高血压、急性冠脉综合征与急性心衰的急诊处理

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高血压急症的处理策略

高血压急症的处理策略一、引言高血压急症是指由于血压突然和显著升高，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心衰、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎等。

其发病率高，严重危害患者的生命安全，因此，及时、有效的处理策略至关重要。

二、高血压急症的处理原则1.迅速降低血压：高血压急症的治疗目标是迅速将血压降低到安全范围，以减轻靶器官的损伤。

一般情况下，初始目标是在1小时内将血压降低20%-25%，在2-6小时内逐步降至160/100mmHg左右。

2.改善靶器官灌注：在降低血压的同时，要注意改善心、脑、肾等重要靶器官的灌注，以避免因血压降低过快导致器官缺血。

3.去除诱因：积极寻找并去除高血压急症的诱因，如停用导致血压升高的药物、控制感染、纠正水电解质失衡等。

4.个体化治疗：根据患者的具体病情、年龄、合并症等因素，制定合适的治疗方案。

三、高血压急症的处理策略1.药物治疗：药物治疗是高血压急症的主要治疗手段。

常用的药物包括：（1）硝酸甘油：通过扩张静脉，降低心脏前负荷，迅速降低血压。

适用于大多数高血压急症。

（2）硝普钠：具有扩张动脉和静脉的作用，降低心脏前后负荷，适用于各种高血压急症。

（3）拉贝洛尔：选择性阻断α1受体和β受体，降低血压，适用于妊娠高血压、急性心衰等。

（4）利尿剂：通过降低血容量，降低血压。

适用于急性心衰、肾功能不全等。

（5）钙通道阻滞剂：通过阻断钙通道，降低心肌收缩力和心率，降低血压。

适用于冠心病、高血压脑病等。

2.非药物治疗：在药物治疗的同时，可采取以下非药物治疗措施：（1）吸氧：提高血氧饱和度，改善组织缺氧。

（2）卧床休息：减少体力活动，降低心脏负担。

（3）心理干预：缓解患者紧张、焦虑情绪，避免血压进一步升高。

（4）饮食调整：限制钠盐摄入，控制饮食热量，降低血压。

3.手术治疗：对于部分高血压急症患者，如主动脉夹层、颅内出血等，需采取手术治疗。

急性冠脉综合征

ACS的院前处理
急性心肌梗死病人在30天内的死亡率分布
院前院内24h 院内48h 30天

因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之前(前图)，而大多数死亡的病人都有室性心动过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发病4小时内
早期除颤

100 80 % survival rate 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 minutes to shock

发生室颤（VF）时快速除颤
ACS的发病机制
斑块破裂

脂质斑块表面的纤维帽破裂内皮下炎症血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变
斑块破裂导致血栓形成
血流血小板聚集纤维蛋白
组织因子
巨噬细胞
斑块破裂与微血管阻塞
斑块破裂
栓塞
微血管阻塞
血小板聚集

斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚集和激活纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系统
溶栓治疗禁忌症

1)颅内肿瘤; 2)近期(2—4周)活动性内脏出血(月经除外); 3)可疑主动脉夹层； 4)入院时严重且未控制的高血压(>180／1l0mmHg)或慢性严重高血压病史； 5)目前正在使用治疗剂量的抗凝药[国标标准化比率【 (INR)2—3】，已知的出血倾向; 6)近期(2—4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间 (>l0min)的心肺复苏; 7)近期(<3周)外科大手术; 8)近期(<2周)在不能压迫部位的大血管穿刺； 9)曾使用链激酶(尤其5天—2年内使用者)或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶; 10)妊娠 ; 11)活动性消化性溃疡。

急性冠状动脉综合征的急诊处理原则[1]

