医院信息系统调研表格模板
医院信息系统满意度调查表
其他建议或改进：
感谢您对信息科工作的支持！对于您的建议我们会尽快落实.满意 10分，良好8分，一般6分，不满意5分
改进或建议
、
○ 满意 意
6
在计算机或系统出现问题时，维护人员可以迅速现场或远程处理
○ 满意 意
7
人
在计算机或系统出现问题时，维护人员业务能力好，可以迅速处理问题
○ 意
满意
8 员 维护人员服务态度好
○ 满意 意
9
在遇到突发事件时，维护人员可以进入应急状态应急处理。
○ 满意 意
10
医院整体的信息化建设情况
○ 满意 意
九〇三医院信科满意度调查
序 号
内容
1
在用的信息系统相比手工操作，很大程度上提高了您的工作效率
○ 满意 意
2
在用的信息系统使用起来简单易懂，界面可操作性强
3
系 统
在用的信息系统流程合理
○ 满意 意 ○ 满意 意
4
在用的信息系统功能完善，可在工作站调阅检验、放射、特检检查信息
○ 意
满意
5
在用的信息系统稳定性好
评价
○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满
医院、妇幼保健院等医疗卫生机构信息化现状调研表
医院、妇幼保健院等医疗卫生机构信息化现状调查表（含综合医院、中医医院、妇幼保健院、乡镇、社区等各类型医院）单位名称：组织机构代码：（选填）填表人姓名：填表人职务：联系电话：E-mail：辖区人口数：辖区年活产数：填表日期：一、医疗机构基本情况1、医疗机构的类型：（）A综合医院B中医医院C专科医院 D 妇幼保健院E 乡镇、社区F 其他2、医疗机构级别：（）A三级甲等B三级乙或三级丙等C二级 D 一级E 未定级3、本单位医生总人数：人，妇、儿保总人数: 人（包括在编和非在编人员）；二、信息化组织与管理4、分管医院信息化工作的单位领导是：（）A院长B副院长C其他5、是否有专门的信息化部门（信息中心/信息科）：（）A是B否（选A请填写联系人及联系电话）联系人：联系电话：6、现有人员是否满足信息化工作需要：（）A完全满足B基本满足C不满足 D 不确定三、医院信息系统建设与应用情况7、本单位医院管理信息系统的建设与应用情况：8、医院是否有分院/所属社区医院：A有B无（）若选A，请回答以下问题：（1）医院与分院/所属社区医院是否采用相同的信息系统：（）A采用相同的信息系统B未采用相同的信息系统C部分采用相同系统（2）医院与分院/所属社区医院是否实现了数据共享：（）A未实现数据共享B实现了数据共享C实现部分数据共享9、本单位卫生信息系统是否与区域卫生信息平台互联互通：（）A所在地市未开展区域卫生信息平台建设工作B已互联互通C未互联互通四、信息化基础设施建设情况10、本单位是否有独立机房： A 有B无（）若有，请回答以下问题：机房面积：㎡（不包括楼宇的弱电配线间），网络出口带宽为：Mbps。
11、本单妇保、儿童保健、产房、信息报送等相关科室是否具备每个医生一台电脑：（）选A做个情况说明概述下。
A不具备B具备情况说明：12、本单妇保、儿童保健等相关业务报表通过什么途径生成：（）A纸质版做成Excel B系统自动生成C其他。
医院调研信息表
部门： 填写人：
医院基本信息
医院名称
传 真
医院地址
邮 编
医院类别
□综合
□专科
医院等级
□三级
□二级
□一级
□其他
医院性质
□公立
□军队
□股份
□私有
医院床位数：
医院职工人数：
专业技术人数：
医院科室：
重点专科 1 2 3 4 5
近三年业务收入
2013年：
2014年：
2015年:
2016年：
近三年药品采购
2013年：
2014年:
2015年:
2016年：
近三年耗材采购
2013年：
2014年:
2015年:
2016年：
联系人和方式
单位/部门
姓名
电话
单位/部门
姓名
电话
院方总负责人
信息科负责人
药剂科负责人
器械耗材负责人
医院发展潜力
药品耗材配送增长潜力评价
IT环境
HIS版本：
可提供接口方式：
信息科主要维护人员：
针剂剂品种数
中成药品种数
（片剂、胶囊）
大包装品种数（颗粒剂、口服液体、外用洗剂等）
软胶囊、胶丸品规数
口服冷藏药品数
长期医嘱
（次/日平均）
临时医嘱
（次/日平均）
药工送药到科室
□是□否
护士取药
□是□否
药品
库房
面积：
负责人： 电话：
药品库存量：
采购量：
出库量：
冷藏药品规数： 库存量：
阴凉保存品规数： 库存量：
中成药品种数
医院信息化状况调研表格
