最新医院输血科血液安全督导检查的自查报告

第一篇、长春市卫生局关于印发《2009年全市县级医院输血科(血库)督导检查方案》的通知
医院输血科血液安全督导检查的自查报告
长卫医发〔2009〕52号
长春市卫生局关于印发《2009年全市县级医院输血科（血
库）督导检查方案》的通知
各县（市）区卫生局、各有关医疗机构
现将《2009年全市县级医院输血科（血库）督导检查方案》印发给你们，请遵照执行。

附件2009年全市县级医院输血科（血库）督导检查方案
二ＯＯ九年八月十八日
主题词卫生医院督导检查通知
长春市卫生局办公室 2009年8月18日印发联系人孙巍联系电话84692031 （共印40份）
附件
2009年全市县级医院输血科（血库）督导检查方案
为深入贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，进一步加强血液管理，强化血液安全，按照卫生部统一部署，市卫生局组织开展全市2009年县级医院输血科（血库）督导检查工作，特制定本方案。

一、指导思想
以深入贯彻落实科学发展观为指导，本着督查与指导相结合、互查与交流相结合和自查与整改相结合的原则，坚持查严、查实、查细，促使全市各有关医疗机构进一步提高血液安全意识，提高血液管理工作水平，有力保障血液安全。

二、工作目标
本次督导检查针对血液安全重点环节进行严格检查，及时发现血液安全隐患，提高县级医疗机构输血科质量管理水平。

通过督导检查工作，及时发现存在的问题，堵塞漏洞，对督
导检查发现的问题，采取有效措施及时整改,进一步提高血液管理工作质量，保证临床用血安全。

三、检查依据
《中华人民共和国献血法》
《医疗机构临床用血管理办法（试行）》
《临床输血技术规范》
《吉林省医疗机构输血科（血库）基本标准（试行）》
四、检查对象
长春市县级医疗机构输血科（血库）
五、工作安排
（一）动员部署、培训自查阶段（8月20日～28日）
1、召开专题会议。

召开会议，动员部署血液安全督导检查有关内容。

2、组织人员培训。

以县（市）区为单位，开展各县级医院输血科（血库）的从业人员培训，培训内容为《县级血库人员应知应会一百问答》（附后）、血液安全知识、科学合理用血等相关知识。

3、做好自查工作。

各医疗机构根据本次血液安全督导要求，对本单位相关工作进行自查，并形成自查报告。

报告内容应包括本单位输血科（血库）现状、工作成绩及有效经验、血液安全方面存在的问题、工作意见和建议等方面，并于8月28日前上报市卫生局医政处。

（二）组织督导检查阶段（9月1日～9月15日）
1、检查方式市卫生局成立血液安全督导检查组，负责本市血液安全督导检查工作。

采取现场检查与笔试相结合的方式。

2、检查内容《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法律及规范性
文件中有关规定的执行情况，重点检查县级医疗机构输血科（血库）基础设施建设、《县级血库人员应知应会一百问答》、血液安全知识的掌握和人员培训的情况。

（三）总结整改阶段（9月16日～9月30日）
血液安全督导检查组负责总结本次血液安全督导工作，于9月30日前形成总结上报市卫生局医政处。

我局将通过本此督导工作，从全市县级医院输血科（血库）现状、工作成绩及有效经验、血液安全方面存在的问题及具体整改措施、工作意见和建议等方面，全方位进行总结，形成报告，上报卫生厅。

六、几点要求
（一）各单位要高度重视此项工作，积极开展自查，认真接受督导，发现问题及时整改，保证各项工作的顺利进行。

（二）各县（市）区卫生局要进一步提高血液安全意识，积极履行血液安全监管职责，明确责任分工，制定工作计划，认真落实各项检查工作要求。

（三）各医疗机构要依法严格规范临床用血行为，对照相关法律法规和规定及检查重点，认真自查，彻底整改，确保临床用血质量和安全。

附件督导检查表及县级血库人员应知应会一百问答（登陆长春市卫生局网站自行下载）
第二篇、2009年县级医院输血科(血库)督导检查方案
医院输血科血液安全督导检查的自查报告
2009年县级医院输血科（血库）督导检查方案
一、督导依据
根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》（卫医发1999第6号）和《临床输血技术规范》（卫医发?2000?184号）的有关规定，对各级血站实验室进行全面督导检查。

