心脏移植

41年前的1967年12月3日，在南非首都开普敦的一家医院，年仅45岁的心外科Christian Barnard医师（图1）为一位57岁重度心力衰竭的患者Louis Washkansky成功地做了人类第一例同种异体原位心脏移植术（图2A、B），术后患者虽然仅存活了18天，最终死于肺部感染（图2B），但Barnard的这一创举令全世界瞩目和震撼，他不仅开创了心力衰竭非药物治疗的先河，并向终末期心力衰竭这一医学传统的概念提出了挑战。

1个月后，Barnard医师又做了第二例原位心脏移植术，该患者术后生存19个月后死于慢性排斥反应。

1968年，全世界有17个国家的60多个医学中心为102例心力衰竭患者做了心脏移植术，不幸的是术后大多数患者都因心脏排斥反应和感染而死亡，因此，很多医院被迫停止了心脏移植手术，只有斯坦福大学等少数几个中心还在继续这一工作。

20世纪80年代，环孢素Cyclosporine的问世，大大缓解了心脏移植术后的排斥反应，对供体心脏的心肌保护技术的改进，外科技术的提高，使心脏移植术再次成为热点，手术也逐渐成熟。

1 适应证
适合心脏移植的患者应具备下列条件：（1）年龄<65岁，药物治疗不能控制的终末期心力衰竭，并能积极配合移植手术者;（2）肺动脉压<60 mmHg；(3)精神状态稳定；(4)患有心力衰竭，但其他重要脏器的功能基本正常或能逆转者，预期寿命<12个月；(5)心力衰竭合并顽固性、难治性心律失常，内科治疗无效；(6)家属及本人同意手术并签字。

显然“终末期”心力衰竭的客观指标很难确定，多数学者提出，患者预期生存时间<1年者为终末期，另有学者认为当LVEF值<25%，而肺毛细血管的楔嵌压>25 mmHg时多数患者半年内将发生死亡或猝死。

2 心脏移植的分类
2.1 原位心脏移植术
此型约占心脏移植术的99%，手术时先将受体衰竭心脏的大血管（上腔静脉、下腔静脉、主动脉、肺动脉）离断，再切除左心室、右心室及右心房、左心房的大部分，仅残留两个心房的后壁。

随后将供体心脏做相应切下，此过程中，完备的心肌保护措施至关重要（低温等），并按上腔静脉、下腔静脉、肺动脉和主动脉的顺序，用特殊的缝合线做大血管的端端吻合，残存的双心房后壁再与移植来的心脏做对应部位的吻合。

2.2 异位心脏移植
异位心脏移植又称并列式或背驮式心脏移植，1974年由Barnard医师创立，该型占心脏移植的1%，只在下述特殊情况时才考虑应用：（1）心力衰竭患者已有肺动脉高压（>60 mmHg），做原位心脏移植后可能很快发生右心力衰竭竭，故不适合做原位心脏移植者；（2）受心者体质量过大，而供心者的体质量比受心者的体质量低20%以上，并找不到其他合适的供体；（3）其他特殊情况。

异位心脏移植的术式与原位心脏移植术式的差别很大，手术时，受体患者的心脏并不切除，只将供心者的心脏切下并与受体心脏做并列缝合（图2C），吻合顺序为左心房、右心房、主动脉、肺动脉，然后复跳。

移植术后，患者的胸腔内将有2个心脏，各自按固有的心率、心律、不同步地收缩和射血。

异位心脏图 2 心脏移植术图示:A.Barnard医生（图左）；B.世界首例心脏移植的患者Louis Washkansky；C.原位心脏移植术示意图；D～F.同位心脏移植术示意图（D.受体心脏绝大部分切除;E.切除后的残留观，仅有右心房与左心房后壁保留；
F.供体心与受体心端端吻合）移植的术式复杂、并发症多、应用较少。

其优点是移植后发生严重的排异反应时，受体的心脏仍可维持循环，还可做第二次移植术。

3 合并症
心脏移植最重要的合并症为感染和排异反应，属于心脏移植术的天敌，是患者术后死亡最常见的原因，感染与大量免疫抑制剂的使用有关。

排异反应的发生率为30%以上，根据排异反应发生的时间分为3种：(1)超急性期；术后恢复自体循环后马上发生类似输血反应的排异反应；(2)急性期：术后5～7 d发生，并在3个月内均可发生：（3）晚期：术后晚期发生，影响移植术后的远期疗效及生存。

为防止排异反应，患者需终生服用免疫抑制剂，最常服用的是环孢素A或FK506。

环孢素A是11个氨基酸组成的多肽，由霉菌产生，能阻断T细胞引起的一系列免疫反应。

除此，还有皮质醇、霉酚酸酯等多种药物的联合应用，患者需要终生服用大量价格昂贵的免疫抑制剂，这也是心脏移植进一步广泛开展时不能回避的实际问题。

4 我国心脏移植术
与世界各国一样，我国的心脏移植术水平也在逐步提高。

30年前，1978年4月上海瑞金医院张世泽医师执刀进行了我国首例心脏移植，患者是一位38岁的风湿性心脏瓣膜病的患者，术后109 d死于排异反应，这也是亚洲第一例心脏移植术。

近几年，我国已有数十家医院先后开展了这一手术，手术成功率达90%左右，1年生存率为75%。

国内心脏移植术后最长存活者已达14年。

5 疗效
目前很多国家的大型医疗中心，心脏移植术已成为心力衰竭患者外科治疗的常规手术。

目前，全球已有10万以上的患者接受了这一治疗，手术的成功率达90%以上，术后1年存活率75%，3年存活率70%，5年存活率63%，10年存活率已达48%，最长存活者达30年，心脏移植术后的患者甚至还能参加马拉松比赛。

移植术后的患者多数能恢复正常生活，50%的人可恢复工作。

总之，人类心脏移植术创始于1967年，开拓者Barnard医师被誉为心脏移植术之父。

但直到80年代初这一手术才被广泛接受，成为终末期心脏病的治疗方法。

在当今现代医学的时代，心脏移植术的水平还在不断提高，应用还在不断推广，并已成为大型医疗中心晚期心力衰竭的一种重要的非药物治疗方法。

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