医疗质量管理制度

医疗质量管理制度

一、医务部工作制度

二、护理部工作制度

三、病历管理制度

四、患者知情同意告知制度

五、医疗质量责任追究制度

六、处点评制度

七、药品不良反应报告制度

八、麻醉药品、精神类药品管理制度

九、整形美容外科工作制度

十、美容皮肤科工作制度

十一、激光室工作制度

十二、微创注射室工作制度

十三、口腔科工作制度

十四、麻醉科工作制度

十五、检验室工作制度

十六、药房工作制度

十七、药品采购工作制度

十八、药品验收和保管制度

十九、药品质量监控制度

二十、档案室工作制度

一、医务部工作制度

1、根据医院工作计划的相关要求，具体组织实施。

2、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人会诊抢救，督促和检查药品，医疗器械的采购、供应及管理。

3、具体实施技术管理：定期分析医疗质量和工作效率，不断改进措施，加强技术培训，改善设备条件，大力开展新的诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。

4、加强基础医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量，格督促检查。

5、督促检查医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。

6、积极做好医疗事故与差错的防工作，对已发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见，不断改进医疗工作和医疗作风。

7、制定培训规划，采取有效措施，提高业务水平，定期进行医疗业务考核，并建立好医疗人员技术档案。

8、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利开展。

9、负责处理院外医政工作的联系，邀请专家会诊。

10、接待医疗业务面的来信来访和参观访问事宜。

11、领导所属部门的工作。

12、管理医疗业务委员会的工作、发挥委员会的业务管理、技术监督和业务检查、评定、考核工作。定期召开委员会研究、讨论工作，不断提高工作质量。

13、对临床、医疗科室的医疗质量工作按即定考核案定期给以考核，不断提高工作效率。

二、护理部工作制度

1. 护理部实行院科二级管理，对科护士长进行垂直领导。

2. 护理部负责全院护理人员的调配、奖惩等有关事宜。

3. 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4. 护理部按照年计划认真组织落实各项护理，年终有总结。

5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责。

6. 健全护理考核标准，发现问题及时解决。

7. 全面实施以病人为中心的护理服务。

8. 开展护理质量控制工作：

（1）年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

（2）深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

（3）每季度进行住院顾客、出院顾客、门诊顾客满意度调查。

（4）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

9. 组织开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

10.组织召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、全院护士大会等。

11.制定护理培训计划，组织业务学习、护士技能培训、新护士岗前培训等活动，有考核，有总结；

12.定期对护理人员岗位技术能力评价工作。

三、病历管理制度

1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

2、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

3、病案管理员负责病历和病案管理工作，应当对病历质量定期检查、评估与反馈。医务部负责病历的质量管理。

4、医院所有人员应当格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 5.门(急)诊病历和住院病历编号为同一患者建立唯一的标识。 6.医务人员应当按照《病历书写基本规》、《电子病历基本规（试行）》和《中医电子病历基本规（试行）》要求书写病历。

7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

8、病历归档时病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。、9.门诊病历原则上由患者负责保管，也可由医院病案室管理；住院病历由医疗机构负责保管。

10、患者出院后，住院病历经科主任签名后由科室护士长按照归档病案顺序整理，与病案管理员当面交接，并做好登记双签字，交由病案管理员统一保存、管理。

住院病历归档时限为患者办理出院手续后5日归档。

11、医务人员应当格执行病历管理制度，任人不得随意涂改病历，禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任机构和个人不得擅自查阅患者病历。

12、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院管理部门提出申请，经同意并办理相应手续后可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日归还。查阅的病历资料不得带离医院。13.医院应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

14.医院病案室受理复制病历资料申请后，在规定时间将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

15.门诊病历由医院保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。