分娩镇痛热点话题

分娩镇痛管理
③遵循（椎管内）分娩镇痛操作和技术规范进行操作； ④观察和监护产妇生命体征，及时发现和处理分娩镇痛相关并发症； ⑤完成分娩镇痛的记录、登记等工作，保持病历完整性。
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▪ 产科医师 ▪ 产科医师应满足以下资质： ①具有妇产科专业医师资格、执业证书； ②具有处理产程的相关经验，了解椎管内分镇痛的相关知识； ③具有单独处理产程、评估阴道分娩可能性的产科医生。
式各有优缺点。CSEA具有起效快、用药量少、时效性强的优点， 但CSEA兼具腰麻和硬膜外麻醉两者的并发症，且操作复杂； ▪ CEA具有镇痛效能强、时效性强的优点，且操作简单，具有较少 的腰麻并发症。CEA与CSEA孰优孰劣，各家说法不一。
分娩镇痛方法
▪ Simmons SW等人的荟萃分析显示，尽管CSEA具有起效快，低 剂量CEA具有瘙痒发生率低的优势。
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③继续监测产妇及胎儿的各种生理指标。如镇痛开始30分钟后产妇 及胎儿的各项监测指标未见异常情况，麻醉科医师可将监护工作交 由助产士或护士管理； ④镇痛药物输注一直持续到第二产程；⑤在第三产程结束后拔除硬 膜外导管。
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▪ CEA药物Leabharlann Baidu伍 ▪ 根据浙江大学医学院附属妇产科医院经验以及文献报道，CEA分
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▪ 分娩镇痛实施过程中，产科医师的主要职责在于： ①产前分娩镇痛知识宣教； ②分娩镇痛前产妇阴道分娩条件评估，确定是否适合阴道分娩； ③及时处理分娩镇痛过程中宫缩异常、胎心异常等，及时评估产程、 胎儿情况以决定是否终止阴道分娩行剖宫产术等。
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▪ 助产士 ▪ 助产士应满足以下资质： ①具有助产士资格、执业证书或护士资格、执业证书； ②可以配合妇产科医师进行产程护理和产程管理； ③了解椎管内分娩镇痛相关知识； ④有新生儿复苏经验，可以协助儿科医生进行新生儿抢救工作； ⑤熟悉抢救设备及药品的使用等。
分娩镇痛方法
▪ 现有分娩镇痛方法比较 ▪ 现有分娩镇痛方法包括药物性分娩镇痛和非药物性分娩镇痛，药
物性分娩镇痛效果明显优于非药物性镇痛。 ▪ 非药物性分娩镇痛：包括精神预防性分娩镇痛、催眠术、针刺镇
痛、经皮电神经刺激法、水中分娩等。非药物性分娩镇痛副作用 低，镇痛效能也非常低。有研究结果表明，精神预防性分娩镇痛 仅能降低10%分娩痛。
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▪ 因而，在椎管内分娩镇痛中，硬膜外分娩镇痛应是首选。
分娩镇痛方法
▪ CEA给药模式选择 ▪ 选择硬膜外分娩镇痛后，注药模式必然纳入考量。临床常用的
CEA给药方式包括持续硬膜外输注（CEI）、硬膜外患者自控镇 痛（PCEA）、集成计算机硬膜外患者自控给药系统（CIPCEA）、 间歇硬膜外脉冲输注（IEB）等。
分娩镇痛方法
▪ 后续开展的多项研究结论与之一致，宫口大小不是决定分娩镇痛 时机的主要因素，椎管内分娩镇痛实施的时机主要取决于产妇， 如产妇有镇痛需求，应尽早给予镇痛。
分娩镇痛管理
▪ 分娩镇痛规范化管理是产科麻醉的重要内容，麻醉科医师在相关 规定指导下谨慎实施麻醉管理。
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▪ 分娩镇痛原则 ▪ 分娩镇痛实施时应遵循以下原则： ①自愿原则：分娩镇痛技术的实施必须征得产妇及家属同意； ②安全原则：保障产妇和胎儿的安全为实施分娩镇痛技术的最根本 要求，尽量选择对产妇和胎儿影响小的分娩镇痛方法； ③镇痛原则：优先选择镇痛效果佳的方法用于分娩镇痛。
▪ 但CSEA和CEA分娩镇痛的产妇总体满意率无差别，且低血压发 生率、运动阻滞程度、剖宫产率和新生儿结局也无差异，但采用 高剂量药物的CEA方式，产妇尿潴留和器械助产率较高；
分娩镇痛方法
▪ 2018年，Anim-Somuah M等人发表的荟萃分析，比较了单纯硬 膜外分娩镇痛和其他非硬膜外分娩镇痛方式，相对于其他类型的 分娩镇痛方式，硬膜外分娩镇痛能够更有效降低分娩期间的疼痛 强度，改善产妇满意度，但是部分产妇由于硬膜外腔使用的局麻 药浓度较高，增加了阴道分娩器械助产率。