医院信息化状况调查表填表人:职务:联系:电子:填表时间:目录第一部分被调查者基本情况 (5)1.医院基本情况 (5)2.信息技术部门负责人基本情况 (5)第二部分规化与标准化 (5)1.标准体系 (5)2.信息编码 (5)3.信息化水平 (6)第三部分信息技术应用状况 (6)1.您觉得目前医院运营的信息系统对医院解决哪些问题帮助最大 (6)2.您觉得应用信息技术最应解决的问题是 (6)3.目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍 (6)4.信息化使用状况 (6)5.信息技术应用状况 (7)6.信息系统集成状况 (7)7.Internet/Intranet应用状况 (7)8.信息化使用安全状况 (8)第四部分等保三级基本要求 (8)1.物理安全 (8)2.网络安全 (10)3.主机安全 (11)4.应用安全 (13)5.数据安全与备份恢复 (14)6.安全管理制度 (14)7.安全管理机构 (15)8.人员安全管理 (16)9.系统建设管理 (17)10.系统运维管理 (19)第五部分基础设施及硬件使用状况 (22)1.机房及其他外周设施状况 (22)2.网络应用状况 (23)3.网络设备使用状况 (23)4.安全设备使用情况 (24)5.服务器设备使用状况 (24)6.存储设备使用情况 (25)7.终端机设备使用品牌（选填） (25)8.终端机设备使用状况（选填） (25)9.打印机使用品牌（选填） (26)第六部分信息系统应用状况 (26)1.信息系统建设状况 (26)2.数字化影像设备 (35)3.信息系统产品 (35)4.医疗集团和区域卫生信息化 (35)第七部分信息技术外包状况 (35)1.外包 (35)2.咨询 (36)第八部分信息化建设障碍 (36)1.目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍？ (36)第九部分信息系统建设投入状况 (36)1.预算投入 (36)2.目前投入 (36)第十部分2016年医院能力建设项目建设情况 (37)1.资金到位情况 (37)2.资金使用情况 (37)第十一部分医院信息部门联系人 (37)第十二部分您的意见和建议 (37)医院信息化状况调查（信息技术负责人填写）填表说明：本次调查所涉及的问题用来反映您和您所在单位信息化相关状态与数据，需要填写的部分请尽量书写工整，易于识别，以保证数据转录时的正确性。
医院信息化调查表
A.小型机B.2U机架服务器C.4U机架服务器D.PC服务器E.高性能PC
F.刀片服务器h.不知道
4、医院网络主干带宽为（）
A.1000MB.100MC.10GD.不知道
近期医院信息化建设要点：
入出院结算管理系统
病区护士站管理系统
住院药房管理系统
中药处方用药监督系统
物资管理信息系统
固定资产信息系统
设备管理信息系统
病案管理系统
医疗统计系统
人事工资管理系统
财务管理信息系统
临床信息系统
门急诊医生工作站系统
住院医生工作站系统
电子病历系统
电子医嘱系统
实验室信息系统(LIS)
医技科室信息系统
手术麻醉信息系统
F、是否建立中医电子病历，民族医下题说明。
电子病历其它功能特点及不足说明（民族医院请重点说明一下关于中医电子病历）：
其它系统
软硬件网络技术平台
1、目前医院在用的操作系统软件有[多选]（）
A. WindowsB. LinuxC. UnixD.其它E.不知道
2、目前医院在用的数据库产品有[多选]（）
A.SQL ServerB. OracleC. SybaseD.DB2E.CachéF.其它H.不知道
重症监护管理系统
放射科信息系统（RIS）
PACS影像信息系统
超声网络信息系统
病理科信息系统
移动查房
中医临床决策支持系统
支持结构化输入B、支持专业医学术语录入C、支持医学矢量图应用D、支持XML、WEB、WORD、PDF等多种病历格式输出E、支持全过程的病历质控管理F、支持结构化数据查询与检索G、支持痕迹保留K、支持病程记录续打L、实现多文档同步刷新技术H、业务采用工作流主推模式，任务自动提示E、临床路径
医疗卫生机构信息化建设情况调查表
医疗卫生机构信息化建设情况调查表一、 单位信息填表人 姓名： 所在部门： 具体职务： ___电子邮件： 联系电话： ___1、 本单位是否设置有独立信息科室：□ 否，具体由什么处（科、室）承担： 。
□ 是，主要职能： 。
2、本单位共有职工___________人，卫生专业技术人员_________人，信息化从业人员________人，其中，专职信息化人员 人，兼职信息化人员 人，信息化从业人员职称情况：高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人，无职称________人；信息化从业人员专业教育程度为:高中以下________人，大专________人，本科________人，硕士及以上________人。
单位名称(盖章)： 市 县（市、区） 。
信息化分管领导： 职务：。
二、信息化基本情况（请在 □ 内打√）医院级别_____________,床位数_____________,日门诊量_______________。
本单位是否有体检中心：有□ 无□ ,主要服务对象:（单位体检 □ 个人体检 □ 出国体检 □）,日检人次__________。