疗ＳＥＴＭＩ患者疼痛的首选药物。（据水平Ａ、Ｃ是指南根据循证证Ｂ、
使用Ｂ受体阻滞剂的并发症：
是对硝酸酯类药疗效欠佳的持续胸医学所推荐的等级。等级是表示研心率＜６次／ｉ；缩压＜１０Ｏａｒｎ收０痛有效的一种镇痛剂，可降低患者究的水平是方法的质量，Ａ优于Ｂ、ｍＨ，中度左心衰，ｍｇ轻一外周灌注不焦虑和自主神经兴奋性从而降低心Ｃ。即根据类别水平参考指南的价足体征；克；Ｐ间期延长休Ｒ肌氧耗，可减轻肺水肿、提高周围动值）］至３５ｍ（据水平：。＞．４ＳＩ度或 Ⅲ度房室传导阻２ｇ证Ｃ）０２；１脉灌注、扩张静脉、降低呼吸做功、１２ｍｇ６以上剂量的阿司匹林可快速滞；活动性哮喘；反应性气道疾病。减慢心率。同时也对Ａ伴血管对抗血栓形成，机制是间接完全ＭＩ其２院前纤溶治疗充血性并发症有效，要因为其有地对抗ＴＡ。阿司匹林作为可疑主Ｘ
沈洪教授
试验结果显示，吸氧可
冠脉介入治疗（Ｃ）ＰＩ。据统计，以限制缺血性心肌的损伤，可以曾还做过院前ＥＧ的患者院内病死率降低心肌梗死（Ｉ患者ｓＣＭ）Ｔ段抬为８而未曾做院前ＥＧ者病死高。即使在无并发症的Ｍ患者最％，ＣＩ率为１％。心肌标志物测定对初也有中度缺氧，２这可能是由于通
可使用Ｂ肾一未出现ｓＥ症状也未服用重心动过缓或低血压，ＴＭＩ

急性心力衰竭紧急处理(2022)精选全文

38%
IV级
心源性休克，伴或不伴肺水肿
81%
AHF的治疗
治疗
▲AHF治疗目标＞依据病情的不同阶段而不同。早期急诊抢救以迅速稳定血流动力学状态，纠正低氧、改善症状、维护重要器官灌注和功能为主，后续阶段应进一步明确与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防血栓栓塞，病情趋稳定后优化治疗方案，制定随访计划，改善远期预后。▲AHF治疗原则＞减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病因。AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。
AHF常见病因及诱因
疾病概述
>心衰的常见病因包括心肌损伤（如心肌梗死、心肌炎、心肌病等）、心瓣膜病变［狭窄和（或）关闭不全］等，其中新发急性左心衰竭最常见的病因包括由急性心肌缺血、机体严重感染和急性中毒等导致的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急性心瓣膜功能不全和急性心包压塞；> ADHF大多是由一个或多个诱因所致，例如感染、严重心律失常、心衰患者不恰当地调整或停用药物及静脉输入液体（尤其是含钠液体）过多过快等。
临床分型与分级
＞根据患者的收缩压可快速将AHF分为三种情况，有利于初步确定血管扩张剂的应用与否以及评估近期预后。大多数的AHF患者表现为收缩压正常(90~140mmHg)或收缩压升高(＞ 140mmHg,高血压性AHF),这部分患者的近期预后多较好，只有少数«10%)表现为收缩压降低«90mmHg,低血压性AHF),后者应避免使用血管扩张剂，且多与预后不良相关。
1
C
检测可溶性生长剌激表达基因2蛋白（sST2）有助于评估不良预后
IIa
B
酌情检査PCT.D-二聚体,T3、T4、TSH等

急性冠脉综合症的处理措施

02
急性冠脉综合症的药物治疗
抗血小板药物
阿司匹林
通过抑制血小板聚集，降低血栓形成的风险。
氯吡格雷
抑制血小板聚集，防止血栓形成。
替卡格雷
抑制血小板聚集，防止血栓形成。
抗凝药物
01
02
03
肝素
抑制凝血酶生成，防止血栓形成。
低分子肝素
抑制凝血酶生成，防止血栓形成。
华法林
抑制维生素K依赖的凝血因子合成，防止血栓形成。
冠状动脉搭桥手术（CABG）
总结词
CABG是一种外科手术治疗方法，通过将患者身体中的一段血管移植到冠状动脉上，以替代原来的狭窄或闭塞的血管，改善心肌供血。
详细描述
CABG是一种较为复杂的手术，通常用于多支冠状动脉病变的患者。在手术中，医生会选择一段健康的血管移植到冠状动脉上，以改善心肌供血。该方法通常在患者病情较为严重时考虑。
定期随访和监测
定期随访
患者应定期接受医生的随访，以监测病情变化和治疗效果。随访时间间隔应根据病情和医生建议来确定，一般建议至少每半年或每年随访一次。
监测
患者应定期接受相关指标的监测，如血压、血脂、血糖等，以评估病情和治疗效果。医生应根据监测结果调整治疗方案，以保持最佳的治疗效果。
05
症状
急性冠脉综合症可表现为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，其主要症状包括胸闷、胸痛、心悸、气促等，常可放射至背部、左肩部或左上肢。
病因和病理生理
病因
急性冠脉综合症的主要病因是冠状动脉粥样硬化斑块形成和破裂。其他病因包括血栓形成、栓塞、痉挛等。
病理生理
在急性冠脉综合症中，不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，导致血栓形成和血小板聚集。而ST段抬高型心肌梗死的主要病理生理机制是冠状动脉完全闭塞，引起心肌缺血、坏死。

