中国新医改进展观察和展望

中国新医改进展观察和展望李玲北京大学国家发展研究院、中国经济研究中心经济学教授中国卫生经济协会副会长课程前言学术前沿，思想对话，欢迎走进《世纪大讲堂》。

2009年，国务院常务会议通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009至2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。

新医改方案至今已经实行三年，三年来的实施情况如何，效果是不是尽如人意？患者能否切实感受到医改的实惠？怎么看待医药的争议？有关这些问题，今天我们有幸地邀请到了国务院深化医药卫生体制改革专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院、中国经济研究中心经济学教授李玲老师，她演讲的题目是《中国新医改进展观察和展望》，大家欢迎！主持人：我们下面介绍一下李玲老师。

短片：李玲，北京大学国家发展研究院、中国经济研究中心经济学教授、中国卫生经济协会副会长。

李玲教授长期关注中国的社会保障和医疗卫生事业改革和发展，承担了多项相关课题研究，同时参与了很多政策讨论。

目前，兼任国务院深入医药卫生体制改革专家咨询委员会委员、卫生部政策与管理研究专家委员等职，2007年担任国务院医改协调领导小组，委托北京大学、中国医药卫生体制改革总体方案设计课题执笔人。

主持人：李玲老师我记得上一次三年以前，（您）做客《世纪大讲堂》的时候，讲的题目是《新医改的出路》，现在已经时隔三年了，我们又请您来到《世纪大讲堂》还是讲中国的医改问题。

三年了，我们知道三年是一个节奏性的一个周期，就是比如说我们初中读三年，高中读三年，三年好像要交一个答卷，研究生要读三年，新医改三年，您总体评价如何？李玲：不错，我觉得应该说它完成了既定的目标还有意外的收获。

主持人：是比您的预料还要加分。

李玲：应该是这样的。

主持人：您长期关注中国的医改也是医改方案的一个起草人之一，新医改您觉得经历了哪几个阶段？李玲：应该说医改其实真正的开始讨论所谓新的医改是2003年SARS以后，就是当时的非典以后。

主持人：非典以后。

李玲：非典以后，其实因为一场非典我觉得促使举国上下对我们新的发展模式或者发展观的一个反思，也就是在这之后，科学发展、和谐社会、以人为本，所以2003年以后，医改就进入了议事日程。

2006年的政治局第三十五次集体学习，应该说总书记就画了一个圈，就定下了这个，你们别吵了，这个医改是政府主导，要公益性要保障建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

主持人：这个大调子定下来了。

李玲：对，大调子定下来以后就进入到制定方案，实际上就是2007年了，开始制定方案，我们国家当时是全球征集医改方案。

主持人：包括外国专家。

李玲：对对对，世界银行、世界卫生组织，包括最好的咨询机构，麦肯锡都参与了，然后方案制定了以后又全民征求意见，然后2009年的4月6号医改方案出来，所以您说的三年，就是2009年到现在，这三年应该是医改的第一阶段。

主持人：但是我也听到一种批评意见，说新医改方案有点“避重就轻”，甚至有人说，说它当时制定的时候可能节低估了新医改方案在推行过程中的实施难度，您对这个看法怎么认识？李玲：因为这个方案是十八个部委平衡的一个结果，而且中国又这么大。

主持人：对。

李玲：医改又这么复杂，所以应该说这个医改方案，它是定了原则的目标、方向和原则的方案，也是具体怎么操作，其实还是有待于地方的探索。

所谓“避重就轻”，我估计是大家是认为就是说没有比如其实老百姓反映最强烈的是在我们大型的公立医院看病贵、看病难的问题。

主持人：对。

李玲：医改的第一个阶段，公立医院改革还在试点，也就是说还没有触及到这个，我觉得这个可能是阶段性的，因为医改非常难，所以第一个阶段的重点是基层，探索出经验来以后再去推广到城市的大医院。

