安徽省血液透析高质量安全系统管理系统检查项目实用标准

□ 是， 1分；
□ 否， 缺少一样减0.5分，减完为止。
1
（6）消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，一次性医疗器械和器具不得复用。
□是， 2分；
□ 否， -2分，限期整改。
2
检查项目
主要检查容
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检查方法与评分标准
分值
得分
备注说明
4、医院感染控制及管理
（20分）
（1）首次透析前或外院转入病人应进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。
□ 是， 1分；
□ 否， 0分.
1
（12）如果透析中心设置手术室，必须达到常规手术室的要求标准
□ 是， 1分； □ 否， 0分；
□ 无置手术室， 1分。
1
（13）医疗废弃物按照 《 医疗废物管理条例 》 及有关规定进行分类和处理，重点检查锐器及用后的一次性医疗器具。
□ 是， 1分；
□ 否， 0分.
1
①相关设备及一次性医疗器械销售许可证和合格证
②查阅资料
③现场检查
□ 是， 2分；
□ 不完全， 每缺少一个相关科室减0.5分，减完为止。
2
（2）急救设施：抢救车、急救药品齐全；简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施
□ 是， 2分；
□ 不完全， 每缺少一项减0.5分，减完为止。
2
（3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，配备有UPS电源设备（有条件每台透析机）。
（14）复用血液透析器，是否配备复用工作人员及自动复用机；有独立分设、布局合理的复用清洗消毒间、复用透析器存储间。
□ 是， 项目完整，布局合理，2分；
□ 否，0分，不得复用，限期整改；
□ 不复用，2分。
2
（15）复用血液透析器为批准可复用的透析器，有规的复用记录、标签，破膜实验及压力容量试验；完整的知情同意书。
□ 否， 0分.
1
（10）浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号
□ 是， 1分；
□ 无许可证或批文过期，-1分。
1
6、血液透析从业人员资质和能力
（8分）
（1）医师、护十、技师是否具有 3 个月以上的三级医院血液净化工作经历或培训经历，出具相关资质或培训证明材料。
①任职书
②进修或培训证明
③工程师资质或证明
□ 是， 不完备，0.5分；
□ 否， 0分。
1
（8）治疗室布局合理，面积和设施能够满足正常工作需要，物品及相关器具摆放整齐合理。
□ 是， 完备，1分；
□ ห้องสมุดไป่ตู้， 不完备，0.5分；
□ 否， 0分。
1
（9）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域
□ 是， 1分； □ 否， 0分。
1
（10）配液室布局合理，有规的液体配置设备
□ 是， 1分；
□ 否， -1分.
1
（9）治疗物品准备必须在治疗室进行。
□ 是， 1分；
□ 部分符合要求， 0.5分；
□ 否， 0分.
1
（10）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品
□ 是， 1分； □ 否， 0分.
1
（11）每单次透析结束后，对透析单元进行规有效的消毒处理，包括透析机等设备设施表面、床单元等物品表面进行擦拭消毒；对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时用消毒液擦拭；
□ 是， 1分；
□ 不完全， 0.5分。
□ 无， 0分。
1
（4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，透析用水输送管路系双向环形、无死腔供水管路。
□ 是， 2分；
□ 否， 0分，也包括：水处理后置开放储水；供水管单向有盲端。
2
（5）透析准备室应备有微注泵、静切包或缝合包、透析置管透析相关物品。
□ 是， 1分；
□ 是， 不完整，0.5分；
□ 否， 0分.
1
（6）透析液细菌培养，每月1次
（菌落数＜100cfu/ml）
（透析器的透析液入口处采样）。
□ 是， 1分；
□ 是， 不完整，0.5分；
□ 否， 0分.
