归档病历整理顺序
出院病历(归档病案)排序
杭州和康第二康复医院
出院病历（归档病案）排序
1、病案首页（住院证粘贴在首页背面，不要遮盖有效数据和信息）
2、入院记录
3、病程记录
（1）首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录（2）会诊记录
（3）死亡病例讨论记录
4、出院记录
5、知情同意书
（1）特殊检查（治疗）同意书
（2）病危通知书
（3）知情同意书一（医患沟通记录，授权书和72小时谈话放最前面）（4）知情同意书二（防噎防误吸、防摔防坠床等护患沟通记录）6、辅助检查报告单（顺序排）
（1）病理报告单
（2）理学检查报告（心电图/24小时动态、超声、X线、骨密度、CT、核磁共振、内镜检查、造影等）
（3）化验报告单（顺序排）
7、医嘱单（顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
8、体温单（顺序排）
9、病重（病危）护理记录（顺序排）
10、其他各种护理评估表（入院评估表、压疮危险因素评估表等）
11、康复评定、治疗表
12、血糖、血压、24小时液体出入量等监测记录
13、他院资料复印件（检查报告、出院小结等）。
出院(归档)病历排序
出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4.会诊记录。
5.死亡病历讨论记录。
（五）知情同意书1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗知情同意书。
4.特殊检查（治疗）同意书。
5.病危（重）通知书。
6.其他知情同意书。
（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。
2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。
3.化验报告单。
（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。
归档病历顺序
归档病历顺序
1.住院病案首页2
2.死亡病例讨论记录
2.入院记录2
3.自费项目知情同意书
3.病程记录2
4.输血治疗知情同意书
4.疑难危重病例讨论记录25特殊检查同意书
5.授权委托书2
6.会诊记录单
6.术前讨论记录2
7.医患沟通记录
7.手术同意书28.病危（重）通知书
8.麻醉同意书29.病理资料
9.麻醉术前访视记录单30.辅助检查报告单
10.手术风险评估表31.医学影像检查资料
11.手术安全核查表32.体温单
12.手术护理记录单（物品清点）33.医嘱单
13.麻醉记录34.患者入院护理评估记录单
14.手术记录35.住院患者护理记录单
15.植入医疗器械使用登记表36.病重（病危）患者记录单
16.围手术期护理评估及交接单37.患者交接单
17.麻醉术后访视单38.血糖监测登记表
18.术后病程记录39.住院患者高危跌倒护理评估表
19.出院记录40.住院患者高危压疮评估表
20.死亡记录41.住院患者导管风险评估记录单
21.死亡医学证明书42.医院感染发生率调查表
43.病历质量评分表44.入院通知单。
归档病案装订顺序(新版含产科病历排序)
归档病案装订顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.疑难危重病例讨论记录5.授权委托书6.术前讨论记录7.手术同意书8.麻醉同意书9.麻醉术前访视记录10.手术风险评估表11.手术安全核查记录12.手术护理记录单（手术物品清点记录）13.麻醉记录14.手术记录15.植入医疗器械使用登记表16.围手术期护理评估及交接单17.麻醉术后访视记录18.术后病程记录(另起一页)19.出院记录20.死亡记录21.死亡医学证明书（存根联）22.死亡病例讨论记录23 自费项目知情同意书24 输血治疗知情同意书25 特殊检查（特殊治疗）同意书26 会诊记录27 医患沟通记录28 病危（重）通知书29 病理资料30 辅助检查报告单31 医学影像检查资料32 体温单33 医嘱单34 患者入院护理评估记录单35 住院患者护理记录单36 病重（病危）患者护理记录37 病人交接单38 血糖监测登记表39 住院病人高危跌倒护理评估表40 住院病人高危压疮评估——诺顿改良评分表41 住院病人导管风险评估记录单42 医院感染发生率调查表43 住院病历质量评定表44 入院通知单注：1、同次住院多次手术，围手术期病历表格按手术时间先后顺序分次排序。