二、督导内容
上述法律及规范性文件中的有关规定，重点检查县级医疗机构输血科（血库）基础设施建设、《县级血库人员应知应会一百问答》、血液安全知识的掌握和人员培训等（督导检查表及《县级血库人员应知应会一百问答》见附件）。

三、工作安排
（一）各省级卫生行政部门负责该项工作。

（二）地市级卫生局组织或委托中心血站对辖区内县医院输血科或血库（检验科）工作
人员进行培训，并组织督导检查。

（三）各省（区、市）应于2009年10月底前完成这项工作，并将督导总结于2009年11月30日前报送卫生部医政司。

总结应包括现状、工作成绩及有效经验、血液安全方面存在的问题及具体整改措施、工作意见和建议等。

四、督导经费
督导经费从2008年或2009年艾滋病防治项目血液质量安全资金中的“临床医务人员合理用血培训”部分列支。

用于督导人员的交通、食宿、通讯和劳务费用支出。

第三篇、输血自查汇报
医院输血科血液安全督导检查的自查报告医院输血科血液安全督导检查的自查报告
XX区XX医院
临床用血工作自查工作汇报医院输血科血液安全督导检查的自查报告
根据区卫生局的工作部署，对照卫生部85号令《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的相关要求，对我院的临床用血工作进行了自查，现将自查情况汇报如下
一、主要成绩
（一）建立健全了医院临床输血管理机构
为了保证临床用血安全，我院成立了由主管院长任主任，医务科，输血检验科科长及有关临床科室主任为成员的临床用血管理委员会，依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关文件，对临床输血工作进行技术指导和监督管理，指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用，协调处理临床输血工作遇到的重大问题，保证临床输血安全。

（二）完善了医院相关输血管理制度规范
我院根据新版《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部85号令）和《临床输血技术规范》的相关要求，完善和更新了《XX医院临床输血管理制度》，并下发各相关科室，进一步规范医院的临床用血管理工作，加强监督管理。

（三）加强了医务人员输血法规知识的学习培训
医务人员不仅需要掌握临床专业知识，还应熟悉输血相关的法律法规。

临床医生应对相关的法规有足够的重视，才能真正做到依法、科学、合理和安全输血。

所以我们对医务人员进行了输血相关法律法规和技术规范的学习培训，尤其是新上岗人员更是重点培训。

基本每年都进行相关业务学习1-2次，2012年上半年，因新的管理办法出台，我院组织了2次的输血业务培训，不断提高医院医务人员合理用血、规范操作的安全意识。

（四）加强了临床用血的监督管理
以往我院采取不定期的质控检查，检查各临床科室“输血申请单”的书写情况和血样标本留取是否规范;检查“输血申请单”是否合乎输血指征，用血量是否经审批、签字后发出; 检查月报、年报等统计报表，宏观掌握节约用血及合理、科学用血情况; 抽查各临床科室上交的经输血治疗病例的病历，检查有无“输血同意书”并作好记录。

今年，我院加大了对临床用血的监督管理，由医务科牵头，每季度都对医院输血工作进行一次质控监督检查，重点在合理用血、规范用血工作上。

使医院的临床用血工作不断趋于规范合理。

（五）规范输血科工作，促进输血新技术的推广和运用我院按照区卫生局、中心血站的要求，建立了输血科，配套了储血相关设备，按要求规范了输血科的各项规章制度，开通了与中心血站的信息网络，使输血科的工作得到了
提升。

我院院领导、医务科不定期检查输血科的各类登记记录本是否完备，存档保存是否齐全、清楚、是否可随时备查，不断规范输血科的工作。

随着输血医学的迅猛发展，成份输血的观念已经深入人心，许多与提高输血安全有关的新技术应用于临床治疗中，对有效地减少患者输血不良反应的发生率起到了重要作用。

目前，我院使用成份输血率100%，全部血液均来自XX区中心血站，2012年到8月止，用血165人次，其中红细胞悬液总计101人次，278单位；血浆58人次，22389毫升；血小板6人次，7个治疗量。

