抗菌药物整改方案

医院

抗菌药物临床应用专项整改方案

各临床科室：

根据《关于责成医院限期整改有关问题的通知》（黑卫医函〔2011〕435号）文件精神，对卫生部督导组2011年11月13日抗菌药物专项检查的问题，医院立即组织部署落实整改措施，上下联动，全员参与，积极整改，具体整改措施如下：

一、院长亲自抓，业务副院长具体抓，医务科、药剂科、感染管理科、护理部、门诊部等多部门联合将工作重点转移到抗菌药物临床应用的管理上。

二、加强组织保障，成立《医院抗菌药物临床应用专项整改领导小组》及《医院抗菌药物临床应用技术指导小组》（见附件1）。

三、加大宣传和动员的广度与深度，明确抗菌药物临床应用的问题严重性与重要性，同时明确抗菌药物临床应用的执行与考核标准，以监督与考核作保障，确保取得实效。

1、补知晓广度。医院立即召开了中层领导干部会议，摒弃了“家丑不外扬”观念，宣读了省厅《关于责成医院限期整改有关问题的通知》，明确了问题的重要性与紧迫性，同时表明了医院整改的决心与力度。

2、促整改深度。医院根据卫生部专家组反馈的问题，结合《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发

〔2009〕38号）及《黑龙江省卫生厅关于做好全省抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（黑卫医发〔2011〕293号）立即完善了《医院抗菌药物临床合理使用检查与执行标准》（见附件2）、同时制定了《围手术期预防性抗菌药物应用》（见附件3）

3、抓执行力度。医院“四管齐下”抓抗菌药物的临床应用，院长亲自带领业务副院长及各职能科室负责人进行抗菌药物专项的全院行政大查房1次，同时将抗菌药物的管理列入行政查房范畴；医务科组织医院抗菌药物临床合理应用技术小组每周检查1次；医院临床的内、外科系统总值班增加抗菌药物临床应用检查内容，每天的检查结果次日早7:45前向医院行政总值班汇报；临床药师根据负责科室，进行实时的抗菌药物应用检查、反馈与汇总分析。

4、保效果程度。明确抗菌药物临床合理应用的各项指标，制定了《抗菌药物临床合理应用管理指标考核细则》（见附件4），用指标做衡量，用考核做保障。

四、利用医院系统，辅助抗菌药物分级管理，医院药剂科及采供办调控与监管抗菌药物在线分级，网络室根据医生抗菌药物使用级别设定权限，特殊使用实行审签程序。

五、继续开展抗菌药物处方、医嘱专项点评工作，着重加强对医院外科系统各科室I类切口手术和介入治疗病例的点评，定期分析汇总，反馈各临床科室。

六、重视细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施，抗菌药物耐

药率统计发布频次由每半年改为每季度发布一次。

七、实行抗菌药物限期整改领导包干负责制，依据《医院抗菌药物整改对接小组》（见附件5）的分工，负责抗菌药物管理的各机关职能科室人员与临床科室建立督查与帮扶关系，在12月10日前，定期到负责科室参加早交班及科室大查房，督查所有在院患者的抗菌药物应用情况。

八、责成统计室对医院抗菌药物的住院患者人均使用抗菌药物品种数、住院患者人均使用抗菌药物费用、住院患者使用抗菌药物的百分率、抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物病原学检查百分率、清洁手术预防用抗菌百分率、清洁手术预防用抗菌与我无人均用天数定期进行统计，上报医务科及临床药学室，为加强抗菌药物管理提供依据，为抗菌药物临床合理应用的持续改进提供保障。

附件1：《抗菌药物临床应用专项整改领导小组》及《省农垦总医院抗菌药物临床应用技术指导小组》

附件2：《医院抗菌药物临床合理使用检查与执行标准》

附件3：《围手术期预防性抗菌药物应用》

附件4：《抗菌药物临床合理应用管理指标考核细则》

附件5：《医院抗菌药物整改对接小组》

二〇一一年十一月二十六日

附件1

抗菌药物临床应用专项整改领导小组

组长：院长

副组长：业务副院长

成员：医务科长

药剂科主任

感染管理科副科长

护理部主任

门诊部主任

工程物理科科长

省农垦总医院抗菌药物临床应用技术指导小组

组长：业务副院长主任医师

成员：医务科长副主任医师

药剂科主任主任药师

感染管理科副科长主任医师

感染一科主任主任医师

感染二科主任主任医师

感染三科主任主任医师

呼吸科主任副主任医师

检验科主任主任技师

临床药师主任药师

附件2

医院抗菌药物临床合理使用检查与执行标准

1. Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例

《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。根据《抗菌药物临床应用指导原则》中要求:Ⅰ类切口清洁手术，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2. 围手术期预防用药的选择

参照“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（38号文件）中《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物（见附表）。氨曲南或克林霉素只能作为头孢试敏阳性或明确表明头孢过敏史情况下的替代方案，不允许无头孢试敏或头孢过敏史直接选用，包括夜间使用。

3. 围手术期预防用药时机和疗程

《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，手术时间超过3小时或失血量大于1500，术中可给予第二剂。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

4.抗菌药物使用强度

《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，抗菌药物使用强度力争控制在40以下，根据我院情况，可通过降低口服抗菌药物医嘱用量（如多西环素片、甲硝唑片、诺氟沙星胶囊、头孢氨苄片、头孢氨苄缓释