2、护理表格：根据需要归档的部分表格按第七章《护理文书书写要求与格式》章节中标注的表格序号进行排列，列在医嘱单之后。
附:产科归档病历排序表1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录产程观察记录单静滴催产素记录单分娩记录单4.疑难危重病例讨论记录5.授权委托书6.术前讨论记录7.手术同意书8.麻醉同意书9.麻醉术前访视记录10.手术风险评估表11.手术安全核查记录12.手术护理记录单（手术物品清点记录）13.麻醉记录14.手术记录15.植入医疗器械使用登记表16.围手术期护理评估及交接单17.麻醉术后访视记录18.术后病程记录(另起一页) (产后病程记录)19.出院记录20.死亡记录21.死亡医学证明书（存根联）22.死亡病例讨论记录23 自费项目知情同意书24 输血治疗知情同意书25 特殊检查（特殊治疗）同意书(胎盘处置知情同意书)26 会诊记录27 医患沟通记录28 病危（重）通知书29 病理资料30 辅助检查报告单31 医学影像检查资料32 体温单33 医嘱单34 患者入院护理评估记录单35 住院患者护理记录单36 病重（病危）患者护理记录37 病人交接单38 血糖监测登记表39 住院病人高危跌倒护理评估表40 住院病人高危压疮评估——诺顿改良评分表41 住院病人导管风险评估记录单42 医院感染发生率调查表新生儿产时记录新生儿出入室观察记录新生儿会诊记录卡介苗接种知情同意书新生儿遗传代谢病筛查知情同意书新生儿听力筛查报告单新生儿病历新生儿体温单新生儿长期医嘱单新生儿临时医嘱单新生儿医院感染调查表43 住院病历质量评定表44 入院通知单。
归档病历排列顺序(.12.23)教学资料
归档病历排列顺序( 2 0 13. 1 2. 2 3)
通知
根据《医疗机构病历管理规定》（2013版）的通知对全院病历归
档顺序做以下调整：
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录（首次病程录、术前小结、术后首次病程录、术后病程录）
4、术前讨论记录
5、手术同意书
6麻醉同意书
7、麻醉术前访视记录、术后访视记录、全麻麻醉评分表
8、手术风险评估
9、手术安全核查记录
10、手术护理记录（顺序、包含手术清点记录）
11、麻醉记录
12、手术记录
13、出院记录
14、死亡记录
15、死亡病例讨论记录
16、输血治疗知情同意书
17、特殊检查（特殊治疗）同意书
18、会诊记录
19、病危（重）通知书。
病历档案归档流程
病历档案归档流程
目标
本文档旨在介绍病历档案归档的流程，确保病历档案的安全性和可访问性。
流程概述
1. 确定归档目标：确定需要归档的病历档案范围和要求。
2. 文件整理：对病历档案进行分类和整理。
确保病历档案的完整性和准确性。
3. 文档扫描：将病历档案进行扫描，并生成电子版文档。
4. 文件归档：将纸质病历档案按照一定规则进行归档。
同时，将电子版文档存储在安全的电子档案系统中。
5. 档案索引：建立档案索引，方便快速检索和访问病历档案。
6. 档案保管：定期对病历档案进行检查和维护，确保档案的安全性和可读性。
7. 访问控制：建立访问控制机制，确保只有授权人员能够查阅病历档案。
8. 档案销毁：根据法律法规和保留周期，对病历档案进行安全销毁或转移。
注意事项
- 确保病历档案归档过程中的隐私和保密性。
- 定期备份电子版档案，确保数据的安全性和可恢复性。
- 建立灾难恢复计划，以防止档案的意外损失。
- 遵守相关法律法规，对病历档案进行合规管理。
以上为病历档案归档流程的简要说明，详细操作细节需要根据实际情况进行制定和执行。
2024年最新住院(归档)病历排序(2024年11月更新版)
出院（归档）病历排序（2024年11月更新版）（一）、住院病案首页（二）、出院（小结）记录单（或死亡记录单及死亡病例讨论记录单、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录单）（三）、入（住）院通知单。
（四）、入院记录（五）、病程记录1.首次病程记录。
2.上级医师查房记录（主治医师查房记录、副/主任医师查房记录）、日常病程记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创/特殊诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、术后日常病程记录（术后上级医师查房记录）。
