护理查房记录

内容:护士长:今天我们通过护理查房来了解胆囊结石得护理,从而提高护理质量。首先由责任护士给大家介绍一下病人得情况、

敖文英:患者高旺,男。26岁,因“进食油腻性食物后出现反复剑突下疼痛5天,加重伴恶心、呕吐6小时”于2014.8。日门诊以“胆囊结石”收入我科,以住院两天。既往史:既往体健,否认“高血压、糖尿病、肝炎、结核”等传染病、否认外伤及输血史,未发现过敏史。入院时生命体征为Ｔ36。2 P109 Ｒ2０BP1１5/79 护士长:患者得基本情况已经介绍完了。大家知道胆囊结石得成因不？

周永梅:胆囊结石得成因非常复杂,主要分为不可逆因素与可逆因素。

发病年龄:胆囊结石得发病率就是随着年龄得增长而增加得。如果在儿童期发病,多与溶血或先天性胆道疾病有关。

发病性别差异:超声诊断研究结果男女发病之比约为１∶2,女性胆囊结石以胆固醇结石多发。

发病与基因、家族史:胆囊结石发病在种族之间得差异明显,提示遗传因素就是胆石病得发病机制之一。

2、可逆因素

发病与妊娠得关系:妊娠可促进胆囊结石得形成,并且妊娠次数与胆囊结石得发病率呈正相关、

发病与肥胖得关系:临床与流行病学研究显示,肥胖就是胆囊胆固醇结石发病得一个重要危险因素,肥胖人发病率为正常体重人群得3倍、

发病与饮食因素:饮食习惯就是影响胆石形成得主要因素,进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石得发病率明显增高。

其她因素:某些药物可以导致胆囊结石得形成,但如果用药时间短,结石可以消失;快速体重丧失(〉1。５kg/ｗｋ),例如不合理得减肥方法,可以导致胆囊结石得形

成;代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者,胆囊结石得发病率就是升高得;还有一些

特殊疾病,例如甲状旁腺疾病导致得钙磷代谢异常等等也可以引起胆囊结石得发病

护士长:我们对胆囊结石得病因有了一定得了解,那它得临床表现有哪些？

唐梅:胆囊结石得腹痛表现为突发得右上腹阵发性剧烈绞痛。可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时、就是由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部,使胆汁排空受阻,胆囊强烈收缩所致、若继发感染,右上腹部可有明显得压痛、肌紧张或反跳痛、胆管结石得临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度、当结石阻塞胆道并继发感染时,可表现为典型得Chａrcot三联症:腹痛、寒战、高热与黄疸。

护士长:那它得辅助检查有哪些呢?

王大芳:【超声检查】

胆囊结石得声像图表现

(一)典型得胆囊结石得三大主要征象

1、胆囊腔内出现形态稳定得强回声团液性胆汁与胆石之间形成很大得声阻差界面,这就是产生强回声得基础。由于结石得形状、结构与种类不同,其回声形态亦有差异。较大而孤立分布得结石,多呈新月状、半圆形强回声块,有得称之为“贝壳征”。

较小得多发结石堆积于胆囊后壁时,则形成一片强回声带,难以分辨各个结石。胆囊结石得强回声团,边界清楚、明亮稳定,并能在两个垂直方向得断层中得到证实。

2。伴有声影结石强回声后方得一条无回声暗带即就是声影。这就是声束在通过结石得途径中,反射、衰减与折射使能量丧失得结果。结石得声影边缘锐利,内部无多重反射得回声,称之为“干净”得“声影",可与胃肠气体形成得声影鉴别。有时结石强回声不明显,而声影显著、声影得出现对于结石、特别对小结石得诊断更有价值、

3。改变体位时,结石回声团依重力方向移动多数胆石得比重大于胆汁,仰卧时沉积于胆囊后壁。变动体位时迅速移动,对结石或胆囊内新生物得鉴别有重要意义

护士长:它得治疗原则有哪些？

李雅丽:一、胆囊结石

1、手术治疗:⑴、适应症:错误!胆囊造影时胆囊不显影;错误!结石直径超过2ｃ

m;错误!胆囊萎缩或瓷样胆囊;错误!B超提示胆囊局限性增厚;错误!病程超过5

年,年龄在5０岁以上得女性病人;○6结石嵌顿于胆囊颈部。

(２)、手术类型:切除胆囊就是治疗胆囊结石得首选方法,但对无症状得胆囊

结石,一般无需立即手术切除胆囊,只需观察与随诊。根据病情选择经腹或腹

腔镜作胆囊切除术。

腹腔镜胆囊切除术(LＣ)就是指在电视腹腔镜窥视下,通过腹壁得3~4个小孔,将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术、该术式为微创手术,具有创伤

