低收入证明
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（患者声明）我在此声明，已完全知晓“益+希望”—白求恩·益赛普®公益捐助项目的相关信息，同意并 严格遵守项目的相关规定，自愿按程序申请项目，我愿意承担违反规定后的一切后果。
填
申
表
请
当地政府部门 （务必填写）
当 地
名称及地址： 联系人：
年
月
日百度文库
联 系
“ 益 +
备 注 ： 1 . 此 援 助 项 目 为 高 额 公 益 捐 助 ， 将 受 到 国 家 有 关 部 门 审 计 ， 请 如 实 填 写 。 如 有 不 实 或 隐 瞒 ， 将 取 消 捐 助 药
“益+希望”--白求恩·益赛普®公益捐助项目 低收入证明
患
家 庭 住 址 ：
联 系 电 话 （ 固 话 ） ： 以 下 工 作 工 作 工 作 工 作 在 该 上 年
性
年
身
患者本人信 息
邮
省
市
编
：
手 机 ：
工
作
年 至
年
元
证 明 证 明
证明人联系电话 证明部门盖章
年
月
日
患 者 申 请 情 况 说 明 ：
（ 公 章 ）
经 办
经 办
年
月
日
年
月
日
2 . 证 明 人 为 证 明 单 位 相 关 负 责 人 。 证 明 单 位 盖 章 为 ： 单 位 人 事 部 门 盖 章 。 没 有 单 位 的 人 群 由 街 道 办 事 处 或
填
申
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请
当地政府部门 （务必填写）
当 地
名称及地址： 联系人：
年
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联 系
“ 益 +
备 注 ： 1 . 此 援 助 项 目 为 高 额 公 益 捐 助 ， 将 受 到 国 家 有 关 部 门 审 计 ， 请 如 实 填 写 。 如 有 不 实 或 隐 瞒 ， 将 取 消 捐 助 药
“益+希望”--白求恩·益赛普®公益捐助项目 低收入证明
患
家 庭 住 址 ：
联 系 电 话 （ 固 话 ） ： 以 下 工 作 工 作 工 作 工 作 在 该 上 年
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身
患者本人信 息
邮
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：
手 机 ：
工
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年 至
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证 明 证 明
证明人联系电话 证明部门盖章
年
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患 者 申 请 情 况 说 明 ：
（ 公 章 ）
经 办
经 办
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月
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2 . 证 明 人 为 证 明 单 位 相 关 负 责 人 。 证 明 单 位 盖 章 为 ： 单 位 人 事 部 门 盖 章 。 没 有 单 位 的 人 群 由 街 道 办 事 处 或