最新PBL案例1冠心病

慢性稳定性心绞痛的维持治疗可选用长效硝酸 酯、钙通道阻滞药和β受体阻滞药。对血压正 常者，长效硝酸酯类较为合适。
对高血压病人，选用一种长效钙通道阻滞药或β 受体阻断药较为合适。对有持续高血压、窦性心 动过缓、房室结功能障碍者，可选缓释硝苯地平 或长效二氢吡啶。
(2)不稳定型心绞痛
这类病人常因动脉粥样硬化斑块的断裂、剥离和 血小板聚集发生冠脉血栓栓塞。因此，对大多数病 人可静脉注射肝素，另外，阿斯匹林也可通过抑制 环氧酶，减少TXA2的生成，抑制血栓形成，减少 这类病人心肌梗塞的发生率。除了肝素和阿斯匹林 外，也可用硝酸甘油和β受体阻断药作抗缺血治疗， 对顽固性病人也应加用钙通道阻滞药，此外还应给 予调脂治疗。
– 变异型心绞痛：不稳定型心绞痛的特殊类型， 主要由于冠状动脉痉挛所致，表现为短暂ST段 抬高的特异的心电图变化。
3. 稳定型心绞痛严重程度分级
Fra Baidu bibliotekI级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、 快、长时间劳力时发生心绞痛；
II级：一般体力活动轻度受限，快走、饭后、寒冷 或顶风逆行、精神应激或醒后数小时内步行或登楼， 步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均引起心 绞痛。
2.发病机制：
冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄或部分闭塞 时，血流量减少；心肌负荷增加或冠脉血流量骤 然下降，导致心肌血流供求矛盾。
5～10％病人无冠状A主要分支的病变。
诱因和加重因素：劳累过度、情绪激动、运 动、心动过速等。
疼痛的产生原因：缺血缺氧，心肌内积聚过多
的代谢产物，刺激心脏自主神经的传入神经末
多因缺血心肌发生电生理紊乱，引起严重心律失 常所致。
一、心 绞 痛
心绞痛（angina pectoris）是由于 冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时性 缺血缺氧而引起的临床综合征。
【病因和发病机制】
1.病因
• 冠状动脉病 (1)冠状动脉粥样硬化 (2)先天性冠状动脉畸形 (3)风湿性冠状动脉炎
• 心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全 • 原发性肥厚性心肌病 • 其他：梅毒性主动脉炎、高血压等
【诊断和鉴别诊断】
1. 诊断
典型发作特点+体征+辅助检查
2. 分型诊断
（1）稳定型心绞痛 – 定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在 2个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定 （疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间 以及缓解方式大致不变） – 机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的 基础上，需氧有一过性增加所致
III级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区，或 登楼一层即引起心绞痛。
IV级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心 绞痛。
4. 鉴别诊断
(1)急性心肌梗塞 (2)其他疾病引起的心绞痛 (3)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神经肌肉、
椎体性疾病等引起胸痛 (4)心脏神经症
【治疗】
1．治疗原则
（2）不稳定型心绞痛
– 定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势， 较易发展为急性心肌梗死和猝死。
– 包括初发的心绞痛（1个月内新发生的心绞痛， 较轻负荷即可诱发）、逐渐加重的心绞痛（稳 定性心绞痛，1个月内加重）、变异型心绞痛。
– 机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理 改变如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表 面上有血小板聚集或刺激冠状动脉痉挛所致。
本救心、地奥心血康、熊胆救心丹、血栓心 脉宁、舒心口服液、松液血脉康、麝香保心 丸、心可舒、葛根注射液等。
• 治疗药物的选择
(1)稳定型心绞痛
控制发作和快速预防，应首选硝酸甘油舌下含 服，对单用硝酸甘油疗效不佳且发作频繁者， 在无禁忌症的前提下，可与β受体阻断药合用 或改用β受体阻断药。对合用后仍不能达到满 意疗效者，再加用硝苯吡啶。
（3）放射性 左肩、左臂内侧达无名指和小指、 或至颈、咽、下颌部。
（4）诱因 常由体力活动或情绪激动、饱餐、寒冷、 吸烟、休克等诱发。典型的心绞痛是在劳累或激动的 当时发作，而且常在相似的条件下发生。
（5）持续时间 疼痛多在3~5min内逐渐消失。发生 频率可数日至数周1次，亦可一日数次。
（6）缓解性 去除诱因、停止活动(休息)、使用硝 酸甘油制剂可缓解。
梢，经T1-5及相应脊髓段传至大脑，产生痛觉， 反映在与自主神经传入水平相同脊髓节段的脊
神经所分布的皮肤区域。
【临床表现】
1．症状
典型：发作性心前区疼痛
临（床1）特部点位为：主要在胸骨体上、中段后或心前区。
（2）性质
“四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧 缩感、烧灼感。但具“三不”：不尖 锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。发 作时患者被迫停止正在进行的活动。
PBL案例1冠心病
❖ 冠脉循环 1. 冠脉血流的特点
• 路径短、流速快、压力高 • 血流量大、摄氧率高 • 血流量有明显时相性 舒张期血压和时相
【冠心病分型】
根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞的程 度和心肌供血不足的发展程度，可分为5型。
1．隐匿型冠心病 2．心绞痛型冠心病 3．心肌梗死型冠心病 4．缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常型） 5．猝死型冠心病 因原发心脏骤停而猝然死亡。
去除易患因素 改善冠脉血供、减少心肌氧耗 治疗动脉粥样硬化
• 去除易患因素
- 积极防治高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高 胆固醇血症、贫血、甲亢等疾病，从各年龄人 群上来预防冠状动脉病的发生。
- 消除焦虑、紧张、恐惧和不安等负性心理因素。
- 有指导的安排饮食和生活习惯，戒烟、减肥、 保温防寒、不暴饮暴食等。
2. 药物治疗
• 五类药物
（1）硝酸酯类：硝酸甘油；消心痛（硝酸异山梨 醇酯）
（2）β受体阻滞剂：美托洛尔；普萘洛尔；
（3）钙通道阻滞剂：维拉帕米(异搏定) ；硝苯地 平(心痛定)
（4）抗血小板或血栓形成药物：阿司匹林(ASA) （5）降（调）脂药物：
• 中药 复方血栓通、活心丹(九龙丹)、心宝、日
7．冠状动脉造影术
适应证为： ①在药物治疗过程中，心绞痛严重频繁发作，拟明 确冠脉病变情况采取介入治疗或冠脉旁路移植手术 者； ②胸痛不能除外心绞痛，无法进行无创性检查或必 须确诊者。
一般认为，管腔缩小70%~75%以 上就会严重影响供血，缩小 50%~70%也有意义。
冠状动脉造影的方法
冠状动脉病变造影 正常冠状动脉造影