小、恢复快、瘢痕小等优点。禁忌症:错误!不能排除胆囊癌变者;错误!合并胆

管狭窄;错误!腹腔内严重感染;错误!凝血功能障碍及出血倾向;错误!合并妊娠;

６既往有腹部手术史,疑有腹腔广泛粘连者、

○

行胆囊切除时,若有下列情况应同时行胆总管探查术:既往有梗阻性黄疸

病史;术前检查发现胆总管扩张或有结石;术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块;术中发现胆总管扩张或管壁增厚;术中胆道造影提示胆总管结石;术中胆总管穿刺抽出脓性或血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒;有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈弥漫性炎症改变而不能排除胆管病变者。

2、非手术治疗:对合并严重心血管疾病不能耐受手术得老年病人,可采取溶石

或排石疗法。

二、胆管结石以手术治疗为主。原则为取除石,解除梗阻或狭窄,去除感染

灶。胆道术后常放置T管,主要目得就是:错误!引流胆汁与减压,防止因胆汁排除

受阻导致总胆管内压力增高、胆汁外漏引起胆汁性腹膜炎;○2引流残余结石,使

胆道内残余结石,尤其就是泥沙样结石通过T管排除体外;错误!支撑胆道,防止胆总管切口瘢痕狭窄、官腔变小、粘连狭窄等;错误!经T管溶石或造影等。

1、肝外胆管结石得手术方法有:胆总管切开取石加T管引流术;胆肠吻合

术;Oddi括约肌成形术;经内镜Oｄdｉ括约肌切开取石术、

肝内胆管结石得手术方法有:高位胆管切开取石;去除肝内病灶;胆肠内引流敖文英:它得护理诊断/问题有哪些？

周咏梅:1、疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Ｏｄｄi括约肌痉挛有关

2、体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关

3、营养失调低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关

4、有皮肤完整性受损得危险与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关

5、潜在并发症出血、胆瘘及感染等

护士长:它得术前教育与术后护理措施有哪些？

敖文英:术前教育

术前各种检查、术前准备得目得与意义:输血、用药做准备;(３)禁食12h,禁饮4h,预防麻醉及手术过程中得呕吐;(４)胃肠减压得目得:消化道及腹部较大手术作术前准备,减少缝线张力,促进伤口愈合,改善胃肠壁得血液循环,促进消化功能得恢复。(5)留置尿管防止术中、术后尿潴留; (6)麻醉前用药:安定情绪,减少麻醉药得副作用,消除术中不良反应。

术后护理措施

一、减轻或控制疼痛

切口疼痛得缓解;(１)解释说明切口疼痛得原因、持续时间,关心、体贴病人,给予心理安慰与心理支持,使病人情绪保持稳定。(２)保持安静得休息环境,减少外界刺激,促进病?人睡眠,缓解疼痛。(3)用腹带外固定。(４)采取半卧位,减轻切口张力,减轻疼痛、(5)鼓励自主有效咳嗽,并用双手扶着切口两侧向中央挤压,以减轻切口张力减轻疼痛、(6)指导病人运用有效方法,提高对疼痛得耐受性,如放松、听音乐、听广播、读报、与她人交谈等。(7)疼痛剧烈时按医嘱应用镇痛药物。(8)观察切口有无渗出,及时更换敷料。