诊断高血压急症的血压标准是指短时间内

欢迎共阅高血压、急性冠脉综合征、急性心衰的急诊处理（院内）高血压急症（Emergencies ）包括下列几种疾病：（1）高血压脑病；（2）急性心肌缺血综合征（急性冠脉综合征）：不稳定型心绞痛，心肌梗死；（3）急性左心功能不全；（4）急性主动脉夹层；（5）急性肾功能衰竭；（6）急性颅内血管意外：出血性脑血管意外，血栓性脑血管意外，蛛网膜下腔出血；（7）高儿茶酚胺状态：嗜铬细胞瘤，单胺氧化酶抑制剂与酪胺的相互作用，停用抗高血压药物。

，收缩压＞助明确诊断。

急进性高血压是指起病急、进展快，舒张压常超过130mmHg ，眼底出血、渗出，但无乳头水肿，如不及时治疗，可因尿毒症或卒中而死亡。

4．2 降压药物选择与应用药物选择应结合临床症状的缓急程度，心脑肾受累程度以及个体差异。

另一方面还应注意降压药物产生作用、作用高峰及作用持续时间，注意药物可能有的副作用，各种中枢神经及植物神经，对心肌或平滑肌可能产生的副作用，有无影响心排量或心动过速等，在应用快速利尿类降压药时还应注意有无低容量情况。

（1）硝普纳（NTP）高血压危象首选药物，作用快，持续时间短，剂量容易控制，直接扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，降压作用快速，效果显着。

NTP 50mg加入250～500mg葡萄糖液中静滴，起始剂量为30μg/（kg?min）（或15μg/min），如有注射泵，则更容易控制。

用药时，需对血压进行监测，NTP应过量硫3012～24（3）柳胺苄心定（Labetalol，拉贝洛尔）是α肾上腺能及β肾上腺能（非选择性）阻断剂，可以注射，也有口服药物，降低外周血管阻力，较少影响心排量及心率，静脉注射后，降低血压作用较平稳，不会因为药物峰值作用或停止注射导致血压较大波动。

给药方法，一次静脉注射50mg，以5mg/min的速率注射，在5～10分钟内，出现明显降压效应，可以依据病人血压变化，每隔15分钟重复注射，总剂量不超过150mg（极量不超过300mg）。

急性冠脉综合征的急救及护理

3 2010 • 急诊 • 基地 • 培训
American Heart Association
冠心病以往的分类(1979年）
心绞痛
稳定性心绞痛不稳定心绞痛
心肌梗死
非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗
隐匿型或无症状型冠心病缺血性心肌病猝死
• 急性冠脉综合征
• 共同的病生基础 • 不稳定斑块
时间<90分钟
• 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
American Heart Association
STEMI的处理
American Heart Association
A、一般处理
吸氧；持续心电、血压监测；
检测出 Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测
两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI
American Heart Association
肌钙蛋白的局限性
肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，肌钙蛋白也会显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋白明确诊断；
恢复正常时间 12-24h 7-9d 7-14d 3-4d 3-4d 10-14d
American Heart Association
心肌标记物的发展历史
1954年-1955年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）诊断心肌梗死；
1965年发现肌酸激酶（CK)及特异性更高的同工酶（CK-MB)具有同样的诊断价值；
脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、