3、 是否有独立机房： □ 是 □ 否 机房面积 ㎡，建设标准： □ 简易 □ 标准机房。
5、 单位是否有局域网(内网)： □ 否 □ 是，带宽 M,与哪些机构实现了连通(□ 卫生部 □ 省卫生厅 □ 市卫生局 □ 二三级医院□ 基层医疗机构 □ 其他 )，连通方式（□ 互联网 □ 专线 □ VPN □ 电子政务外网 □ 其他）,哪些系统在该网运行 。
4、新农合报销专用机_______台，医保报销专用机_______台。
电脑（工作站）_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台；读卡器_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台；打印机合计__________台，激光打印机_______台，单据打印机_______台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台。
医院信息化调研表
网络链路
1.裸光纤□2.vpn专网□
网络接入
运营商：1.电信 □ 2.联通□
3.移动 □4.其它_________
带宽： M
无线网络覆盖情况
全覆盖□部分覆盖□无□
三、信息化需求
1.信息化方面的问题和需求
医院信息化目标
管理方面需求
业务方面需求
问题及诉求
建议与意见
医院规划计划
2.移动端患者服务建设情况
医院信息化调研表
一、医院基本信息
1.填表人信息
姓 名：所在部门：
电子邮件：联系电话：
2.医院基本信息
医院名称
等 级
公立或民营
床位数
年门诊人次
年出院人次
手术例数
年收入
有无分院
特色专科
病区
检查科室
手术室床位数
ICU
有无体检
二、信息化现状
1.医院信息化现状
一级模块
是否现有
建设厂商
建设时间
使用情况及问题反馈
HIS
EMR（门诊、住院）
LIS
PACS
合理用药
处方点评
病案管理
手术麻醉
重症监护
治疗管理
CA
临床路径
临床决策支持
院感
不良事件
消毒供应
OA办公
财务系统
移动端在线挂号
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成在线挂号（2）提供嵌入移动端
移动端门诊缴费
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成门诊缴费（2）提供嵌入移动端
移动端报告查询
选择对接方式二选一：（1）对接集成平台接口完成报告查询（2）提供嵌入移动端
医院信息化情况调查表
住院医保控制系统
住院医生护士工作站
电子签名管理系统
电子病历管理系统/EMR
手术麻醉临床信息系统
重症监护信息系统
婴儿智能防盗系统
临床路径系统
移动医疗系统
防统方管理系统
病案管理系统
住院中心药房系统
医学影像管理
系统（PACS/RIS）
检验信息系统/LIS
血库管理系统
药房药库管理系统
体检管理系统
25.对医疗集团信息化的看法以及建议(填写表格不够，可另行附页)：
填表人：联系电话：填表日期：
3.医院信息化发展规划制定情况（ ）(说明：信息化发展规划指医院在未来一段时间内信息化建设需达到的目标与实现及实施计划的相关文件)
A.制定了全面的发展规划B.制订了发展规划但不全面
C.只制定了一些计划D.未制定任何发展规划
4.医院采用了哪些网络安全措施【可多选】
A.域用户管理模式B.防火墙设备C.防病毒设备D.VPN VLAN 划分
C．部门人力资源不足D．信息化的投资回报无法量化
E．缺乏临床指导F．难以达到最终用户认可度与使用要求
G．缺乏院领导的支持H．缺乏战略性的信息化规划
I．信息化规划的实施失败J．缺乏法律或政策方面的支持
K．缺乏医疗信息化标准L．其它
23.医院2017年信息化建设情况说明：
24.医院未来一年信息化建设情况说明：
正高级职称____人，副高级职称____人，中级职称____人，初级职称____人，
无职称____人。
信息部门是否设置统计室；□ 是 □ 否；信息数据统计上报人员共____人。
医院信息化基本建设
1.医院信息化相关机房总面积：____________平方米。
医院信息系统调研表
医院信息系统调研表一、调研背景随着医疗行业的快速发展，信息技术在医院管理和医疗服务中的应用越来越广泛。
医院信息系统作为提升医院管理水平、优化医疗服务流程、提高医疗质量和效率的重要手段，其建设和完善已成为医院发展的重要任务。
为了深入了解医院信息系统的现状和需求，特开展本次调研。
二、调研目的本次调研旨在全面了解医院信息系统的使用情况、存在的问题和未来的发展需求，为医院信息系统的优化和升级提供参考依据，以更好地支持医院的业务发展和管理决策。
三、调研对象本次调研的对象包括医院的医护人员、管理人员、信息部门技术人员以及患者。