二、降低体温

1、降温:根据病人得体温情况,采取物理降温或药物降温得方法尽快

降低病人得体温、

2、控制感染:遵医嘱应用足量有效得抗菌药,以有效控制感染,恢复

病人正常体温。

一、营养支持

1、对梗阻未解除得禁食病人:通过胃肠外途径补充足够得热量、氨基

酸、维生素、水、电解质等,以维持良好得营养状态。

2、对梗阻已解除、进食量不足者,指导与鼓励病人进食高蛋白、高碳

水化合物、高维生素与低脂饮食、

二、防止皮肤破损

1、提供相关知识:胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐

沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识,不可用手抓挠,防止抓

破皮肤。

2、保持皮肤清洁:可用温水擦洗皮肤,减轻瘙痒。

3、瘙痒剧烈者:可遵医嘱应用外用药物或其她药物治疗。

4、注意引流管周围皮肤得护理:若术后放置引流管,应注意其周围皮

肤得护理。若引流管周围见胆汁样渗出物,应及时更换被胆汁浸湿得

敷料,局部皮肤涂氧化锌软膏,防止胆汁刺激与损失皮肤。

三、并发症得预防与护理

1、出血得预防与护理:术后早期出血得原因多由于术中结扎血管线

脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致,应加强预防与观察。

(1)、卧床休息:对于肝部分切除术后得病人,术后应卧床３～5天,以

防过早活动致肝断面出血。

(２)、改善与纠正凝血功能:遵医嘱予以维生素K1 10mg肌内注射,每

日2次,以纠正凝血机制障碍、

(3)、加强观察:术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多,每

小时超过100ｍｌ,持续3小时以上,或病人出现腹胀、腹围增大,伴面

色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时,提示病人可能腹腔内出血,应

立即报告医生,并配合医生进行相应得急救与护理、

2、胆瘘得预防与护理:胆管损伤、胆总管下端梗阻、Ｔ管引流不畅等均

可引起胆瘘。

(１)、加强观察:术后病人若出现发热、腹胀与腹痛等腹膜炎得表现,或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样,常提示病人发生胆瘘。应及时与医

生联系,并配合进行相应得处理。

(2)、妥善固定引流管:无论腹腔引流管还就是T管均应用缝线或

胶布将其妥善固定于腹壁,避免将管道固定在床上,以防病人在翻身

或活动时被牵拉而脱出。对躁动及不合作得病人,应采取相应得防护

措施,防止脱出。

(３)、保持引流通畅:避免腹腔引流管或T管扭曲

折叠及受压,定期从引流管得近端向远端挤捏,以保持引流通畅。

(4)、观察引流情况:定期观察并记录引流管引流出胆汁得量、颜色及

性质。正常成人每日分泌胆汁得量约为800～12０0ml,呈黄绿色

清亮、无沉渣、有一定黏性、术后２4小时内引流量约为3０0～500

ｍl,恢复进食后,每日可有600~700ｍl,以后逐渐减少至每日２00mｌ

左右。术后1~２日胆汁得颜色可呈淡黄色混浊状,以后逐渐加深、清

亮、若胆汁突然减少甚至无胆汁引出,提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出,应及时查找原因与处理;若引出胆汁量过多,常提示胆管

下端梗阻,应进一步检查,并采取相应得处理措施。

3、感染得预防与护理

(1)、采取合适体位:病情允许时采取半坐或斜坡卧位,以利于引流与

防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染;平卧时引流管得远端不可高

于腋中线,坐位、站位或行走时不可高于腹部手术切口,以防止引流液

或胆汁逆流而引起感染。

(2)、加强皮肤护理:每日清洁、消毒引流管口周围皮肤,并覆盖无菌

纱布,保持局部干燥,防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。

(３)、加强引流管得护理:定期更换引流袋,并严格执行无菌技术操

作。

(４)、保持引流通畅:避免T管扭曲、受压与滑脱,以免胆汁引流不畅,

胆管内压力升高而致胆汁渗漏与腹腔内感染。

六、T管拔管得护理

若Ｔ管引流出得胆汁色泽正常,且引流量逐渐减少,可在术后1０日左右试行夹管1~2天,夹管期间应注意观察病情,病人若无发热、腹痛、黄疸等症状,可经T管作胆道造影,如造影无异常发现,在持续开放Ｔ管24小时充分引流造影剂后,再次夹管2～3天,病人仍无不适即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞,1～２天内可自行闭合、若胆道造影发现有结石残留,则需保留Ｔ管6周以上,再作取石或其她处理、

护士长:大家说一下它得健康教育、

刘维维:1饮食护理

(1)、忌辛辣(如咖喱、辣椒)、肥腻食物与烟、酒,忌暴饮暴食,严重

者可禁食。讲究饮食卫生,以防吃入蛔虫卵、

(２)、重视早餐,不吃早餐会使人空腹时间过长,胆囊中胆汁不能正常排出,长期胆汁淤滞使胆结石更容易形成,且早餐中应包含蛋白质、脂肪、碳水化合物等。多吃蔬菜、水果可预防体重增加,减少胆固醇结晶形成,进而预防胆结石得发生。