分娩镇痛方法
▪ 药物性分娩镇痛：包括硬膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞（ 脊麻） 、 蛛网膜下腔- 硬膜外腔联合阻滞（CSEA）、气体吸入性麻醉及其 他途径药物性分娩镇痛措施。其中，椎管内分娩镇痛是目前效果 最确切的分娩镇痛方法。
分娩镇痛方法
▪ 椎管内分娩镇痛方式选择 ▪ 椎管内分娩镇痛包括CSEA和连续硬膜外麻醉（CEA），两种方
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▪ CEA分娩镇痛流程 ▪ 掌握CEA分娩镇痛适应证和禁忌证是CEA分娩镇痛的前提，助产
士、产科医师对患者术前宣教及评估准备后，麻醉科医师再次进 行镇痛前评估并实施镇痛。
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▪ CEA分娩镇痛操作流程如下： ①麻醉科医师根据选择的椎管内分娩镇痛方式按照操作规范行椎管 内穿刺和（或）留置导管； ②完成椎管内分娩镇痛的操作后，产妇可仰卧位（子宫左倾位）或 侧卧位，如有足够观察人员，也可让产妇适度走动即实施可行走硬 膜外分娩镇痛；
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▪ 分娩镇痛人员 ▪ 分娩镇痛是系统性、需要多个部门人员相互配合才能完成的舒适
化医疗工作，分娩镇痛人员主要包括麻醉科医师、产科医师、助 产士等。
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▪ 麻醉科医师 ▪ 实施分娩镇痛的麻醉科医师应满足以下资质： ①具有麻醉专业医师资格证书及执业证书； ②具有临床工作经验的主治医师，能够独立处置产科手术、麻醉意 外的抢救； ③经过相关的分娩镇痛专业培训，可以和产科医师、助产士配合独 立进行分娩镇痛工作。
分娩痛概述
▪ 什么是分娩痛？顾名思义，分娩痛就是由分娩所引起的疼痛。产 妇在分娩过程中宫颈状态发生巨大变化，宫口从闭合到开全，宫 颈状态的变化是分娩痛的主要来源。从狭义角度而言，宫口扩张 引起的疼痛可以理解为分娩痛。
分娩痛概述
▪ 分娩痛的程度存在个体差异。总体而言，70%～80%以上的产妇 都认为分娩过程的疼痛难以忍受。相对于撕裂痛、烧伤、灼痛等 疼痛形式，分娩痛的疼痛程度更高。
分娩镇痛管理
▪ 分娩镇痛实施中，麻醉科医师的主要职责包括： ①进行镇痛前的产妇评估工作，全面、详细评估产妇的全身情况、 心肺功能、凝血功能、产程进展等，根据分娩镇痛的原则以及各种 分镇痛方法的适应证和禁忌证，选择合适的分娩镇痛方法； ②向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关情况，告知所选择分娩镇痛方 法的风险，签署知情同意书；
分娩镇痛管理
▪ 分娩镇痛目标 ▪ 椎管内分娩镇痛的目标如下： ①运动功能无影响，即产妇的改良Bromage评分在0~1分； ②镇痛效果良好，即产妇的视觉模拟评分（VAS）＜3分； ③椎骨内分娩镇痛副作用如低血压、胎心减慢、呼吸抑制、腰麻后 头疼、影响产程、围产期发热等，发生率低。
小结
▪ 分娩镇痛是舒适化医疗的重要组成部分，而分娩镇痛规范管理则 是保证其安全性的重要内容。分娩镇痛各个组成部分成员，尤其 是麻醉科医师，应严格遵循相关规范化管理流程。
分娩痛概述
▪ 分娩痛会对机体产生诸多不良影响，例如影响呼吸、循环、消化、 内分泌系统；影响胎儿供血供氧；影响产妇宫缩；增加剖宫产率； 影响产妇精神状态等。
▪ 因而，研究分娩痛的机制，关注分娩痛对母婴结局、对高剖宫产 率的影响，缓解产妇分娩痛，应成为临床医务工作者（包括麻醉 科医师）的重要工作内容。
期子宫收缩程度大致相当，但是产妇基本感觉不到疼痛，或者仅 感觉到轻微的酸痛； ▪ 第二个现象，在胎儿娩出即刻，产妇会感到疼痛程度大大减轻， 但此时的子宫收缩强度是活跃期的2～3倍；
分娩痛机制
▪ 第三个现象，部分产妇，特别是难产产妇，子宫往往处于等长收 缩，收缩强度不高，但此时产妇感受到的疼痛特别剧烈。
▪ 综上，子宫收缩并不是分娩痛的直接原因。而是，子宫收缩引起 宫颈扩张，宫颈内的神经受压，从而产生分娩痛。因此，分娩痛 与子宫收缩相关，但子宫收缩本身并非分娩痛的主要原因。
分娩痛机制
▪ 迄今为止，分娩痛的确切机制仍不明确，有待进一步研究，为寻 找理想的分娩镇痛方法奠定基础。