主持人：好了，现在让我们以热烈的掌声欢迎李玲交教授给我们进行演讲，她今天演讲的题目就是《中国新医改进展观察和展望》，大家欢迎！一、新医改实施三年来所做的工作李玲：大家好！很荣幸又有机会来《世纪大讲堂》汇报三年医改，我并不是医改的操盘手，只是观察者，所以我只能说是进展观察，来看这三年来我们医改取得了什么。

第一个问题我想讲的就是我们新医改头三年做了什么？这个现在我们正好是医改三年结束，三年最大的成果就是我们这一辆13亿人的医改战车启动了，这是一辆载重非常大的一辆战车，这个战车里面，其实我们现在在建的制度就是四项体系，就是保障体系、公共卫生、基层医疗服务还有基本药物制度。

在这三年医改里面，这四大制度的建立都取得了不错的成效。

如果用老百姓能听得懂的话的来讲，这四大体系的建设其实就可以用八个字来概括：预防、看病、吃药、报销。

这四大体系的建设在三年医改里面都取得了不菲的成就。

比如公共卫生我们是达到一个均等化，人均投入二十五元，十类国家基本公共卫生服务免费提供，而且这个担子还在不断，每年都在增加，另外就是我们的基本药物制度在基层基本建立，就是在乡镇和社区这个层面，国家举办的乡镇卫生院和社区，基本实现了基本药物制度的零差率，基本药物的零差率销售。

另外基层的医药服务体系在这三年我们对两千多所县级医院以及3.3万个乡镇的社区和乡镇卫生院进行了改造，就是硬件的建设。

公立医院在十七个试点城市推广。

还有就是服务，就是报销体系应该说是取得了最大的成就，我们从大部分人都没有保障，就是没有保险体系，到现在三大保险体系，就是职工的、居民的和新农合基本上覆盖了近95%的人口。

所以应该说我们的医改可以说是完成了我们这个阶段性的目标。

我刚才还讲了我觉得三年医改除了我们完成了阶段性的目标，可能还有意外的收获就是丰富多彩的地方实践，这个实践，我觉得它是干中学，就是我在干中如何来找到可操作的方案，既符合当地的实际，又符合中央给它的原则的方向，你要保障老百姓的健康，要建立覆盖城乡居民基本医疗卫生制度，所以有很多很多的地方上做的非常好。

比如陕西的神木、子长，这个湖南的一个叫桑植县，它是国家级的贫困县，人均收入只有两千四百（元）人民币一年，但是他们在乡镇卫生院老百姓去看病去，交一百五十块钱就全免了，就全报了，所以老百姓非常的欢迎，就是它们这种试点都给我们全国的医改都提供了非常鲜活的素材。

还有就是安徽省的基层医疗卫生制度的建立，就是安徽基层医改，安徽它是一个六千八百万人口的这样一个大省，它的经济发展水平是中等水平，中下趋势，特别是它的人均的财政的收入是在全国排第二十九位，也就是说它其实不是靠财力，像神木它是煤炭、县，它有钱，它其实是我觉得做了一个比较好的制度设计。

2011年应该说全国的基层医改基本上是在安徽经验基础上在推动的，所以这也就是我前面说的我们医改三年的一个意外的收获，就是实际上我们在基层建立了基本医疗卫生制度，它破除了过去“以药养医”的旧机制，建立了保障公益性的新的机制，这才是真正的改革。

短片：回顾政府主导的新医改方案，已实施了三年，医改的成效和进展为什么会面临一些争议？我们应该用什么标准来评价新医改这个新生儿？政府在其中又应该承担怎样的责任？美国医改的周折给中国什么警示？《世纪大讲堂》《中国新医改进展观察和展望》正在播出。

二、对新医改进展的客观评价李玲：对于医改的成效和进展，我们还是有很多争议，尤其我想城市的老百姓，可能感觉不是那么明显，我们要看，我们第一个阶段的工作其实主要是在基层。