四、调研内容（一）医院信息系统的基本情况1、系统名称和版本2、系统涵盖的功能模块，如门诊管理、住院管理、药房管理、医疗影像管理等3、系统的运行环境，包括服务器硬件配置、操作系统、数据库等（二）系统的使用情况1、医护人员对系统操作的熟练程度2、系统的稳定性和响应速度3、系统在日常工作中的应用频率和效果（三）系统的功能满足度1、现有功能是否满足业务需求2、哪些功能使用较为频繁，哪些功能较少使用或未使用3、对于未满足的需求，期望增加哪些新的功能（四）数据管理与安全1、数据的准确性、完整性和一致性2、数据备份和恢复机制3、数据的安全防护措施，如访问控制、加密等（五）系统的集成与接口1、与其他外部系统（如医保系统、区域医疗平台等）的集成情况2、接口的稳定性和数据传输的准确性（六）用户体验与培训1、医护人员对系统界面和操作流程的满意度2、提供的培训课程和培训效果3、对系统改进的建议和意见（七）系统的维护与支持1、维护团队的人员配置和技术水平2、故障处理的及时性和有效性3、对系统升级和优化的支持力度（八）患者对医院信息系统的感知1、患者在挂号、缴费、查询等环节中对信息系统的使用体验2、患者对医院信息化服务的满意度五、调研方法本次调研采用问卷调查、现场访谈、案例分析和数据分析相结合的方法。
（一）问卷调查设计针对不同调研对象的问卷，内容涵盖上述调研内容的各个方面。
医院HIS系统情况调查表汇编
医院HIS系统情况调查表汇编医院HIS系统情况调查表一、医院基本信息1. 医院名称：_________________________2. 医院级别：_________________________3. 医院类型：_________________________4. 医院规模：_________________________5. 医院地理位置：_______________________二、HIS系统基本情况1. HIS系统名称：_________________________2. HIS系统版本：_________________________3. HIS系统类型：_________________________4. HIS系统运行平台：_______________________5. HIS系统供应商：_______________________三、HIS系统功能模块1. 门诊管理模块：（是/否）_______________________2. 住院管理模块：（是/否）_______________________3. 医技科室管理模块：（是/否）______________________4. 药房管理模块：（是/否）_______________________5. 财务管理模块：（是/否）_______________________6. 报表统计模块：（是/否）_______________________7. 病案管理模块：（是/否）_______________________8. 医学影像管理模块：（是/否）_____________________9. 科研管理模块：（是/否）_______________________10. 电子病历模块：（是/否）______________________四、HIS系统使用情况1. HIS系统启用时间：_______________________2. HIS系统每日使用人数：_____________________3. HIS系统每月使用人数：_____________________4. HIS系统使用频率：高/中/低5. HIS系统操作人员培训：（是/否）_____________________五、HIS系统优点和问题1. HIS系统优点：a. 提高工作效率：_________________________b. 提供准确的统计数据：_____________________c. 减少纸质文档使用：_______________________d. 改善医患沟通：_________________________e. 其他优点：____________________________2. HIS系统问题：a. 系统卡顿、崩溃频繁：_______________________b. 操作界面复杂、不易上手：___________________c. 功能模块不全面：_________________________d. 数据安全性差：___________________________e. 其他问题：_____________________________六、HIS系统升级计划与需求1. 是否有升级计划：（是/否）_____________________2. 升级计划时间表：___________________________3. 升级目的：_______________________________4. 升级内容：_______________________________5. 