胸痛三联征(潘宏伟)

病情突变
• 突发心室颤动、呼吸减慢 • 电复律、胸外按压、辅助通气、肾上腺素
、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺抢救 • 心电监护示：交界性及室性逸搏、严重低
血压 • 决定临时心脏起搏，继续PCI
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2010.11.02 12：59抢救时起搏心电图
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2010.11.02 13：17 抢救时一过性窦性心律
• 注：以QRS波的起点为等电位点，以J点后0.04－0.06s为观察点
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分期
早期：ST段上抬，T波高耸，数分钟—数小时
急性期：Q波，ST段上抬，T波逐渐向下，数小时—数周
近期：Q波，ST段回落，T波倒置，数周—数月 陈旧期：Q波，ST段，T波均不再变化，3— 6月后
CK909.9U/L c TnI9.7ng/ml 电解质示：K3.2mmol/L Na131.6mmol/L
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心电图资料
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冠脉造影
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冠脉造影
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疑冠脉血栓自溶，术中复查心电图
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左室造影
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急性心梗的心电图衍变
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ST段抬高的形态
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病例一
女性，70岁 因胸痛3小时，伴乏力、心悸、头晕，无气促 高血压病史10余年，规律服用寿比山降压
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入院检查
心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，房性早搏 心肌酶示：CK-MI50.6U/L
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令人吃惊的事情发生了！
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最后时刻
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• 床旁超声示心包少量积液 • 为确诊积液性质和排除心包填塞 • 剑突下心包穿刺，抽出少量淡黄色液体
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2010.11.02 14：07
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诊断：急性心肌心包炎
• 中年女性、伴乏力、恶心呕吐 • 休克血压、白细胞、肌钙蛋白升高 • 起病2天心电图广泛前壁上抬、但无Q波 • 心包积液、抽出淡黄色液体 • 冠脉造影无狭窄及血栓
• 突发胸痛、短暂的左心室功能障碍 • 酷似急性心肌梗死心电图、心肌酶轻度升高 • 冠状动脉造影无阻塞性冠状动脉病变 • 左心室功能通常恢复正常,鲜有复发者
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心尖球形综合征的心电图特点
• 胸前导联ST 段抬高(83. 9 %) ，2～3 天后ST 段回落
• T 波异常倒置（64. 3 % ） • Q 波（31. 8 %）
胸痛三联征
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胸痛三联征
• 胸痛 • 心电图ST 段抬高 • 心肌标志物升高
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多变的胸痛部位
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急性心梗的最新分型
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其他分型
• ST抬高的急性心梗 • 非ST抬高的急性心梗
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ST段
• 正常：等电位线 • 抬高: V1－V2＜0.3mv V3＜0.5mv 其余＜0.1mv • 下移： ST↓＜0.05mv，诊断缺血必须< 0.1mv
正常左室造影
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心脏超声
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诊断：心尖球形综合征
• 老年女性、突发胸痛乏力，但无应激诱因 • 心肌酶轻度升高，心电图广泛前壁上抬、
但无Q波 • 冠脉造影无狭窄及血栓。 • 左室造影和心脏超声发现心尖局部运动减
弱，其余部位运动增强。类似“圣瓶”或 “章鱼篓”
• 注意和左室壁瘤鉴别：与罪犯冠脉供血一致的局 部反向运动，其余部位运动不增强。
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千奇百怪的名字
• 心尖球形综合征，破碎心脏综合征，应激 性心肌病
• 由日本Dote 于1991 年首先报道，约占以ST 段抬高AMI 就诊患者的1 %～2 %
• 约2/ 3 的患者发病前存在精神或躯体应激事 件
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临床特点
• 多为绝经后女性、发作前有精神或躯体应激
• 心肌酶示：CK-MI 8.9 U/L ， CK132.3U/L
• 血气分析：PH7.35，PaCO2 29.6 mmHg Pa O2 62.3mmHg
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心电图
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奇怪的事情发生了
• 穿刺右侧桡动脉，顺利送TIG造影管至主动 脉根部，但难以到达左冠脉口，冒烟示造 影剂缓慢向上流动，测主动脉根部压力 70/50mmHg
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主动脉CTA
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主动脉CTA
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主动脉CTA
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主动脉CTA
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主动脉CTA
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诊断：主动脉夹层动脉瘤（A型）
• 老年男性、突发胸部剧烈疼痛 • 休克血压、低氧 • 心肌酶正常 • 心电图前壁上抬、但无Q波 • CTA示主动脉夹层，累积左右冠脉
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教训
• 主动脉夹层胸痛多严重剧烈，位置可变换 • 虽然A型夹层多累积右冠，但可累积左冠 • 主动脉夹层患者血压多数升高，但并非必
要条件。也可因为心包压塞或疼痛导致血 压下降 • 心电图与病史不合：起病10小时仍无Q波 • 心电图与临床不合：V1-4缺血损伤不足以导 致休克
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主动脉夹层心电图特点
• 急性心肌缺血改变： • 多影响右冠状动脉，下壁心肌梗死心电图
多于前壁
• 心包炎改变： • 夹层血肿破裂向心包腔渗漏造成心外膜弥 Nhomakorabea漫性受损
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• 女性，57岁
病例三
• 因胸闷、胸痛2天，伴腹泻、恶心、呕吐， 晕厥一次
• 高血压病史10余年，规律服用寿比山降压
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• 无对应性改变、无异常Q 波、V4～6 / V1～3 导联ST 段抬高比> 1 对诊断ABS 有较高的 敏感度和特异度
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病例二
• 男性，80岁 • 因胸痛10小时，发作严重时在床上翻滚 • 否认高血压病史，吸烟。
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入院检查
• 体查：Bp100/80mmHg（多巴胺静滴），心界 左下扩大，无杂音
入院检查
• 体查：Bp100/70mmHg（升压药物），双肺底 湿罗音，心音低钝。
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心脏超声
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心电图
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处理
• IABP • 急诊冠脉造影
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冠脉造影
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冠脉造影
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右冠造影
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