3.手术记录单。
4.麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查表、手术清点记录单。
5.输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。
6.会诊记录单。
7.死亡病历讨论记录。
8.日间病床按病种付费材料：日间病临床路径治疗表单、日间病床治疗确认单（备注：属于日间病床的需要）。
（六）、各种知情同意书、告知书1.日间病床按病种付费协议书；2.入院须知/告知书；3.病情告知书；4.常规医疗同意书；5.特殊检查（有创诊疗）知情同意书；6.麻醉知情同意书；7.输血治疗知情同意书；8.手术同意书；9.病危（重）通知书；10.其他知情同意书（授权委托书、特殊用药或自费药品及医用耗材使用知情同意书、拒绝医疗（检查、治疗）同意书、劝阻住院患者外出告知书、自动出院或转院同意书等）。
（七）、辅助检验、检查报告单1.病理报告单；2.医学影像检查报告单（包括彩超、X线、CT等检查报告单）；3.心电图报告单；4.化验报告单等。
（八）、护理记录1.入院护理评估记录单；2.入院宣教记录单；3.护理风险评估单；4.住院患者护理记录单（一般患者护理记录单/危重患者护理计划单及护理记录单）；5.手术护理记录单。
（九）、医嘱单1.长期医嘱单；2.临时医嘱单。
（十）、体温单（十一）、医院感染调查表（十二）、住院病历质量检查评价表（十三）、患者住院清单。
病历归档制度
一、病历归档范围
1.本院在职及进修医师书写的门急诊病历、住院病历、病案首页、死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录等相关病历资料。
2.本院各临床、医技科室所出具的检查、检验报告单，治疗记录，护理记录，以及其他与患者诊断、治疗、护理相关的医疗文件。
3.患者病历中的各类知情同意书、授权委托书、医疗纠纷处理记录等法律文件。
二、病历归档流程
1.病历书写完毕后，经主治医师审核无误，由责任护士或医师在规定时间内将病历送至病案室。
2.病案室工作人员对送达的病历进行验收，检查病历的完整性、规范性和准确性。如有问题，及时通知相关科室进行整改。
3.病历验收合格后，病案室工作人员按照规定对病历进行分类、编目、登记、归档。
4.病历归档后，病案室应建立病历索引，便于检索和查阅。
3.对审查中发现的问题，应制定整改计划，明确责任人和整改时限，确保及时整改到位。
十八、病历归档的档案利用
1.医院应建立健全病历档案利用制度，提高病历资料在医疗、教学、科研等方面的利用率。
2.鼓励医务人员通过Biblioteka 历档案学习典型病例，提升临床诊疗水平。
3.病历档案的利用应遵循保密原则，保护患者隐私，防止病历信息泄露。
十九、病历归档的统计分析
1.病案室应定期对病历归档情况进行统计分析，为医院管理决策提供数据支持。
2.统计分析内容包括病历归档率、病历质量、电子病历使用情况等。
3.医院应根据统计分析结果，调整管理策略，优化病历归档工作。
二十、病历归档的沟通与反馈
1.医院应建立病历归档工作的沟通与反馈机制，及时了解医务人员在病历归档过程中的需求和问题。
六、病历归档管理与监督
1.医院应设立病案管理委员会，负责制定病历归档管理制度，监督病历归档工作。
归档病历整理顺序详细
归档病历整理顺序详细一、引言病历的整理是医疗工作中不可或缺的一环，它有助于医生更好地了解患者的病情、制定治疗方案和进行疾病预防。
本文将详细介绍归档病历的整理顺序，以帮助医务人员提高工作效率和病历管理的质量。
二、基本信息病历的整理应从患者的基本信息开始。
包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于确保患者的身份准确无误，并方便日后的沟通和联系。
三、主诉和现病史接下来，在病历中应详细记录患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对病情的描述，应详细记录患者的症状、持续时间、加重或缓解因素等。
现病史则是医生对患者病情的了解，包括病情起始时间、发展过程、既往治疗情况等。
这些信息对于医生判断病情、制定治疗方案至关重要。
四、既往史和过敏史除了主诉和现病史，病历中还需要记录患者的既往史和过敏史。
既往史包括患者的疾病史、手术史、服药史等，有助于医生了解患者的基础健康状况和可能的并发症风险。