升级后期望改进的方面：_____________________七、HIS系统用户满意度调查1. HIS系统操作是否流畅：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意2. HIS系统对工作是否有帮助：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意3. HIS系统是否易于学习和使用：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意4. HIS系统是否提供足够的功能：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意5. HIS系统是否稳定可靠：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意八、备注：以上是医院HIS系统情况调查表的汇编内容，通过填写这份调查表可以全面了解医院HIS系统的基本情况、使用情况、优点和问题，并收集用户的意见和需求，为后续的系统升级和改进提供参考。
医院信息化系统环境调研表
医院信息化系统环境调研表医院信息化系统环境调研表医院名称联系人电话QQ调研内容说明是否具备备注医院是否已协调好施工准备各科室提前准备好相关学习安排。
□是□否上外网条件及电脑是否具备外网宽带关系到后期远程技术支持、农合远程调测等。
□是□否是否专业服务器必须使用专业服务器（Windwos 2008R2或以上企业版），为保证稳定性，不能使用PC来代替。
□是□否是否具备UPS 为保证服务器安全工作，建议配备UPS，保持续航30分钟以上并支持断电安全关机□是□否客户端是否都到位各个操作岗位电脑是否到位，安装好操作系统（Window XP以上版本），分配好IP和计算机名（上线后勿随意更改）□是□否网络是否完备所有客户端是否已经连接入同一局域网。
□是□否是否已有票据以及票据打印机门诊发票、住院。
票据打印机必须使用针式、窄行打印机□是□否是否具备病历、清单、报表打印机病历、清单、报表等打印机可以使用激光打印机□是□否医院装修医院的装修是否完成□是□否新建医院填写是否专职系统管理员建议要有专职的系统管理人员，全程跟随项目的实施，协助工程师完成项目实施协调工作。
□是□否姓名：联系电话：是否医院项目负责人协助工程师完成项目实施，并组织、协调医院力量配合工程师工作□是□否姓名：联系电话：营业执照医院是否已经拿到营业执照，如果没有，明确具体的日期□是□否新建医院填写各岗位人员到位各个科室医护人员、挂号收费、住院收费、药房药库、检验科等人员是否挂号收费□部分□全部□无药房药库□部分□全部□无到位医护人员□部分□全部□无医技科室□部分□全部□无医院规模说明备注医院规模1、公立综合医院2、民营综合医院3、民营专科医院4、专科门诊门诊量了解一下医院的日常门诊量人次/日住院床位数了解一下医院的住院床位数，及入住率张科室分布医院科室的分布情况，个科室特殊医生是否院方对于高龄医生具备医助□是□否培训人员数量需要培训的实际的操作人数（医生、护士、收费员、物资、财务等）人在院病人了解一下住在医院病房的病人数量人尊敬的领导:我公司对贵单位施工条件调研情况是贵单位（□已具备□不具备）施工条件，请领导通知和协调相应的人员与我公司配合，为贵单位尽快完成信息系统的安装调试。
医院信息系统调研表格模板
医院信息系统应用与医院信息化建设
现状调研表
第一部份：信息基础设施建设情况
计算机管理软件
软件类型
数量
品牌
备注
防病毒
服务器/PC机类型、数量、单机版本/网络版本
运维管理
准入控制
桌面管理
网络及安全设备
设备类型
数量
品牌
部署位置
备注
核心交换机
路由器
应用防火墙
汇聚交换机
接入交换机
数据库审计
堡垒机
日志审计
SSLVPN
是否做了虚拟化？什么虚拟化？什么应用做了虚拟化?
设备部署拓扑图:
第二部份：医院业务系统应用情况
业务系统应用现状
项目
品牌
建成时间
数据Hale Waihona Puke 类型集群技术（RAC/HA）
应用中存在的主要问题
其他
HIS
LIS
PACS
HRP
EMR
财务管理系统
医院综合管理信息系统
办公自动化系统（OA）
人力资源管理系统（HR）
院感
手术麻醉
当前使用容量
年数据增量
存储了什么应用的数据
在线存储
离线存储
备份设备
光纤交换
容灾软/硬件
CDP
容灾：
采用了什么容灾技术？(双机/双活/RAC/)
医院信息化基础调研表
