艾司洛尔治疗冠脉搭桥术后心脏电风暴1例

艾司洛尔治疗冠脉搭桥术后心脏电风暴1例
患者，男，55岁，因陈旧性心肌梗死入院，冠脉搭桥术后反复出现室性心动过速、心室颤动共159次，使用胺碘酮、利多卡因等药物效果欠佳，考虑为交感风暴。

予艾司洛尔静脉微泵，终止了交感风暴，未出现严重不良反应。

对于交感风暴的治疗关键在于使用β受体阻滞剂及早终止心脏电风暴，此类情况下使用β受体阻滞剂并不会使血流动力学恶化。

标签：艾司洛尔；交感风暴；室性心动过速
1临床资料
患者男性，55岁，因”反复胸闷2月”于2013年8月12日入院。

患者近2个月来出现阵发性胸闷不适，以活动、情绪改变时出现，持续3～5 min后能自行缓解，外院冠脉造影：左前降至近段闭塞，左回旋支弥漫狭窄（80%闭塞），为进一步诊治来我院就诊。

患者有高血压病史3年，最高180/100 mmHg，2个月前开始服用美托洛尔1片qd，卡托普利1片tid，血压控制良好。

2检查结果
入院体格检查：体温：37.1℃，脉搏：58次/min，呼吸：18次/min，血压：110/72 mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，神经系统阴性。

辅助检查2013年8月12日心电图：V1～V4导联异常Q波；2013年8月13日心超：左室壁运动节段性异常伴左室心尖部室壁瘤形成，左室收缩功能稍减低（校正EF：47%），左心房增大，左室舒张功能减退；2013年8月13日查血清肌钙蛋白Ⅰ测定：0.014。

初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病；②高血压病III级（极高危组）。

3诊疗过程
入院后予抗血小板，调脂稳定斑块，倍他乐克改善心肌重构等治疗。

2013年8月19日15∶53体外循环下行冠状动脉搭桥术+室壁瘤缝闭术，术中见前降支近端已完全闭合，整支弥漫性病变，予取右小腿大隐静脉序贯搭后降支、回旋支、钝缘支、对角支，搭桥血管开口升主动脉，并缝闭左心室壁瘤，术后自动复跳，复跳后出现持续低血压、反复恶性心律失常，予药物及心脏按摩等处理后逐渐恢复稳定，22∶10送入外科监护室。

入科后患者心律迅速转为尖端扭转型室速，HR 151次/min，随即退化为室颤，并伴有血压下降至55/30 mmHg左右。

立即予心肺复苏，150 J双向波除颤，肾上腺素1 mg静推，患者心律短暂恢复窦律后又反复发作室速、室颤，多次予电除颤/电复律，并予利多卡因50 mg静推后4 mg/min静脉微泵维持，多巴酚丁胺、去甲肾上腺素及肾上腺素静脉微泵维持强心升压，碳酸氢钠纠酸，补钾补镁维持内环境稳定，丙泊酚镇静等治疗。

但患者仍反复发作室速室颤，至8月20日凌晨1∶39予除颤/电复律治疗共计80余次。

1∶39停用利多卡因，予可达龙150mg静推，室速发作无明显改善，1∶41起予艾司洛尔100 ug/min/Kg微泵维持，室速发作次数开始减少，1∶39～2∶25共除颤/电复律30次，2∶25予艾司洛尔150 ug/min/Kg微泵维持，2∶47～12∶00除颤/电复律19次。

血管活性药物逐渐减量。

13：23停用艾司洛尔，16∶28再次发作室颤，除颤一次，17∶00用回艾司洛尔100 ug/min/Kg微泵维持。

因患者少尿，16∶30起行床旁超滤。

此后患者未再发恶性心律失常，8月26日转回普通病房。

4讨论
心室电风暴又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴。

2006 年《室性心律失常的诊疗和SCD 预防指南》首次定义了心室电风暴，指24 h 内自发2次或2次以上伴有血流动力学不稳定的室速或室颤，通常需要紧急治疗的临床症候群[1]。

心室电交感风主要发生于器质性心脏病、非器质性心脏病及遗传性心律失常时。

其促发因素为心肌缺血及心力衰竭、电解质紊乱、药物影响、自主神经的影响等[2]。

本病例有如下特点：①患者为中年男性，既往有陈旧性心梗病史；②患者于体外循环下行冠脉搭桥术，术后复跳后出现恶性心律失常、低血压，picco监测提示低心排；③患者术后应用多种血管活性药物；④电复律时患者意识处于清醒状态，表现出痛苦貌，精神过度紧张，提示交感应激性强；⑤先后使用利多卡因、胺碘酮等多种抗心律失常药物，但反应欠佳。

综上分析，本病例患者交感风暴发生的基础疾病为陈旧性心肌梗死，手术于体外循环条件下完成，且耗时较长，可造成心肌受损、术后低心排，此外围手术期间患者交感神经活性增强，造成大量儿茶酚胺释放，导致钙离子外流、钾离子内流，血管活性药物的应用进一步增强了自主神经张力，引起反复的室性心律失常。

由于以上因素的持续存在，虽经多种抗心律失常药物治疗，但因交感神经兴奋未得到根本抑制，故在短时间内反复发作室速、室颤，表现为典型的交感风暴，此时的根本治疗是应用β受体阻滞剂阻断交感活性[3]。

但患者同时存在低心排、低血压，此时静脉使用β受体阻滞剂有进一步抑制心脏引起血压下降的风险，故选用了起效时间短、达峰时间快、半衰期短的艾司洛尔，终止了交感风暴，并未出现血流动力学恶化的不良后果。

其原因为：①艾司洛尔的药物特点具有较高的安全性；②使用艾司洛尔抑制心律失常后血流动力学障碍得到改善。

综上所述，器质性心脏病患者在手术应激、儿茶酚胺类药物应用、交感神经兴奋等诱因下可发生心室电风暴，其治疗关键在于使用β受体阻滞剂及早终止心脏电风暴，并合理使用镇静药物、抗心律失常药物，维持内环境平衡。

此类情况下使用β受体阻滞剂并不会使血流动力学恶化。

参考文献：
[1]Zipes D P，Camm A J，Borggrefe M，et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients ventricular and the prevention of sudden cardiac death[J]. J Am Coll Cardiol，2006，48（5）：247-346.
[2]汪康平.心室电风暴[J].临床心电学杂志，2007，16（5）：395-399.
[3]Siddique A，Kowey PR.Sudden death secondary to cardiac arrhythmias：mechanisms and treatment strategies[j].Curr Opin Cardiol，2006，21（5）：517-525.。