过敏史则是记录患者对药物、食物或环境过敏的情况，以避免可能的过敏反应。
五、家族史和社会史在病历中，还需要记录患者的家族史和社会史。
家族史包括患者的家族成员是否有遗传性疾病或某种特定疾病的发病情况，有助于医生评估患者的遗传风险。
社会史包括患者的婚育史、职业史、饮食习惯、生活环境等，有助于医生了解患者的生活方式和可能的环境因素对疾病的影响。
六、体格检查在记录完患者的个人信息和病史后，病历中需要详细记录医生对患者进行的体格检查。
体格检查包括患者的身高、体重、血压、心率、呼吸音、腹部触诊等，这些信息有助于医生全面评估患者的身体状况和病情。
七、辅助检查在体格检查后，医生往往会根据具体情况进行一系列辅助检查，如血液检查、影像学检查、生化检查等。
在病历中，需要详细记录这些检查的结果，以提供给医生参考和对比，辅助诊断和治疗。
八、诊断和治疗计划在整理病历时，需要记录医生对患者的诊断和治疗计划。
诊断是医生对患者疾病的判断，应详细描述病情和可能的并发症。
归档病历整理顺序
附1表：
六、手术及麻醉记录、表单（包括介入手术表单）
有手术操作的则按下列顺序排列：
1.手术前：
⑴手术风险评估记录表
⑵手术知情同意书、沟通记录、签字书等
2.
附录一：
xx术前访视Leabharlann 风险评估记录单附录二：xx知情及术后镇痛、有创操作同意书
附录三：
xx
附录四：
手术安全核查表
九、会诊记录单
十、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录（详见附表2）
十一、临床路径表单（包括医、护路径表单）
十二、医嘱单：
长期医嘱、临时医嘱
十三、护理方面的表单
入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等
十四、体温单（按页数顺序排列）
十五、新生儿住院记录（专指产科）
十六、住院患者擅白离院事项告知书、白动出院告知书等各种证明（转诊 单（转诊治疗审批表）含外院有关病情资料及本院上次住院资料）
附录五：
术后随访记录单
附录六：
术后镇痛治疗记录单 附录七:
xx复苏室记录单
⑶手术后
术中医嘱单
手术室护理记录单
手术记录
附2表：
九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录
⑴辅助检查报告
a.各类检查表、报告单（如、X线、CR CT心电、B超、MR、ECT视 野、听力、动态心电图、24小时血压等）
b病理检查报告单
一、住院病案首页、附页
二、入院卡、死亡医学证明（粘贴于附页后）
三、出院证、出院记录、出院指导
四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录（入院）、病情评估记录
（出院）、病危通知书
五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书
归档病历整理顺序
归档病历整理顺序一、住院病案首页、附页二、入院卡、死亡医学证明（粘贴于附页后）三、出院证、出院记录、出院指导四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录（入院）、病情评估记录（出院）、病危通知书五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书六、输血评估七、手术及麻醉记录、表单（专指手术病人，详见附表1）八、待产记录、产程记录（专指产科病人）九、会诊记录单十、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录（详见附表2）十一、临床路径表单（包括医、护路径表单）十二、医嘱单：长期医嘱、临时医嘱十三、护理方面的表单入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等十四、体温单（按页数顺序排列）十五、新生儿住院记录（专指产科）十六、住院患者擅自离院事项告知书、自动出院告知书等各种证明（转诊单（转诊治疗审批表）含外院有关病情资料及本院上次住院资料）死亡病人的门诊病历（由患者家属保管的可无）附1表：六、手术及麻醉记录、表单（包括介入手术表单）有手术操作的则按下列顺序排列：1.手术前：⑴手术风险评估记录表⑵手术知情同意书、沟通记录、签字书等2.