医院信息化基础调研填表单位：填表人员：填表时间：一、医院基本情况二、医院主要业务及业务量4、是否开展转诊业务？（是，否）是否采用信息化（是，否）转诊相关制度及表单提供回复：5、是否开展预约挂号业务？（是，否）是否采用信息化（是，否）预约挂号相关制度了解回复：三、就诊卡使用情况1、各种就诊卡使用情况2、患者必须出示各类就诊卡的业务分布情况（用●标注）3、读卡机具配置情况1）本院配置的各类读卡器分布情况2）本院配置的各类自助终端，共有______台，支持以下自助就医形式（可多选）A. 自助办卡B. 自助挂号C. 自助缴费D. 自助充值E. 自助查询，例如医保账户信息、住院费用等F. 自助打印，例如检验报告、费用清单等（超声1 心电图1 检验4 胶片5）四、“患者身份”及“一次就诊”的识别方式五、机构内信息系统建设情况说明：在对应的部分标记“●”六、跨机构业务数据交换情况说明1：包括双向转诊、LIS委托检验、PACS委托检查/委托读片、传染病上报、药品集中采购……说明2：参与数据交换的对方机构，可提供系统名称说明3：在对应的部分标记“●”七、公共卫生上报交换情况件等）. 在市（区）疾控业务系统中上报哪些业务数据（高血压、糖尿病、肿瘤、伤害防治、结核、传染病、计划免疫等）说明2：参与数据交换的对方机构，可提供系统名称说明3：在对应的部分标记“●”八、标准使用情况1、医院现有保险类型以及对应的管理部门、结算方式2、医保费用分类方式（例：挂号费、诊疗费、西药费、检查费、化验费）3、是否有其他费用核算分类方式，例如卫统、财务等，具体的分类有哪些？回复：4、医院本地系统的收费项目（包括诊疗项目、耗材、药品）是否与医保项目对照？（是，否）5、医院本地系统的收费项目是否与物价局对应的项目编码对照？（是，否）回复：6、医院现采用病案首页标准，提供样张？回复：7、医院的药物目录是否维护国药准字？回复：8、科室编码医保、卫生有没有统一的编码，是否采用？回复：9、检验标本字典与检查类型是否有统一规定，医院是否采用？如果是自定义，提供相应内容。
医院调研信息表格模板
库房
基本
情况：
临床
药学
□有□无
临床药师人数：
负责人：
药房主任对未来新药房工作流程的设想和特殊需求
库房信息化提升
药房
耗材名称
购进金额（万元）
主要供应商
普通
耗材
万元
检验试剂
放射科胶片等
消毒剂
一次性输液器、注射器
手术等卫材类
高值
耗材
万元
骨科
脑外科
介入等其他高值耗材综合评价源自西药制剂品种数（片剂、胶囊）
针剂剂品种数
中成药品种数
（片剂、胶囊）
大包装品种数（颗粒剂、口服液体、外用洗剂等）
软胶囊、胶丸品规数
口服冷藏药品数
长期医嘱
（次/日平均）
临时医嘱
（次/日平均）
药工送药到科室
□是□否
护士取药
□是□否
药品
库房
面积：
负责人： 电话：
药品库存量：
采购量：
出库量：
冷藏药品规数： 库存量：
医院调研信息表格模板(总4页)
医院调研信息表
部门： 填写人：
医院基本信息
医院名称
传 真
医院地址
邮 编
医院类别
□综合
□专科
医院等级
□三级
□二级
□一级
□其他
医院性质
□公立
□军队
□股份
□私有
医院床位数：
医院职工人数：
专业技术人数：
医院科室：
重点专科 1 2 3 4 5
近三年业务收入
2013年：
2014年：
2015年:
2016年：
医院信息系统满意度调查表
医院信息系统满意度调查表
------药剂科
科室：药剂科填写人：日期：
为了了解相关科室对医院信息各子系统工作的满意度，逐步完善信息系统更好地服务医院。
请您如实填写调查问卷并提出您宝贵的意见和建议，多谢您的参与。
一.功能模块评价
1.对长期医嘱.临时医嘱的开立使用是否满意？
满意（）一般满意（）不满意（）
2.对修改医嘱，停止医嘱，删除医嘱的管理是否满意？
满意（）一般满意（）不满意（）
3.对“统计查询”各查询模块是否满意？
满意（）一般满意（）不满意（）
4.使用该子系统后，是否觉得提高了工作效率？
提高（）一般（）达不到提高（）
二.对各功能模块有什么要求？最希望更新，修改哪个模块的内容？。
河南省医院信息系统建设现状调查表
河南省医院信息系统建设现状调查表（2013年）为全面了解我省医疗机构信息系统建设的现状，科学编制卫生信息化建设规划和全区卫生信息化建设顶层设计技术方案，现开展全省医疗机构信息系统建设现状调查工作。
请各市、县、区卫生局、相关医疗单位积极配合，如实填写调查表。
如对调查内容有任何问题请联系：卫生厅统计信息中心7填表单位名称（全称）：所在地：市县（区）医院级别：□省级□市级□县（市、区）级□其它：机构代码：（填组织机构代码证上的机构代码，无组织机构代码证填医疗机构执业许可证上的机构代码）医院等级：□三甲□三乙□三级未定等□二甲□二乙□二级未定等□其他：医院类别：□综合医院□中医或中西医结合医院□专科医院□妇幼保健院□其他：医院ID（卫生统计网络直报系统提供）：填表人信息：姓名：所在部门：职务：联系电话：填表日期：2013年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、信息化基础情况（请在□内打√）1．目前医院信息化建设进展：□实现基本的收费管理□完成以经济管理为主的信息系统建设□以临床管理信息为主的信息化建设阶段□完成与区域平台的对接，实现数据资源共享2、医院信息系统应用情况：□单机应用为主□部门级的系统应用为主□全院系统实现了互联互通□完成以医院信息集成平台为基础的系统应用□完成医院信息平台与区域卫生信息平台业务系统的信息共享。
