... .三、护理计划单科别：：床号：诊断：住院号：解O签I预期目日时相关因日...z...... .第4页三、护理计划单科别：：床号：诊断：住院号：解O签I预期目日时日相关因...z...... .第5页三、护理计划单科别：：床号：诊断：住院号：解O签I预期目日时日相关因...z...... .第6页三、护理计划单科别：：床号：诊断：住院号：解O签I预期目日时日相关因...z...... .第7页四、疾病健康宣教科别：：床号：诊断：住院号：方效护士签日基看掌了书讲掌...z...... .第8页四、疾病健康宣教科别：：床号：诊断：住院号：方效护士签日基看掌了书讲掌...z...... .9页第五、病人出院评估及指导单科别：：床号：出院诊断：住院号：住院天数入院时间：出院时间：自动出院好转死亡治疗结果：痊愈护理小结：签名：出院指导： 1、营养：膳食限制 2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用用物作项及药注量时间用法意事称药物名剂...z...... .、活动与休、特别指导）如出现下列症状需要及时就医）仍存在的护理诊问题和应采取的措施（3）来我院复诊时间：地点：联系：第10页...z。
外科整体护理病例
患者，男，23岁，以“转移性右下腹痛15小时”为主诉入院，入院查体：T39.3℃，神志清楚，入院前20小时无明显诱因，出现中下腹闷痛，呈持续性，腹平，腹肌紧张，脐周轻压痛，右下腹麦氏点压痛，反跳痛明显，全腹可及异常包块，入院后检查血常规提示：白细胞一`、护理问题：1、该患者可能的医疗诊断；
2、请提示主要护理诊断
3、如果手术治疗，术前、术后主要的护理措施有哪些
1、可能的医疗诊断：急性阑尾炎
2、主要的护理诊断：
体温过高：与阑尾腔化脓性感染、腹膜炎有关
疼痛与阑尾周围组织炎症有关
潜在并发症：切口感染、腹膜炎、肠粘连、肠瘘
术后护理
1、卧位先枕平卧6小时后，可改为半卧位
2、病情观察、遵医嘱监测生命体征，观察切口敷料有无渗血、渗液，观察病人腹部体
征的变化
3、饮食指导：肛门排气后遵医嘱给予流质饮食，以后可改为半流质饮食，普食
4、活动：鼓励早期下床活动，防止肠粘连
5、并发症的观察：注意有无切口感染的发生
健康教育
1、注意休息，避免劳累，2周内避免重体力劳动
2、病人应摄入营养丰富齐全的食物，以利于切口愈合，饮食种类及量应循序渐进，避免暴
饮暴食，注意饮食
3、如有腹痛，腹胀，恶心，呕吐，停止排便排气等及时就诊。
整体护理病历范文
整体护理病历范文基本信息：姓名：王性别：女年龄：65岁诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2024年1月1日入院原因：胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史：患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状，伴有轻度头晕。
患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病，平时需要服用相关药物控制病情。
患者平素注意饮食，但没有规律的运动习惯。
最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。
患者否认有过敏史。
2、既往史：患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史，接受了相应的药物治疗。
患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。
曾有两次冠心病的发作，分别是5年前和2年前发生，最近一年内无心脏病发作的记录。
3、家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无明确的疾病史。
兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。
4、个人史：患者从事轻微体力劳动，平时饮食可，但有时会食用高盐、高糖食物。
之前只有少量饮酒史，无吸烟史。
5、体格检查：眼结膜粘膜湿润，口唇无苍白，颜面部无浮肿；呼吸自如，双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音；心率为80次/分，心律整齐，心尖搏动正常；四肢肌力正常，无水肿；腹部平坦，柔软，无压痛。
6、辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常；血生化：血糖偏高（12.5mmol/L），血脂略偏高（总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L）；心电图：窦性心律，T波低平、倒置；超声心动图：左心室收缩功能减弱，心脏结构正常，无明显二尖瓣回流等异常发现；经鼻腔插管冠脉造影：冠状动脉供血不足，双支或多支病变。
7、诊断：冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。
冠心病：心绞痛，近期稳定，需二次预防治疗。
高血压：高血压，未控制，需药物治疗。
糖尿病：Ⅱ型糖尿病，不稳定，需药物调整。
8、治疗计划：8.1冠心病治疗：-给予硝酸甘油片每日3次，每次1片舌下含服，以缓解心绞痛。
-给予阿司匹林片每天1次，促进血管皮糖合成，减少心肌供氧需要。
-给予他汀类降脂药物，如辛伐他汀，每天1次，控制血脂水平。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板。
患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，______ 床号，______ 住院号，______。
主诉，______。
现病史，______。
既往史，______。
个人史，______。
家族史，______。
体格检查：一般情况，______。
皮肤粘膜，______。
头颅，______。
颈部，______。
胸部，______。
心脏，______。
腹部，______。
四肢，______。
神经系统，______。
辅助检查：实验室检查，______。
影像学检查，______。
诊断，______。
治疗方案，______。
观察指标，______。
护理措施：一、一般护理：1. 保持患者舒适，保持环境整洁、安静。
2. 定时翻身，避免压疮的发生。