全年未发生因临床输血而引发的医疗纠纷。

二、存在问题
（一）个别医务人员对输血知识及相关法律法规的掌握仍不到位，尤其是输血指证、成份输血等知识欠缺，导致出现不合理用血情况时有发生。

（二）部分临床科室主任在输血管理上不到位，未认真履行审核、签名制度，对需要输血的患者，未认真查看病人和病历，申请了就批，把关不严。

（三）在输血反应和输血评价方面工作不到位，在病历记载中未进行输血后的效果评价，存在一定的安全隐患，也不能反映输血的合理性。

三、以后努力方向
（一）进一步加强临床用血管理监督和制度的落实，加
强临床科室主任、输血科的审核职能，严把合理用血质量关。

（二）加强对医务人员的输血相关知识和法律法规、
安全知识的培训，掌握输血适应症和指证，做到合理用血、规范输血。

（三）加强医务科等职能科室的监督检查力度，将输
血质控与日常质控工作联系起来，共同开展，不断规范医院的临床用血工作。

（四）建立和完善合理用血的奖罚制度，从制度上进
一步推动医院的临床用血管理工作。

XX区XX医院
2012年9月3日
第四篇、锡盟卫生局2011年血液安全督导检查自查情况
医院输血科血液安全督导检查的自查报告医院输血科血液安全督导检查的自查报告
锡盟卫生局2011年血液安全督导检查自查情况
根据《卫生部办公厅关于开展2011年医疗质量万里行
—血液安全督导检查工作的通知》及自治区卫生厅《内蒙古自治区2011年血液安全督导检查工作方案》（内卫医政字?2011?730号文件要求。

锡林郭勒盟卫生局按照《血站管理办法》、《血站质量管理规范》和《血站实验室质量管理规范》要求，依据自治区“2011年血站督导检查表”内容，其中在全盟一个供血点二个储血点和二、三级以上临床用血机构进行了血液质量安全自查工作，现将自查情况汇总如下
1、领导重视，输血科建设日臻规范。

各医疗机构高度
重视临床血液管理使用工作，近几年来，在盟委、行署领导下，在上级业务部门的指导下，紧紧围绕血液质量管理这个核心和无偿献血这一中心工作，深入贯彻《献血法》，全面落实“一个办法、两个规范”，质量管理更加规范，服务能力不断增强，服务质量不断提高，保证了临床用血的安全、及时、有效。

2、管理规范，关键制度得到有效落实。

各医疗机构均
能按照《临床输血技术规范》要求开展工作，执行用血登记审批制度、输血前检查、核对制度、输血知情同意制度等各项规章制度和操作规程，输血前检查项目齐全、规范，全血
及各种成分血出入库登记完整，岗位职责明确，工作流程规范，责任落实到位。

急诊输血时能在输血前抽取受血者血样并记录。

血库贮血冰箱定期消毒，献血者和受血者标本按要求保存。

血液均按血型有序存放，发出的血液有较强的追溯性，没有对外供血行为发生。

广大医务人员能按照输血操作规程进行输血，未发现有违规操作。

3、工作规范，输血新技术、新方法得到开展。

全盟临床用血由锡盟中心血站统一采集、检测、供应，未发现医疗机构非法采集血液现象。

部分医院还开展了输血前不规则抗体筛选
工作，有效减少了临床输血不良反应，提高了血液输注效果。

近年来锡盟血站创新无偿献血宣传模式，采取灵活机动的形式，全方位、多角度、深层次地持续深入开展宣传活动，着力营造浓厚宣传氛围，大力普及献血知识，调动了社会各界支持和参与无偿献血工作的积极性和主动性。

通过改变传统献血管理模式，加强旗县无偿献血工作，发展固定献血员，不断壮大“爱心血库”建设，推动了无偿献血工作深入持久的开展，增强了广大干部群众对无偿献血的认同感和参与意识，随着无偿献血工作逐渐被群众接受和理解，以及一些单位部门的相互协调和大力配合，特别是锡林浩特市已形成了良好的无偿献血氛围。