3、医院信息系统建设模式：□全部购买□部分购买□委托开发□合作开发4、医院部署了哪些信息化系统（可多选）医院信息系统/HIS 医学影像系统/PACS 电子病历系统/EMR 临床信息系统/CIS放射信息系统/RIS 检验信息系统/LIS 电子处方系统 药房管理信息系统体检筛查管理系统 住院管理信息系统 健康检检系统 移动医疗系统办公自动化系统 医院ERP系统 远程医疗/会诊系统 门诊医生工作站住院医生工作站 重症监护信息系统 医院CRM(客户关系管理)系统 临床路径系统（模块）全成本核算模块 传染病管理模块 医院信息平台5、运维方式：□自行运维□社会外包□其它（详述）：6、2009年以来信息化投资情况：（单位：万元）累计资金投入，其中硬件：软件：运行维护：；资金来源（国家拨款省财政市财政自筹）。
我国医院信息化建设现状调查表范本
我国医院信息化建设现状调查表范本中国医院信息化建设现状调查表填表人：___________________________职务：___________________________电话：___________________________传真：___________________________电子邮件：___________________________填表时间：________年________月______日国家信息中心2004年5月填表说明1.请贵医院分管信息化工作领导或者信息化主管如实填写本问卷调查表，本课题组郑重承诺绝不泄露填表医院的经济、技术、管理等方面的秘密。
2.填表方法:①直接在电脑上填写，②打印出表格，在合适的选项前打“√”或者在“_____”内进行适当的描述。
3.关于此次同意问卷调查并及时反馈的医院将提供如下服务：（1）免费赠送《2004-2005中国医院信息化进展报告》电子版一套；（2）免费赠送《2003-2004中国企业信息化进展报告》电子版一套；（3）享有优先参加课题组系列活动的权利与相应的优惠。
4. 请在收到调查问卷表后一周内将填好的内容以E-mail或者传真发送至课题组（联系方中国医院信息化建设现状调查表1. 贵医院基本情况:医院全称___________________________________________________________________通讯地址___________________________________________邮编____________________网址_______________________________________________________________________医院类型：A. 国有B. 集体C. 联营D. 股份合作制E. 有限责任制F. 股份制G. 合伙制H. 外商独资I. 港澳台资J. 其他__________ 2003年员工人数__________人;2003年销售额__________万元。
中医医院信息化现状调查表
中医医院信息化现状调查表单位名称组织机构代码单位地址市区（县）填表人姓名填表人职务联系电话 E-mail 填表日期一、医疗机构基本情况1、医疗机构的类型：（）A中医医院 B中西医结合医院 C中医专科医院 D民营医院 E其他2、医疗机构级别：（）A三级甲等 B三级乙等 C二级 D一级 E 未定级3、本单位医生总人数：人，护士总人数: 人（包括在编和非在编人员）；2014年核定床位数：张，年门诊量：万人次，年出院病人：万人次，业务总收入：万元。
二、信息化组织与管理4、分管医院信息化工作的单位领导是：（）A院长 B副院长 C其他5、是否有专门的信息化部门（信息中心/信息科）：（）A是 B否〔若选A，则信息化部门全职人员情况（包括在编和非在编人员）〕说明：此处是指直接参与卫生信息化工作的人员情况；请确保以下①、②、③、④题人员总数一致。
①编制构成：人员总数：人（其中在编人员数：人）②学历构成：博士人，硕士人，本科人，大专人，其他人③职称构成：正高级职称人，副高级职称人，中级职称人，初级职称人，无职称人④专业构成：管理类人（其中卫生事业管理人），医学信息学人，计算机类人，其它人。
6、现有人员是否满足信息化工作需要：（）A完全满足 B基本满足 C不满足 D 不确定若选C，则最不能满足需要的是以下哪方面：（）A人员数量 B人员水平 C人才结构 D 其他_________7、本单位信息化发展规划制定情况：（）A制定了全面的发展规划 B 只制定了一些工作计划 C 未制定任何发展规划8、医院信息化建设资金投入情况说明：“投入”包括用于推进信息化建设的各类资金投入，包括软硬件购置、系统运维及相关培训等的支出。