急性心功能不全和急性冠脉综合征

(有适应证，无禁忌症者)。
3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)ACEI/ARBs。
急性冠状动脉综合征
• 急性冠状动脉综合征（ACS）
• 是指冠状动脉血流突然减少或完全中断引起的急性心肌缺
血、损伤乃至坏死而产生的临床综合征。ACS的临床类型
主要包括不稳定性心绞痛（unstable angina pectoris， UAP）、非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死、ST段抬高的（Q波）心肌梗死及急性心源性猝死。
20ml中缓慢静脉注射。
用强心剂注意事项
• ① 用药前应注意询问本次给药前有否用过此类药物及剂量，是
否目前正在口服地高辛制剂。
• ② 原则上重复给药应间隔4～6小时，但首次给药使用半量者，可根据病情需要缩短给药时间。
• ③ 急性心肌梗死引起的急性心衰24小时内禁用洋地黄类药物。
• ④ 老年人、严重缺氧、低钾、高钙、休克者应慎用或减量用药。
• 3．哌替啶（杜冷丁）：50-100mg，肌肉注射；或50mg加入25%葡萄糖20ml，
（四）快速利尿剂： • 1．呋喃苯氨酸（速尿）：20～60mg加入5%葡萄糖20ml静脉注射。 • 2．注意事项： • （1）禁用或慎用：低钾血症、低血压或休克、急性心肌梗死、主动脉狭窄、严重糖尿病、氮质血症、高尿酸血症。 • （2）使用过程中应注意监测电解质
（二）吸氧：
• 迅速调整吸氧浓度和吸氧量，给予中或高流量（4-6L/min）吸氧，也可以在吸氧湿化瓶中加入20-50%酒精（不再加水），也可以使用三甲硅油消泡气雾剂、1%硅酮以缓解呼吸困难。乏氧严重患者可给予人工机械辅助通气，已经采用人工机械
通气的患者可加大氧气浓度或调整呼吸模式。

急性冠状动脉综合征急诊处理

阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓／心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品0.5～1.0 mg 静注，必要时3～5分钟可重复使用，总量< 2.5 mg
二、再灌注治疗
不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔，应<120min, 最好<60min） 1、STEMI患者应在首次医疗接触后的90分钟内接受急诊PCI治疗（I，A）， 2、无条件PCI（无法转诊或转诊后难于90分钟内行急诊PCI），应在到达医院后30分钟内开始溶栓治疗（I，B）
或慢性严重高血压病史。
禁忌证及注意事项:
⑹：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。
⑺：近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。
⑻：近期（< 3周）外科大手术。 ⑼：近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。
禁忌证及注意事项:
V2 S波加深
2019/5/27
血清心肌标志物的测定
表1 AMI的血清心肌标志物及其检测时间
项目
肌红心脏肌钙蛋白
蛋白出现时间（h） 1～2 100％敏感时间（h） 4～8 峰值时间（h） 4～8 持续时间（d） 0.5～1
UA、NSTEMI：不完全闭塞不溶栓、抗凝、抗血小板
STEMI ：完全闭塞溶栓、PCI
是不是所有心梗病人都可以溶栓？
了解一下
• 再灌注 • 1.溶栓 • 2.介入（PCI） • 3.搭桥（CABG）
介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗，PCI）
（1）直接PTCA （急诊冠状动脉成形术）（2）支架植入术（3）斑块消融术（4）激光心肌血运重建术

2020高血压急症版诊治规范指南要点

2020高血压急症版诊治规范指南要点高血压急症（HE）病因复杂，病理生理变化多端，病死率、致残率很高，应进行早期快速、合理、安全、控制性降压。

所有的高血压急症都应当选择起效快、可控性强的静脉降压药物，根据不同疾病的机制选择药物，单独或者联合使用从而最终达到目标血压。

当病情稳定后，尽早过渡到口服降压药物，出院后也要进行血压管理，避免血压控制不良再次发生高血压急症。

相关概念1.高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损伤，或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。

若收缩压（SBP）≥220mmHg和（或）舒张压（DBP）≥140mmHg，则无论有无症状都应视为高血压急症。

某些患者既往血压增高已造成相应靶器官损伤，未接受系统的降压/器官保护治疗，或降压治疗不充分，就诊时血压虽未显著升高，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性脑卒中者，也应被视为高血压急症。