麻醉中：附录一：麻醉术前访视及风险评估记录单附录二：麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书附录三：麻醉记录附录四：手术安全核查表附录五：术后随访记录单附录六：术后镇痛治疗记录单附录七：麻醉复苏室记录单⑶手术后术中医嘱单手术室护理记录单手术记录附2表：九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录⑴辅助检查报告a. 各类检查表、报告单（如、X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT、视野、听力、动态心电图、24小时血压等）b 病理检查报告单c.化验报告单常规化验报告单（血、尿、便常规）特殊化验报告单（生化、免疫和细菌培养等）⑵专科检查表及记录（如神经内科的各项检查表、糖尿病、心力衰竭等）Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
病历归档流程
病历质控归档流程【1】
1、当日出院病历，由护士整理时间1-2天，返给管房医师自行整理，自己质控时间3天。
质控员签字时间2天。
2、病历要求10日归档，病历在护士手上1-2天、管床医生手中时间为3天，质控医师手
上2-3天，病历签完字，交给科主任手上2天。
3、管房医生整完病历，将病历中各个医师签名全部完成（本组上级医师及科主任签字可空）
后将病历交至本组质控医师，质控医师看完病历后，将病历交给科主任保管。
4、主任每日将病历签完字后交于护士长，由护长每日定时交至综合办。
2022年3月23日；第1页共1页。
病历中内容的排序
病历中内容的排序
1、运行病历：
运行病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、归档病历：
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
归档 病历排序规范
入病案室病历排序
病案首页
入院记录（含再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）病程记录（按日期顺排）
出院记录或死亡记录
疑难、危重病例讨论记录、术前讨论、手术计划书
死亡病例讨论记录
会诊记录单
各种知情告知医疗文书
1.入院须知
2.医患双向承诺书
3.入院评估表
4.预防患者坠床/跌倒告知书
5.自备用药/贵重/自费项目等相关文书
6.病危/病重告知书
7.其他知情告知医疗文书
手术安全核查记录
手术记录或分娩记录
麻醉记录
各项检查报告单:X线报告、血管造影、CT、MRI等放射检查、超声检查、心电检查报告、病理报告及其它特殊检查报告等（分门别类按日期先后顺排）化验报告单:自下而上贴于专用粘贴单上，化验单底部用用红色墨水笔标记化验项目及检验日期，以便查找。
（分门别类按日期先后顺排）
体温单（按页码次序顺排）
临时医嘱（按页码次序顺排）
长期医嘱（按页码次序顺排）
特别治疗记录单（如外治治疗、激素治疗、胰岛素治疗、化疗、放疗等）
护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术清点记录）
入院证
1.减免申请
2.病人身份证复印件
3.出院收费清单
4.收据/发票复印件
终末病历质量评分表。
病历整理及核对流程
病历整理及核对流程介绍病历是医疗机构重要的记录资料，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起到关键作用。
为确保病历的准确性和完整性，需要进行整理和核对流程。
本文档将详细介绍病历整理及核对流程的步骤和注意事项。
步骤以下是病历整理及核对的基本步骤：1. 收集病历资料：将患者的病历资料收集到一个统一的文件夹或电子文档中。
2. 识别必要文件：核对医疗机构要求保留的文件，并将其与其他文件分开。
3. 整理病历顺序：按照医疗事件的发生顺序整理病历，包括就诊记录、检查报告、手术记录等。
4. 标记重要信息：在病历中标记重要的信息，如诊断、用药、手术记录等。
5. 核对病历内容：仔细核对每一页的内容，确保每一项信息的准确性和完整性。
6. 补充缺失信息：如有缺失的信息，及时补充完整。
7. 核对医嘱与实际操作：核对医嘱与患者实际操作情况是否一致。
8. 核对签名和日期：核对医生、护士等医疗人员的签名和日期是否齐全。
9. 病历复印：进行病历复印，留存备份。
10. 病历归档：将整理和核对完成的病历按照规定的流程归档，确保安全性和可检索性。