3. 帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。
4. 观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。
5. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
6. 协助医生进行各种检查和治疗。
7. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。
二、特殊护理：1. 对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。
2. 对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。
3. 对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。
4. 对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。
5. 对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。
三、护理效果评价：1. 对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适程度、生活质量等。
2. 根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护理效果。
3. 与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求和意见，保证护理工作的顺利进行。
四、护理记录：1. 对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等。
2. 对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。
整体护理病历
整体护理病历
一、病人入院评估单住院号：
第1页注：此单病人入院24小时完
成
说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。
三、护理计划单
科别：姓名：床号：诊断：住院号：
第4页
三、护理计划单
科别：姓名：床号：诊断：住院号：
第5页
三、护理计划单
科别：姓名：床号：诊断：住院号：
第6页
三、护理计划单
科别：姓名：床号：诊断：住院号：
第7页
四、疾病健康宣教
科别：姓名：床号：诊断：住院号：
第8页
四、疾病健康宣教
科别：姓名：床号：诊断：住院号：
第9页
五、病人出院评估及指导单
科别：姓名：床号：出院诊断：住院号：
第10页。
整体护理病历.pdf
床号 姓名
文化程度 地址
入院诊断： 简要病史：
整体护理病历
一、病人入院评估单
住院号：
性别 年龄 民族
职业
婚否
入院时间
入院方式：步行 扶行 平车 轮椅 背/ 抱 入
主管医生：
责任护士：
过 敏 史：无 青霉素 链霉素 磺胺类 其他：
生命体征： T ℃ P
次 / 分 R 次 / 分 BP mmHg
神 志：清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 浅昏迷 深昏迷
看录 像
了解
效果 基本 掌握
护士签名 掌握
科别：
姓名：
第 9页
五、病人出院评估及指导单
床号：
出院诊断：
住院号：
入院时间： 治疗结果：痊愈 护理小结：
好转 死亡
出院时间： 自动出院
住院天数
出院指导： 1、营养：膳食
签名：
限制 2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
药物名称
剂量 时间 用法
I
诊断：
解决 日期
住院号：
O
签名
第 4页
三、护 理 计 划 单
科别： 日期 时间
姓名： P及
相关因素
床号：
预期目标I诊断：ຫໍສະໝຸດ 解决 日期住院号：
O
签名
第 5页
三、护 理 计 划 单
科别： 日期 时间
姓名： P及
相关因素
床号：
预期目标
I
诊断：
解决 日期
住院号：
O
签名
第 6页
三、护 理 计 划 单
科别： 日期 时间
对疾病认识：完全认识 部分认识 不知
整体护理考核病例模板
整体护理考核病历（毕业实习生使用）学校：安徽中医药大学姓名：X X X带教老师：X X X实习地点：浙江省中医院考核日期：2013 年11 月18 日浙江中医药大学附属第一医院浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历一、一般资料床号 19-50 姓名马正模性别男年龄 82 婚姻已婚民族汉族籍贯(出生地) 东阳文化程度不详职业农民住址（工作单位）东阳市千祥镇三联村西阳医疗费用支付形式省一卡通入院日期/入院 2013—11—04/步行二、医疗诊断、主诉主诉：间断性肉眼血尿20余天。
诊断：1、膀胱肿瘤 2、左肾囊肿三、现病史患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。
遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。
患者考虑后转我院就诊，门诊复查泌尿系B超，结果示：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。
患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。
发病来神清，精神食欲可，大便正常。
有高血压病史21年，现服用硝苯地平缓释片20mg bid降压，血压控制情况不详。
否认食物药物过敏史。
四、既往史：患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史随社会。
五、体格检查、体温 36.8℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。
神志／清，精神可，回答切题，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。
五官端正，唇无发绀。
颈软，甲状腺不大。
心肺无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，未及反跳痛，肠鸣音4次/分，无亢进无减退。