因为前三年它的主要工作是保基本、强基层、建机制，应该说我们在这方面是做的不错的，农村的人口、低收入的人口，这个城市的居民，他们的保障基本上是一个从无到有的过程，所以他们是三年医改的相对受益比较大的人群，这也体现了我们是从最需要的人群雪中送炭，给最需了人群提供。

当然了我们改革还有很多是要配套的，尤其是公立医院的改革，现在是在落后于我们基层医改，公立医院改革，目前是第二个阶段的改革，我们前三年是第一个阶段，现在开始第二个阶段。

国家“十二五”规划也已经出台了，就医改规划也强调要加快公立医院的改革。

另外就是对我们现在医改的评估，解决实际上医改很大的一个成效是我们破了旧的制度来建新的制度，但是一个新生的制度就像一个刚刚落地的一个健康的婴儿，很难用单向指标来对它来做一个综合的评估。

所以我们现在可能常常用一些指标就会说，病人、门诊量、药品的费用，这个病人的满意度，这些是评价医改的，但是如果综合的来看，实际上我们过去的这个制度就像一个有病的成年人，因为它已经运行了近三十年了，我们知道它不可持续，是要改它的。

但是让这个有病的成年人和这个刚刚落地的新生儿来对比，这个新生儿是肯定比不过这个成年人的，所以，我觉得我们目前来评价新医改可能更多的是过程的评价，而不是结果的评价。

过程或者说进展的评估可能我们应该以这些标准来，第一个就是说它是否制订了改革的方案、明确了目标和阶段；第二个是否真正启动了改革，改革有没有开启。

第三个是否触及了改革的核心问题，那么我们基层医改是触及它的核心问题了，就是破了旧的制度的。

第四个试点是否实现了改革的阶段性目标。

第五个就是是否进行了改革的评估并制订调整的策略。

如果按这样五个进展或者过程评估的标准，应该说我们三年的医改在基层医疗卫生制度的建立方面是交了一份不错的答案的。

我门还有一些具体的（标准）可以来评价我们的医改，如果把它总结一下就是新医改进展的客观评价，就是第一明确了正确的改革方向，回归了政府的职能。

我们过去老百姓看不起病，看病贵、看病难很大程度上世纪上是政府职能的缺失，就是政府可能管了很多，经济领域的事务，但是民生问题、民生领域，政府责任不到位，我们这儿有一个图可以来看出这一次医改比较鲜明的特征就是政府加大了财政的投入，所以这张图上大家可以看到新医改以来政府对医疗卫生的投入是逐年上升，而且增加的比例是非常的快，同时我们还有一张图是跨国比较，就是我们来比较一下高收入国家、中等收入国家、中低收入国家以及低收入国家，公共财政中医疗卫生的指出支出，各种类型的国家其实它们的比例都超过10%，发达国家都在13%以上，我们国家在医改前最低的时候只有2.9%，就远远地低于国际水平，甚至低于低收入国家的水平。

这些年应该说是快速地在上升，到2011年，我们现在公共财政中医疗卫生的比例已经增加到了5.8%，所以这个上升是非常快的。

还有就是中央财政在医疗卫生中的支出占的比例，我们最低的时候就本世纪初非典期间最低的时候只有0.2%，中央财政在卫生支出的比例只占到0.2%，我们现在就是到2011年已经增加了3.1%，所以这个增长是十几倍的增长，也是增速非常快。

第二，我们的客观的评价就是医改是真正的启动了，这个战车是推动了。

这个对比于美国，其实中国医改和没有医改基本上是同时启动的，中国医改这个战车已经在正确的方向上启动了，但是美国医改大家知道到现在还在纸上，还在争论，马上美国的最高法院要听证，就是奥巴马的医改方案是一个违宪，就是强制参与保险问题，所以他们还在，完全没动，所以这点来说我们还是取得很大的成效。