2019 ESC高血压指南用血压的突然、快速升高及所导致的调节机制失常来定义高血压急症，比使用特定的血压阈值进行定义要更加准确。

2.高血压性脑病高血压性脑病是指血压快速和显著升高，并伴有以下一种或多种症状：癫痫发作、嗜睡、昏迷和皮质盲等。

超过1/3的高血压性脑病患者缺乏晚期高血压视网膜病变的改变，但上述典型症状出现前会表现出一些细微的神经系统症状，因此，需要格外注意神经系统症状体征。

3.恶性高血压（MH）恶性高血压是指血压显著升高（通常>200/120mmHg），同时可伴有显著视网膜病变（双侧火焰状出血、棉絮斑或视乳头水肿）。

在没有接受治疗的情况下，此类患者的生存期有限。

全身微循环损伤是恶性高血压的病理特征，在肾脏和脑急性微血管损伤的患者中可能不同时存在视网膜病变。

4.高血压血栓性微血管病（HTM）HTM是指出现血压显著升高，伴有Coombs试验阴性的溶血（乳酸脱氢酶水平升高，结合珠蛋白降低或检测不到，可见破碎红细胞）及血小板减少；降压治疗可使上述相应症状有所改善时，应考虑此病。

急性冠脉综合征规范化治疗

溶栓治疗的适应证
2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时,年龄<75岁。
注意：：
AMI合并有束支阻滞，ST段抬高的AMI溶栓效果好
替格瑞洛：负荷量：180mg，以后90mg，BID。
（四）药物治疗
欣维宁---盐酸替罗非班氯化钠注射液
在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GP2b/3a受体拮抗剂
盐酸替罗非班
50ml：12.5mg
…
成份
规格
01
抗凝治疗：
02
对于溶栓患者，至少48小时肝素治疗（I,A）
03
低分子肝素应用：5000u，Q12H,IH
心肌梗死后综合征：发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。
四、治疗要点
PART ONE
治疗
01
一般治疗对症处理心肌再灌注药物治疗恢复期处理
02
时间就是心肌，心肌就是生命
发病数小时内死亡风险最高
危险评估
病例1：
病例
入院后血压持续偏低，70/40mmHg，胸闷症状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护，吗啡针5mg，ih，多巴胺泵入，症状稳定。
01
拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd
02
氯吡格雷片，300mg负荷量，75mg维持
03
倍他乐克片，12.5mg，bid
04
监测指标：：
持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2 h内每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况;

高血压急症怎么办？

龙源期刊网高血压急症怎么办？作者：杨淑梅来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第09期【中图分类号】R473.36;;;;; 【文献标识码】A;;;;; 【文章编号】1672-3783（2019）09-0024-01高血压是一种常见的临床急症。

大部分的患者病情相对较为严重危急，如果不及时对患者进行有效的处理，很有可能会产生严重的后果。

由于高血压的病因不同，并且产生的合并症也有所差异，因此，在对高血压急症进行处理的过程中，所采用的处理策略也有着很大的不同。

在对高血压急症进行处理的过程中，必须要对不同种类的病症处理原则进行全面的了解，这对于患者的预后得到改善有一定的积极意义。

1 如何判断高血压急症？高血压急症主要就是指在高血压疾病患者的疾病发展过程中，当受到一些因素的影响，血液可能会出现急剧升高的现象，与此同时就会发生心、脑、肾等重要器官被损坏的临床综合征，如果情况较为严重，很有可能会对患者的生命造成威胁。

高血压急症通常可以划分为两种，第一类急症必须要在60分钟内将患者的血压降到安全的血压范围之内，一般来说，需要采用静脉用药的方式。

第二类是亚急症，这就需要在短时间内将患者的血压降低到合适的水平，可以通过口服抗高血压药物的方式。

“高血压急症”对于患者的血压水平要求：一般来说，如果血压>220/140mmHg，那么不论是不是有症状，都应当将其视为是高血压急症。

但是与血压的绝对值相比较而言，血压的升高幅度以及升高的速度相对来说更加重要一些。

妊娠、儿童以及急性肾小球肾炎患者的血压升高现象可能并不显著，如果已经出现了急性靶器官损坏的现象，也应当将其视为高血压急症。

并且如果原本就患有慢性心、肾功能不全的患者，对于血压的耐受能力是有一定的限制的。

2 高血压急症的常见诱因是什么？一般来说，常见的引起高血压急症的诱因有以下八种，分别是：肾功能不全、惊恐发作、既往降压治疗停止、急慢性疼痛、急性尿潴留、嗜铬细胞瘤、服用拟交感活性药物、服用限制降压治疗效果的药物。