四肢脊柱无畸形活动正常，双下肢无水肿，神经系统（—）。
整体护理病历范文
整体护理病历范文病历：某某医院整体护理病历患者信息：姓名：王某某性别：女年龄：60岁病床号：A101入院日期：2022年1月1日主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐已2天。
现病史：患者于2天前开始出现剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐症状。
患者未能确定头痛的具体发作时间及诱因。
患者口服普通止痛药后头痛有所缓解，但未能缓解恶心、呕吐症状。
患者未曾有过类似症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
无手术史。
个人史：患者平时饮食可，排尿正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者家族无类似疾病史。
体格检查：一般情况：患者精神状况良好，面容苍白，头部可见明显的疼痛表情。
生命体征：体温36.8℃，血压130/80mmHg，呼吸18次/分，脉搏78次/分。
神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双下肢肌力、肌张力、感觉等正常。
辅助检查：血常规：WBC 8.5x109/L，Hb 120g/L，PLT 200x109/L尿常规：正常头部CT：未见明显异常诊断：1. 急性头痛；2. 急性恶心、呕吐。
治疗计划：1. 给予头痛缓解药物，如布洛芬（每次口服200mg，每日3次）；2. 给予抗恶心、呕吐药物，如多潘立酮（每次口服10mg，每日3次）；3. 观察患者症状的变化；4. 定期检测体温、血压、脉搏等生命体征；5. 如果症状持续加重或不能缓解，则进一步进行头颅MRI检查。
注意事项：1. 监测患者的症状变化和生命体征；2. 制定合理的给药方案；3. 定期与患者及家属进行沟通，解释治疗方案和预后。
签名：主治医生：XXX护士：XXX日期：2022年1月2日以上是一个简化的整体护理病历范文，实际病历可能会更加详细且包含更多内容。
编写病历时应遵循医院的规范和要求，确保病历内容准确、完整、规范。
整体护理病历【范本模板】
剂量
时间
用法
注意事项及药物作用
3、活动与休息
4、特别指导：
（1）如出现下列症状需要及时就医：
（2）仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施：
（3）来我院复诊时间：地点：联系电话：
第10页
四、疾病健康宣教
科别:姓名:床号：诊断:住院号：
日期
宣教内容
方法
效果
护士签名
书面
讲解
看录像
了解
基本
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第9页
五、病人出院评估及指导单
科别：姓名：床号：出院诊断：住院号:
入院时间：出院时间：住院天数
治疗结果：痊愈好转死亡自动出院
护理小结：
签名：
出院指导：
1、营养：膳食
限制
2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
三、护理计划单
科别:姓名：床号:诊断:住院号：
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第6页
三、护理计划单
科别：姓名：床号：诊断：住院号:
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第7页
四、疾病健康宣教
科别:姓名:床号：诊断：住院号:
日期
宣教内容
方法
效果
护士签名
书面
讲解
看录像
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基本
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掌握
第8页
第1页注：此单病人入院24小时完成
说明：整体护理病历(定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。
三、护理计划单
整体护理病例
病例概要患者江国雄，男，53岁，精神、行为异常伴肢体抽搐于2012-2-2由外院转入查体：急性面容，精神状态较差，血压：157/100mmHg，右侧腹股沟处可触及约4*3cm大小肿物，表面红，活动尚可，颈抵抗。
神经系统专科检查：浅昏迷，GCS评分6分，烦躁不安，脑膜刺激征有颈强。
辅助检查：头颅CT左侧额叶稍高密度影，血常规示：WBC 23.15G/L ，B超示右大腿根部实性低回声团，血生化示GLU 12.0mmol/L，C反应蛋白56.0mg/L，凝血四项中TT24.7s PT25.3s APTT53.2s，腰穿查颅内压175mmH2O。
诊断：颅内感染医生查房记录2012-2-2患者行腰椎穿刺术，测初颅内压为175 mmH2O，取6ml送检，测末压125 mmH2O，术毕其生命体征无明显变化，予去枕平卧大于6小时，血糖8.2mmol/L2012-2-3患者处于镇静状态，医生查房示患者因出现精神行为异常后出现癫痫发作，结合一月前大腿部出现红肿物伴高热，CSF细胞数升高，首先考虑脑脓肿，其次为病毒性脑炎。
予马斯平抗细菌及阿昔洛韦病毒治疗，丙戊酸钠抗癫痫，为进一步明确诊断需继续观察，定期复查血常规，感染二项等，予静脉补液及胃肠道营养，维持水电解质酸碱平衡，遵嘱。
2012-2-3患者行右侧锁骨下静脉穿刺置管术，深度约13cm，术毕患者生命体征无特殊变化。
黎姗祎2012-2-4护理计划健康宣教向患者及家属介绍病情、治疗、护理及预后，入科宣教：入住NCU患者家属应为其配备好个人生活用品，如毛巾、牙刷、牙膏、水盆、干湿纸巾、大小号康护垫等。
告知家属探视时间，解释患者为肠内营养不能经口进食，无需自带食物。
及时解答患者及家属疑问，做好心理护理。
出科宣教：与病人及家属讨论患者有益或有害生活习惯，告知家属患者抽搐发作时，应防舌咬伤，可用软毛斤夹于口中，且勿用力按压肢体，以防骨折脱臼，告诉家属如何观察患者病情变化如意识、瞳孔、抽搐等的观察，发现异常予以紧急的简单自救，必要的联系方式有利于对患者病情的跟踪调查，也有利于家属及时咨询解决问题。
外科护理整体病历范文(3篇)
外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。
一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。