(3)、常吃干豆类、洋葱、萝卜等高膳食纤维食物可帮助胆汁酸得吸收,抑

制肠内胆固醇吸收,促进其排泄,进而减少胆石症得发生。尽量少吃高糖、高胆固醇食物,以减少形成胆石症得风险。

(4)、要多吃能促进胆汁分泌与松弛胆道括约肌及利胆得食物,如山

楂、乌梅、玉米须(泡水代茶饮)、

(5)、保持大便通畅,如2～3天不解大便,可服一些清泻剂(麻仁丸、

果导等),补充粗纤维食物,增加肠蠕动与疏通大便。

2、生活护理

(１)、术后病人休息2~3 个月,保证充足得睡眠,以促进身体康复,生活要有规律,养成早起早睡得习惯,避免熬夜伤阴。

(2)、经常参加适当得体育锻炼以及体力劳动,提高机体得抗病能力,可增

加胆汁排出,避免胆汁淤滞。

(3)、复查时间出院后根据医嘱定时服药。1～3 个月复查一次,不适时

随时复诊。

3、早期活动得意义:手术后若无禁忌,病人应尽早开始活动,可促进身体各部位机能得恢复,可增加肺得通气,有利于气管分泌物得排出,减少肺部并发症,促进血液循环,防止静脉血栓得形成,可促进肠蠕动得恢复,减少腹胀增加食欲,有利于病人排尿,防止尿潴留。促进活动得方法:(1)协助病人翻身,鼓励病人早期开始活动。(2)鼓励病人作深呼吸得动作,鼓励咳嗽。(３)术后次日协助病人坐起或在床

边坐立数分钟,随后扶着病人沿着床边走几步、初次活动应注意病人脉搏、面色、意识得变化,防止病人摔倒、如戴引流管要妥善固定,防止引流管脱落。活动要根据病人得耐受能力适当进行。

敖文英:最后大家重点说一下它得饮食注意事项?

王坤梅:一、胆结石患者不能吃得食物

１。不能吃胆固醇较高得食物,如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、松花蛋、鱼子、蟹黄。高脂肪得肉类建议少吃:例如肥肉、同时海鲜要少吃。

２、粗粮、新鲜蔬菜、大蒜、洋葱、香菇、木耳、玉米须、麦麸能降胆固醇,宜食用、食用含维生素Ａ或维生素K丰富得蔬菜:例如花椰菜就含有丰富维生素Ｋ,富含维生素Ａ得蔬菜还有:胡萝卜、西红柿、菠菜、莴苣、大豆、青豌豆、

3。忌吃还没完全清洗干净得水果,防吃入蛔虫卵。炸土豆片、炸香蕉等煎炸水果切忌不能食用。

４。不能吃不干净、含农药残余、蛔虫卵得蔬菜,少吃刺激性蔬菜:例如芥菜。据反映有不少胆结石患者进食豆制品会有腹胀感,建议少吃:例如豆浆、豆糕等。

二、胆结石患者应该多吃得食物

1.宜吃瘦肉、淡水鱼肉,鱼肉低脂肪但内含优质蛋白质,胆结石患者食用淡水鱼肉,此外低脂肪高蛋白得肉类还有:淡水虾、鸡肉、兔肉。

2、最好以植物油炒菜,例如玉米油、花生油等。菜可以炖、烩、蒸为主,清淡就是主要路线。奶制饮料最好饮用脱脂奶。忌节假日或亲友聚会时大吃大喝,暴饮暴食使胆汁大量分泌,而胆囊强烈得收缩又会引起胆囊发炎、局部绞痛。

3。水果最好以富含维生素A:、橙子、杏仁、香蕉、苹果、核桃、花生、山楂、乌梅,苹果汁、梨子汁、甜菜汁可以食用、金橘富含维生素与矿物质,对胆结石患者有帮助,宜食用。

4。粗粮、新鲜蔬菜、大蒜、洋葱、香菇、木耳、玉米须、麦麸能降胆固醇,宜食用。食用含维生素A或维生素Ｋ丰富得蔬菜:例如花椰菜就含有丰富维生素Ｋ,富含维生素A得蔬菜还有:胡萝卜、西红柿、菠菜、莴苣、大豆、青豌豆、

注意。另外,还要养成多喝水得习惯