注意事项在进行病历整理及核对时，需要注意以下事项：- 保护患者隐私：严格保护患者的隐私权，不得将病历资料泄露给未经授权的人员。
- 检查病历的完整性：确保病历中每一页的内容都存在，如有遗漏，及时补充。
- 核对信息准确性：仔细核对病历中的各项信息，确保准确性和一致性。
- 注意医嘱和实际操作的一致性：核对医嘱与患者实际操作情况是否一致，如有不符，及时记录。
- 病历归档规范化：按照医疗机构的规定，对病历进行规范化归档，确保安全可靠。
病历整理及核对流程的实施需要全体医务工作者的共同努力，保障病历的准确性和完整性，提高医疗服务的质量，为患者提供更好的医疗保障。
以上是病历整理及核对流程的简要介绍，希望对您有所帮助。
如有需要，可以根据实际情况进行相应的调整和补充。
病历归档顺序(修订于2019.02月)
病历归档顺序
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、输血记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、转科（入、出）记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录等）
4、手术相关（手术同意书、麻醉同意书、手术风险评估表、重大手术审批、麻醉术前视记录、手术安全核查记录、患者交接记录单、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录等）
5、输血相关表单
6、住院患者评估表（医师评估及护士评估）
7、出院记录
8、出院证明书
9、死亡记录（死亡病例讨论记录）
10、会诊记录
11、病危通知书
12、医患沟通，医护患沟通。
13、出院沟通记录、自动出院/转院告知书
14、检查报告（病理资料、辅助检查报告、医学影像检查报告等）
15、体温单
16、医嘱单（长期、临时、术中医嘱）
17、护理计划单
18、护理记录单（包括：病危、病重、一般护理记录）
19、护理相关评估表
20、其他护理记录单（血压、血糖、出入量等）
21、产科相关记录
22、新生儿相关记录
23、同意书相关（特殊检查/治疗知情同意书、有创操作知情同意书、自费药品和耗材同意书、超说明用药同意书、皮试同意书、护理操作同意书、胎盘处置同意书、康复理疗同意书等）
24、其他（植入类医疗器械相关表单、外院资料、授权委托书、入院须知、离院告知书、医保知情同意书、康复理疗单、身份复印件等）。
25、感染个案调查表。
归档病历排列顺序
归档病历排列顺序:1、病案首页、首页附页；2、出院小结（或死亡总结）；3、入院记录、入院病历4、病程记录；术前小结；术前讨论；手术病人自愿书；化疗泵自愿书；麻醉同意书；PCA镇痛登记表；麻醉记录单；手术记录单；心脏瓣膜置换记录；手术时照片及手术护理记录单；手术后病程记录；5、转科记录；6、死亡讨论；7、会诊记录（按会诊时间先后顺序排列）。
8、放射科检查报告单：胸透报告单；X线报告单；消化道钡餐检查；钡灌肠； CT；MRI报告单；心导管检查报告单； DSA报告单。
（按照类别、日期顺序排列）9、超声诊断记录单：同日检查排列顺序：眼、头、颈、甲状腺、上肢、胃、肝胆、胰、脾、肾、腹腔、睾丸、下肢等，不在同一天检查按出报告时间顺序排列；妇科超声诊断记录单；超声心动图。
10、其他辅诊检查报告单：心电图、心电向量图、心机械图；心音图；活动平板运动实验报告；24小时动态心电图报告；24小时动态血压检测报告；多功能综合心电图自动分析诊断报告单；临床电生理检查报告单；脑电图；脑血流图；脑电地形图；经颅多普勒图；肌电图；肾图；利尿肾图；骨矿物质含量测定报告；骨密度检查报告单；ECT 报告（各种脏器扫描）单；肺功能测定报告单；红外线乳腺报告单；肢体动脉检查+测量；睡眠呼吸监测诊断报告单等。
（按照类别、日期顺序排列）11、内镜检查报告单：气管镜检查报告单；胃镜检查报告单；纤维结肠镜检查报告单；膀胱镜检查报告单；尿动力学检查报告单。
（按照类别、日期顺序排列）12、视野图；视觉电生理报告单；角膜地形图；听力测定；声阻抗图；听力学报告；前庭功能检查单。
13、特殊治疗记录单；化疗单；放疗单；血液透析记录单；碎石前谈话记录；碎石高能聚焦超声治疗记录理记录；前列腺微波治疗单；半导体激光照射记录单；PEP-BYO2疗治疗单等。
（按照类别、日期顺序排列）14、细胞学报告单；电镜样品检查报告单；病理检查报告单；免疫组化检查报告单；尸检报告单。
病历排序与审查流程
病历排序与审查流程1. 简介病历排序与审查是医疗机构中重要的流程之一，它有助于提高医疗服务的效率和质量。