1
（7）每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，做好维护和保养记录
③医护人员执业证书
④岗位培训学习证书、证明
⑤工程师专业和岗位培训证书
⑥现场检查
□ 是， 2分；
□ 否，限期整改， 0分。
2
（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士
□ 是， 1分；
□ 否，限期整改， 0分。
1
（3）执业医师数量： 名。
至少有2名专职执业医师，设专职负责人，三级医院副高
以上职称，二级医院中级以上职称。
备注说明
2、血液透析中心布局和管理
（20分）
（1）．建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则 ，符合功能流程合理的基木要求；
清洁区、污染区区分清楚。
现场检查
□ 是， 流程分布合理，2分；
□ 是， 流程分布不合理，1分；
□ 否， 0分。
2
（2）工作人员和病人通道分行
□ 是， 2分； □ 否， 0分。
2
（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工值班、生活区等基本功能区域。
□ 是，护士/透析机比达标，
2分；
□ 是，护士/透析机比不达标，
1分；
□ 否， 0分。
2
（6）工程师配备：透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业或岗位培训）
□ 是， 有专业培训，1分；
□ 是， 无专业培训，0.5分；
□ 否， 0分。
1
（7）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用
□是， 1分； □ 否， 0分。
□ 商购成品透析液 （在线干粉）， 不配液， 1分。
1
（11）传染病隔离透析室（区）布局合理，病人出入隔离透析室（区）应避免穿行普通透析室（区）
□ 是， 1分；
□ 否， 0分。
1
（12）非工作人员出入办公室、生活区不穿行治疗区域
□ 是， 1分； □ 否， 0分。
1
（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运避免穿行透析治疗区。
□ 是， 1分；
□ 否， 0分.
1
（8）透析用水毒素检测，每三个月一次，
（毒素＜1EU/ml），采样部位与（5）相同。
□ 是， 1分；
□ 是， 不完整，0.5分；
□ 否， 0分.
1
（9）透析液毒素检测，每三个月一次，
（毒素＜2EU/ml），采样部位与（6）相同。
□ 是， 1分；
□ 是， 不完整，0.5分；
④科室排班
表
□ 是， 2分；
□ 否，包括发现未经培训或培训不满3个月，且独立顶班操作者，0分。
2
（2）透析室至少有2名专职医生，至少有一名具备中级以上任职资格
□ 是， 2分；
□ 否， 0分.
1
（3）负责人资格，三级医院高级、三级以下中级以上
□ 是， 2分； □ 否， 0分.
1
（4）医护人员对专业知识、规章制度了解及操作能力
□ 否， -1分。
2
（3）隔离透析室（区）护理人员相对固定，不得与普通透析室（区）跨越双向治疗操作。
□ 是， 1分；
□ 否， -1分.
1
（4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每季度空气培养细菌数＜500cfu/cm3（或≤4cfu/5min.直径9厘米平皿）；具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏。
□ 是， 1分；
□ 否， 0分。
1
（6）每个治疗单元间距大于≧0.8米，面积≧3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。
□ 是， 2分；
□ 否， 0分。
2
（7）水处理间布局合理，面积≧设备占地面积1.5倍，有防水设施，如地漏、水槽；避免日光直射，通风良好；不得放置无关杂物。
□ 是， 完备，1分；
水硬度测定每周一次（树脂罐后采取水标本）。
□ 是， 1分；
□ 每少测一次减0.2分，减完为止；
□ 否， 0分。
1
（4）反渗水电导度每天记录1次
（水处理系统的电导度表）。
□ 是， 1分；
□ 不完整，1分；
□ 否， 0分。
1
（5）透析用水细菌培养，每月1次
（菌落数＜100cfu/ml）
（供水管路末端或透析机入水口处采样）。
□ 是， 1分；
□ 否， 0分.
1
（7）每单次透析结束后必须进行程序规完整、有效的透析机水路消毒，透析机消毒液有卫生行政部门许可批件，未超围使用。
□ 是， 2分；
□ 消毒不规，透析机消毒液无批件或超围使用，0分。
□ 否， -2分.
2
（8）床单、枕套、被套、污物桶等用品，做到一人一用一更换，单元配置比例应达到1：4。
□ 是， 完整、清楚， 4分；
□ 不完整。 每缺少一个功能区减0.5分，减完为止。功能区区分不清者按缺少处理。
4
（4） 设置有独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房等，干、湿库房应分别设置。
□ 是， 1分；
□ 是， 区分不清，0.5分；
□ 否， 0分。
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（5）透析（室）区布局合理，设有医护工作站，便于护士观察患者及护理操作。
①患者病例和化验单
②近6个月的检测化验结果
③现场检查或提问
④查阅资料