公务员及事业单位工作人员已成为无偿献血的主力军，机关单位自愿组织的团体献血和个人自愿献血基本满足我站日常需要。

同时积极为稀有血型
献血者搭建自救互救平台，巩固发展稀有血型献血者队伍，已建立46人的稀有血型队伍，为稀有血型患者的救治提供了保障。

其中锡盟中心血站2011年上半年无偿献血2930人次，其中机采血小板39人次；临床提供2778单位悬浮红细胞，55单位全血，1298单位冰冻病毒灭活滤白血浆，39单位机采血小板；继续保持了临床供血100%来源于自愿无偿献血的目标。

质量管理及质量体系很大提高，锡盟中心血站始终以血液质量安全为中心，建立并不断完善质量管理体系，狠抓质量管理，落实质量目标，提高质量安全意识，确保输血安全。

从献血者的招募筛选、体检采血、加工制备、血液检测到血液出库全过程严把质量关。

针对性地加强对质量工作的管理，对各业务科室和岗位的质量工作采取相关的引导，对采供血流程中各接口进行有效的监督。

加大产品抽检的力度和范围，包括对血液产品的抽检项目的增加。

加强对原辅材料、试剂及工作环境的质量检测，对每批试剂、原辅材料进行检测，保证只有合格的试剂、原辅材料才能投入使用。

加强对消毒与感染控制情况的监督，医疗废弃物经过评价外包给具备资格的医疗废弃物集中处理中心。

通过站内、科室及外出培训学习等多种培训学习形式，切实加强培训与学习。

加深员工的理解和执行能力，进一步
提高全员质量安全意识，使大家更加规范和高标准的开展采供血及服务工作，确保血液的质量安全。

各级各类的学习教育培训，提高了广大员工的管理水平和专业技术水平。

2010年外出参加培训学习18人次，2010年新增人员通过了采供血机构上岗培训考核。

今年上半年外出培训学习10人次。

2010年11月12-14日接受了自治区血液安全督查指导，12月16-18日开展了质量体系和质量体系执行情况的内审工作，结合自治区督查反馈情况，形成审核报告，并对纠正和预防措施的实施及其效果进行了追踪验证。

内审完成后，组织了站长主持，所有负责人和员工参加的管理评审，评审计划具体，输入材料和评审报告全面。

2011年上半年对第三版质量体系文件进行了第一次修改，9月前颁布。

通过完善质量体系文件，更加明确了各科室、各岗位的职责与权限及相互关系，报告和指令的传递途径，以及交接方式和程序，堵塞了漏洞，消除了隐患。

通过质量体系的持续改进和体系文件的修改完善，最终形成完全符合“两个规范”要求，切合锡盟中心血站实际的质量体系文件。

（二）主要存在问题和不足
1、全盟部分医疗机构未完全有效发挥其职能作用，输
血科（血库）指导临床科学合理用血作用基本上流于形式。

2、部分医疗机构输血科（血库）设置不规范。

没有专
用的房屋、专用冰箱；有的布局不合理，房屋面积不足，工作人员配备不到位，输血科附属检验科实行24小时轮流值班，不能满足临床工作需求，输血安全存在隐患。

医院输血科（血库）都是挂靠检验科，各级各类人员岗位职责不明，制约了工作开展。

部分二级医院除血库专用冰箱单独配置外，其余的如取（送）血箱、恒温水浴箱、血小板振荡保存箱、普通离心机、显微镜、天平、清洁消毒设施均是与检验科共用，个别医疗机构甚至未配置。

3、工作制度、操作规程、记录不规范。

部分医疗机构
输血科（血库）血液管理制度、操作规程不健全，部分输血相关记录不规范，资料零乱，储血冰箱温度及消毒记录不全，血库发血时间记录不完整，临床输血记录没有起止时间；输血治疗申请单、输血知情同意书格式不规范，交叉配血试验报告单不规范或没有执行双人核对制度，储血库没有存底；献血者和受血者标本保存零乱；仪器设备无档案，无状态标识，使用、维护、保养无记录；输血申请单和输血治疗同意书填写不完整，输血前4项指标检测记录存在遗漏；
二、下一步工作要求
通过此次自查可以看出，目前我盟的临床用血管理仍然存在许多薄弱环节，主要表现在血库建设滞后，硬件设施不完善，管理制度不健全，技术操作规范性差，对本医院临床
第五篇、输血科质量及安全管理自查表
医院输血科血液安全督导检查的自查报告
输血科质量及安全管理自查表
一、为确保本次督导检查的规范、有序实施，依据《医疗机构输血科（血库）质量管理规范》制定本督导检查细则。