（1）2013-2014年医院在信息化建设方面累计投入资金万元。
（2）2013年信息化建设资金来源与分配情况说明：“软件”包括信息系统开发、系统软件及成品软件购置费用；“硬件”包括各类终端设备、网络设备和服务器设备购置或租赁费用；“运行维护”是指每年支付给乙方用于硬件系统集成、软件更新与升级等服务的专项资金；“其他投入”是指人员培训、人员劳务等投入。
(一卡通)项目-医院信息化基础调研表(参考)
【 A 】【 B 】D.其他A.三级B.二级C.一级1．医院位置：绍 兴 市 区2．医院的卫生机构类别：D. 专科医院第一部分：医院的基本情况B.中医医院C.中西医结合医院A.综合医院4．医院实有床位数（张）：E. 其他3．医院等级：8．医院上年度总收入（万元）： 868 张5．医院在职工作人员数：6．医院上年门诊量（人次）：7．医院上年度出院总人次： 311178.7 万元716 人564216 人次 28043 人次【 ABC 】【 C 】【 A 】【 A 】i. 自费就诊卡2011年业务量： 15万 条j. 自费就诊卡往年业务量： 条2．1 医院信息化建设项目情况： （在相应的栏目内打“√”）20万 条f ．制卡系统使用年限：1g ．自费就诊卡历史数据量：h ．自费就诊卡日业务量：500 条B. B/C(IE浏览器访问形式)C. 其他A.C/S(单机版程序)e ．制卡系统建设厂商：绍兴华卫众邦信息科技有限公司A.有B.无C. 其他d．制卡系统形式：c．制卡系统及设备：b．拥有卡介质：（可多选，请排序）A.磁卡B.IC卡C.其他A.医保卡B.新农合卡C.自费就诊卡D. 体检卡第二部分：信息化基础建设情况1.各类就诊卡情况a．拥有卡类别：（可多选，请排序）E. 其他6.CHSS：Community Health Service System社区卫生服务系统。
4.PACS：Picture Archiving and Communication System 医学图像存贮与传输系统。
5.CIS：Clinical Information System 临床信息系统，狭义的CIS仅指医生工作站、护士工作站；广义的CIS还包括LIS 、RIS 、PACS以及其2.2.医院现状调查90%【 ABC 】【 A 】D.七类系统10%5．医院网络布线系统中，综合布线占：传统布线占：D.微波E.其他A.五类系统B.超五类系统C.六类系统6．综合布线系统为：C.同轴电缆B.双绞线7．医院内部网络主干介质为：A.光缆【 B 】490【 BCD 】A.10G及以上B.1GC.100MD.10M及以下E.其他8．医院内部主干网络带宽情况10．医院信息系统开发主要采用哪种模式?A.自行开发B.委托开发C.合作开发D.购买成品软件E.未知9．计算机联入院内局域网数量为：台。
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年数据增量
存储了什么应用的数据
在线存储
离线存储
备份设备
光纤交换
容灾软/硬件
CDP
容灾：
采用了什么容灾技术？(双机/双活/RAC/)
保护了哪些应用？（关键业务）
PACS及其他数据多久归档一次？
是否发生过数据误删或逻辑错误？
备份策略是什么？(本地备份/异地备份、增量备份/全备份)
是否有灾备机房？（本地双活/异地双活）
医德医风点评
健康档案
第三部分：业务系统资源占用情况
业务系统
服务器及型号
CPU（intel/AMD）
内存
占用存储空间（本地磁盘注明）
操作系统及版本
数据库及版本
数据增量GB/年
例如：CX4-480/3TB
第四部分：意见和建议
网闸
漏洞扫描
IPS
IDS
WEB应用防火墙
抗DOS
下一代防火墙
UTM
安管平台
CA认证
设备部署拓扑图。
网络结构(外联部分:新农合、医保等)
使用设备
型号
数量
Hale Waihona Puke 连接部门链路技术状况上线时间
路由器
防火墙
VPN
其他：
是否分内外网？或划分了VLAN或者多个网段？
设备部署拓扑图
存储设备
设备类型
品牌和型号
数量
裸容量
可用容量
医院信息系统应用与医院信息化建设
现状调研表
第一部份：信息基础设施建设情况
计算机管理软件
软件类型
数量
品牌
备注
防病毒
服务器/PC机类型、数量、单机版本/网络版本
运维管理
准入控制
桌面管理
网络及安全设备
设备类型
数量
品牌
部署位置
备注
核心交换机
路由器
应用防火墙
汇聚交换机
接入交换机
数据库审计
堡垒机
日志审计
SSLVPN
是否做了虚拟化？什么虚拟化？什么应用做了虚拟化?
设备部署拓扑图:
第二部份：医院业务系统应用情况
业务系统应用现状
项目
品牌
建成时间
数据库类型
集群技术（RAC/HA）
应用中存在的主要问题
其他
HIS
LIS
PACS
HRP
EMR
财务管理系统
医院综合管理信息系统
办公自动化系统（OA）
人力资源管理系统（HR）
院感
手术麻醉