本文将介绍病历排序与审查的流程，并提出一些简单的策略以避免法律复杂性问题。
2. 病历排序流程病历排序的目的是将患者的病历按照一定的顺序进行整理和归档，以便于医务人员的查阅和使用。
以下是一个简单的病历排序流程：1. 收集病历：医务人员在患者就诊时收集患者的病历资料，包括病史、诊断报告、检验结果等。
2. 归档病历：将收集到的病历按照患者的个人信息，如姓名、性别、年龄等进行分类归档。
3. 按时间排序：在每个患者的病历分类中，按照就诊时间的先后顺序进行排序。
4. 建立索引：为了方便查找和检索，可以为每个患者的病历建立索引，包括患者的姓名、就诊时间、科室等信息。
5. 存储备份：为了防止病历丢失或损坏，应定期进行病历的备份，并妥善存储。
3. 病历审查流程病历审查是对患者病历的内容进行审核和评估，以确保医疗服务的质量和安全。
以下是一个简单的病历审查流程：1. 完整性检查：对患者病历的完整性进行检查，确保所有必要的信息都被记录和归档。
2. 诊断准确性评估：评估患者的诊断是否准确，是否符合患者的症状和检查结果。
3. 治疗方案评估：评估医生制定的治疗方案是否合理、科学，并符合医疗指南和规范。
4. 药物处方审查：对医生开具的药物处方进行审查，包括剂量、频率、禁忌症等方面的检查。
5. 合规性检查：检查医疗行为是否符合相关法律法规和医疗伦理要求。
4. 避免法律复杂性问题的简单策略在进行病历排序与审查时，为了避免法律复杂性问题的出现，可以采取以下简单策略：1. 遵循相关规定：确保病历排序与审查的过程符合相关的法律法规和医疗伦理要求。
2. 保护患者隐私：在病历的处理和存储过程中，严格保护患者的隐私和个人信息安全。
3. 定期培训医务人员：定期培训医务人员关于病历排序与审查的要求和流程，提高他们的法律意识和专业水平。
4. 建立内部审核机制：建立内部审核机制，定期对病历排序与审查的过程进行自查和评估，及时发现和纠正问题。
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归档病历整理顺序
一、住院病案首页、附页
二、入院卡、死亡医学证明（粘贴于附页后）
三、出院证、出院记录、出院指导
四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录（入院）、病情评估记录（出院）、病危通知书
五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书
六、输血评估
七、手术及麻醉记录、表单（专指手术病人，详见附表1）
八、待产记录、产程记录（专指产科病人）
九、会诊记录单
十、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录（详见附表2）
十一、临床路径表单（包括医、护路径表单）
十二、医嘱单：长期医嘱、临时医嘱
十三、护理方面的表单
入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等
十四、体温单（按页数顺序排列）
十五、新生儿住院记录（专指产科）
十六、住院患者擅自离院事项告知书、自动出院告知书等
各种证明（转诊单（转诊治疗审批表）含外院有关病情资料及本院上次住院资料）
死亡病人的门诊病历（由患者家属保管的可无）
六、手术及麻醉记录、表单（包括介入手术表单）有手术操作的则按下列顺序排列：
1.手术前：
⑴手术风险评估记录表
⑵手术知情同意书、沟通记录、签字书等
2.麻醉中：
附录一：麻醉术前访视及风险评估记录单
附录二：麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书附录三：麻醉记录
附录四：手术安全核查表
附录五：术后随访记录单
附录六：术后镇痛治疗记录单
附录七：麻醉复苏室记录单
⑶手术后
术中医嘱单
手术室护理记录单
手术记录
九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录
⑴辅助检查报告
a. 各类检查表、报告单（如、X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT、视野、听力、动态心电图、24小时血压等）
b 病理检查报告单
c.化验报告单
常规化验报告单（血、尿、便常规）
特殊化验报告单（生化、免疫和细菌培养等）
⑵专科检查表及记录（如神经内科的各项检查表、糖尿病、心力衰竭等）。