二、在实施督导检查时，应对所列条款及其涵盖内容进行逐项检查，并做出相应的检查评定。

评定分标准为
（1）符合《医疗机构输血科（血库）质量管理规范》规定的要求，为满分；
（2）不符合《医疗机构输血科（血库）质量管理规范》规定的要求，为0分；
（3）基本符合《医疗机构输血科（血库）质量管理规范》规定的要求，为该项分值一半。

对做出基本符合评定的条款应提出改进意见，对做出不符合评定的条款应在备注栏内说明理由，并填写不合格项记录，如需要，应制定纠正预防措施。

三、检查组有输血科负责人委派以下成员构成组长成员
四、总分低于95分或存在不符合项均视为不合格。

第六篇、血库自查自纠报告
医院输血科血液安全督导检查的自查报告
**县人民医院检验科（血库）
自查自纠报告
**县人民医院2006年元月根据上级有关文件要求，结合医院实际，成立了输血科（附设在检验科）。

同年5月成立了输血管理委员会，严格按照《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》操作，督促和监督医院临床用血，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展合理用血、科学用血、安全用血的教育和培训。

监管血库用血计划申报、储存血液及各项用血制度执行情况。

保护血液资源，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

禁止非法采集、供应血液或者制作、供应血液制品。

所有血源均来自省血液中心。

积极开展成份输血，历年来成份输血比例达95%以上。

现将自查自纠情况汇报如下
一、建立各项规章制度，并严格执行
输血科（血库）建立的各项规章制度有《质量管理小组》、《安全管理（含生物安全）小组》、《院感管理小组》、《仪器、试剂管理小组》、《信息反馈小组》、《输血管理委员会》、《输血科工作制度》、《血库各级各类人员职责》、《标本接收及处理管理制度》、《防止医院内感染（生物安全防护）制度》、《温度记录制度》、《输血检验质量管理制度》、《用血申请、报告、登记制度》、《输血前检验和核对制度》、《输血反应、感染登记和报告、调查处理制度》、《教育培训制度》、《人员技术档案制度》、《交接班制度》、《试剂管理制度》、《仪器使
用、校准、核定及维护保养制度》、《临床用血登记管理制度》、《血液储存、发放管理制度》、《报废血液处理制度》、《实验室安全管理制度》、《差错事故登记、报告和处理制度》、《信息反馈制度》、《输血与临床联席会议制度》、《配血间工作制度》、《配血和再发放管理规定》、《血库查对制度》、《血液购进管理制度》、《输血查对制度》、《血库发血“三查七对”制度》、《输血前告知制度》、《血液贮备和应急预案》、《污物处理制度》等。

同时，组织全科认真学习《县级血库人员应知应会一百问答》等上级督导检查内容。

二、输血科（血库）设置及贮血设备
血库面积约30m，内有专用贮血冰箱一台，负责全血及各种成份血液保存，普通冰箱一
台，负责冰冻血浆制品的保存，水浴锅（37o）一台，负责冰冻血浆的溶解，布局、流程合理，符合院感要求。

由科主任（副主任检验师）负责管理，一名检验师负责具体工作，24小时服务于临床，保证临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

三、输血管理
1、设计有《临床输血申请单》、《输血治疗同意书》、《输血记录单》、《输血不良反应回报单》等表格，其内容符合卫生部相关规定凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。

2、稀有血型Rh阴性采用同型输血，建立相应的个人档2
案。

3、严格按血标本采集与送检管理规程操作医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血标本。

由医护人员将受血者标本与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

4、建立血型血清学检测操作规程，输血科（血库）逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者RhD血型。

正确无误时可进行交叉配血。

5、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

四、血液入库、发放管理医院输血科血液安全督导检查的自查报告
1、血液入库管理血液入库时认真核对验收，核对运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格、标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成份的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编码/条型码、储存条件等）按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别贮存于
血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。

2、贮血冰箱定期消毒、清洁，并作温度记录，严禁存放其它物品。

3、由检验科（血库）人员送血到用血相关科室。