分娩镇痛方法
▪ 理想的分娩镇痛方法 ▪ 理想的分娩镇痛方法应满足五个要求： ①对母婴无影响； ②易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程的需求； ③避免运动阻滞，不影响分娩进程； ④产妇清醒，可参与分娩过程； ⑤必要时可满足手术的需要。
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副标题
前言
▪ 近年来，国内外学者对于分娩镇痛技术的研究已较为成熟，分娩 镇痛药物的种类、剂量、浓度乃至药物的最低有效镇痛浓度，分 娩镇痛时机的选择，分娩镇痛对宫缩、产程、剖宫产率影响等问 题，均有较详细的阐述。
▪ 分娩镇痛实施的规范化管理是产妇及胎儿安全的重要保障，也是 舒适化医疗的重要组成部分。
分娩镇痛管理
▪ 分娩镇痛实施过程中，助产士或护士的主要职责有： ①产前分娩镇痛知识宣教； ②分娩镇痛前建立输液通路、建立产妇及胎儿相关检测； ③协助麻醉科医师的分娩镇痛技术操作； ④协助观察分娩镇痛期间及分娩镇痛后产妇生命体征、产程、宫缩、 胎儿安危等情况；
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⑤阴道分娩的接生； ⑥协助完成分娩镇痛的记录和登记工作； ⑦协助完成分娩镇痛的记录和登记工作； ⑧急救药品、器械及分娩镇痛消毒等的准备等。 ▪ 在具体实施过程中，三类人员的职责可以依据各级医院的不同条
分娩镇痛方法
▪ 相关研究非常多，IEB可以降低局麻药用量、改善产妇舒适度、 降低器械助产率、减少麻醉干预，是较为理想的给药模式。程控 间歇硬膜外给药技术（PIEB）是IEB的升级版，被推荐用于临床 分娩镇痛。
▪ 浙江大学医学院附属妇产科医院PIEB应用经验为：药物选择0.1% 罗哌卡因＋2μg/ml芬太尼，背景剂量2ml/h，Bolus剂量为8ml，锁 定时间为15分钟，限量35ml/h。
分娩镇痛方法
▪ CEA分娩镇痛时机选择 ▪ CEA分娩镇痛从何时开始？早前此问题已基本达成共识，在宫口
扩张4～5cm时给药，避免难产性剖宫产的发生。 ▪ 2005年，产科权威专家Wong CA比较了早期分娩镇痛与晚期分娩
镇痛的风险后发现，早期硬膜外分娩镇痛并不增加剖宫产率，且 具有较高的镇痛效果，与全身性镇痛相比，可明显缩短产程（N Engl J Med，2005）。
娩镇痛首选L2~3间隙，其次为L1~2或L3~4间隙，严格按照椎管内操 作规范进行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管。
分娩镇痛管理
▪ 药物配伍为：0.04%～0.125%布比卡因或0.0625%～0.15%罗哌 卡因＋芬太尼1～2μg/ml或舒芬太尼0.4～0.6μg/ml。
▪ 经硬膜外导管注入试验剂量（1.5%利多卡因2～3ml），无异常后 快速推注10～15ml配伍药液，尔后根据镇痛平面追加5～10ml配 伍药液或应用程序控制的脉冲式镇痛装置追加镇痛药物。
▪ 第二产程分娩痛来源于阴道扩张、会阴压迫、撕裂伤等，属于躯 体性疼痛，疼痛定位明确，不同产妇对疼痛的感受大同小异，疼 痛部位主要局限在会阴部。
分娩痛机制
▪ 事实上，分娩痛不完全等于宫缩痛。我们来分析三个临床现象： ▪ 在产前，产妇发生Braxton-Hicks收缩，Braxton-Hicks收缩与活跃
分娩痛机制
▪ 支配宫体运动的神经是T5～T10交感神经，支配宫体感觉为T11～L1 脊神经，S2～4副交感神经支配宫颈运动和感觉、阴道上部感觉、 阴道下部感觉。
▪ 了解解剖学知识不难得出结论，椎管内分娩镇痛平面不宜过高， 如超过T10及以上平面，就可能影响子宫收缩，进而影响产程进展。
分娩痛机制
▪ 第一产程分娩痛完全来源于子宫和附件，尤其是子宫和宫颈下段 的扩张和撕裂伤，第一产程分娩痛属于内脏神经痛，疼痛定位不 清，疼痛性质表达不一致，且持续时间相对较长；
件，有所调整。
分娩镇痛管理
▪ 分娩镇痛场地 ▪ 接受分娩镇痛的是已经进入产程的产妇，因此分娩镇痛均应在产
房或具有分娩设施的病房进行，需要符合无菌操作环境要求。严 格限制穿刺过程中房间内的参与人数，加强无菌意识。 ▪ 且分娩镇痛实施场所应备有以下设备，以保证分娩镇痛的安全实 施，如多功能生理监护仪、麻醉机、除颤仪、气道管理用品、供 氧设备、吸痰器、急救车、胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备等。