作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。
虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。
为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。
在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。
虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。
二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。
工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。
巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。
而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。
且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。
三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。
虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。
但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。
如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。
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整体护理考核病历
（毕业实习生使用）
学校：安徽中医药大学
姓名：X X X
带教老师：X X X
实习地点：浙江省中医院
考核日期：2013 年11 月18 日
浙江中医药大学附属第一医院
浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历
一、一般资料
床号 19-50 姓名马正模性别男年龄 82 婚姻已婚民族汉族籍贯(出生地) 东阳
文化程度不详职业农民住址（工作单位）东阳市千
祥镇三联村西阳医疗费用支付形式省一卡通入院日期/
入院 2013—11—04/步行
二、医疗诊断、主诉
主诉：间断性肉眼血尿20余天。
诊断：1、膀胱肿瘤2、左肾囊肿
三、现病史
患者在20余天前在无明显诱因下出现肉眼血尿，以后段明显，色鲜红，无
明显尿痛、腰酸腰痛等不适症状。
遂到东阳市人民医院住院治疗，查磁共振提
示膀胱占位，当地医院建议患者手术治疗。
患者考虑后转我院就诊，门诊复查
泌尿系B超，结果示：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿
管未见明显异常。
患者平素尿频尿急症状较明显，排尿稍有不畅感，单次小便
量偏少，夜尿4-5次，一直服用保列治，症状未见明显好转，今为求进一步治疗，门诊拟“膀胱占位”收住入院。
发病来神清，精神食欲可，大便正常。
有
高血压病史21年，现服用硝苯地平缓释片20mg bid降压，血压控制情况不详。
否认食物药物过敏史。
四、既往史：
患者平素身体一般，否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史、否认肺、肝、胆、脾、胃、肾等重要脏器疾病史、否认重大外伤、手术及输血史，否认药物、
食物及其他过敏史，预防接种史随社会。
五、体格检查、
体温 36.8℃，心率78次/分，呼吸19次/分，血压125/63mmHg。
神志
／清，精神可，回答切题，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。
五官端正，唇无发绀。
颈软，甲状腺不大。
心肺无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛，未及反跳痛，肠鸣音4次/分，无亢进无减退。
四肢脊柱无畸形活动正常，双下肢无水肿，神经系统（—）。
专科检查：双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管径路无压痛，耻骨上无隆起无压痛。
外生殖器无明显异常。
六、辅助检查
2013—11—03
红细胞（镜检）1＋﹑红细胞 144.6
2013—11—04
门诊B超：1.膀胱顶部实质性占位病变2.前列腺增生3.双肾、输尿管未见明显异常。
2013—11—07
隐血﹢﹣﹑蛋白质1﹢﹑白细胞 2﹢﹑红细胞（镜检）1＋
白细胞（镜检）1﹢
六、治疗经过：
患者2013—11—04日入院，11月8日予硬麻下行膀胱部切术，留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿，术后予丹臣预防感染治疗，予止血芳酸止血，654-2解痉及止痛补液等治疗。
11月12日拔出导尿管，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今。
七、目前情况
目前患者导尿管已拔出，腹腔引流管剪短，膀胱造瘘管留置至今，精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。
浙江中医药大学附属第一医院护理计划单
病人出院计划单
科别泌尿外科床号9-30 姓名马正模住院号453387 病程小结：患者，马正模，男，82岁，与2013—11—04号入院，主诉间断性肉眼血尿20余天，住院检查诊断膀胱恶性肿瘤，与11—08日硬麻下行膀胱部切术，术后留置盆腔引流管、膀胱造瘘管，留置导尿管，11—12日拔出导尿管，剪短盆腔引流管，患者目前精神可，睡眠安，大便通畅，已能下床主动活动，但主诉大小便后，尿道口，肛门火辣辣的刺痛，尚能忍受，其他无明显不适。
出院指导：①适当锻炼，增强体质，避免风寒发热。
②病人保持
丰富的膳食，多使用纤维素及维生素的食物，预防便秘，加强营养，同时避免刺激膀胱尿道，引起刺痛。
③家属多安慰患者，加强沟通，提供情感支持，帮助患者树立信心。
④若患者术后坚持膀胱灌注化疗药物，及时向患者讲述化疗的不良反应，避免患者心理恐慌，同时定期复查。
2013 年11 月17 日。