最新ICU危重患者护理

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7．出凝血机制
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试管法凝血时间和血栓弹力图、三P
试验、纤维蛋白元半定量和优球蛋白溶解
时间等。
监测内容
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8．肝功能
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血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙
转氨酶及球蛋白的絮状试验等。
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9．胃肠系统
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胃液PH测定及便中潜血试验，检查
腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。
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10．细菌学监测
• 包括各种可能感染部位的细菌学检查， 有指征时及时送检。
危重病人基础护理常规
• ⒋ 卧位与安全 • ⑴根据病情采取合适体位。 • ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻
及气管内分泌物，予以氧气吸入。 • ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防
止舌咬伤、舌后缀。 • ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴
幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床， 确保病人安全。 • ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢 救设置备用状态。
6、瞳孔（A）：
正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反 应灵敏；
瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示 有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。
7、尿量（U）：
正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿 少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克 或者急性肾功能衰竭。
8、皮肤黏膜（S）：
• （1）先接呼吸机，固定气管插管，观察 呼吸机的工作状态和指标，观察胸部起伏 情况并听诊两侧呼吸音是否存在和对称；
• （2）连接心电监护电极，观察心电图的 变化情况；
• （3）连接脉搏血氧饱和度，观察脉搏波 形和氧合情况；
接收危重患者的程序
• （4）连接无创血压监测袖带或有创血压监测换 能装置，无创血压先测一个基础值，然后设定测 量的间隔时间；有创血压先观察动脉回血情况是 否通畅，然后冲净管路内的血液，进行压力测定 的调零与校正，观察动脉压力的波形与数值；
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危重病人基础护理常规
• ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、 神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环 及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进 行抢救，做好护理记录。
• ①交接静脉输液的各类、药物的浓度与剂量、输 注的速度、总量，入室前的液体出入情况以及抢 救用药情况；
• ②交接各种引流管道，并记录引流管的位置和引 流量；
• ③与专科医生了解入室前治疗（或手术中）的情 况，并熟悉下一步治疗过程中所需注意的专科情 况；
• ④检查皮肤是否有压痕和褥疮，然后必要的约束 带即予固定；
• ⑤责任护士与当班医生一起和病人家属交接病人 的随身物品，并自我介绍和介绍ICU病房的一些 管理制度，以取得家属的配合；
• ⑥医生根据病情确定监护和治疗方案并上报上级 医生。
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生命体征垂危的病人，应以抢救生命为第一
线。
接收危重患者的程序
• 4、病人交接后，立即采取血标本送检， 要求化验室迅速作出临检、生化、血气分 析等各种参数的正确报告；
中枢神经系统。其中以心、肺、肾三脏器
的监护措施及手段为首要，对其功能障碍
称为“三衰”。临床上把合并有两个脏器
以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭
（MOF）。
监测内容
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1．心血管系统
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包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩
力和心肌的氧供四要素。实用的心功能监
测可通过Swan－Ganz热稀释气囊漂浮导
管、持续的心电示波和血压测定仪三者实
危重病人基础护理常规
• ⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病 房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病 人及家属的入院（科）宣教。
• ⒉ 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情 况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。
• ⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及 药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流 量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标 本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备 等
现。
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2．呼吸系统
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包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸
气力和呼气力、有效顺应性及血液气体分
析。配备床边X线摄相机、肺气量计、气
道压力表、氧及二氧化碳测定仪、血气分
析仪等即可进行基本的呼吸功能监测。
监测内容
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3．肾功能
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包括血、尿生化、肌配和尿素氮的测
定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析
及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的
监测等。
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4．水电解质平衡与代谢
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包括血生化：钾、钠、氯离子测定，
称体重及24h水电解质出入平衡的计算。
监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、
血清乳酸及胶体渗透压等。
监测内容
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5．中枢神经系统
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包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活
动等。
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6．血液系统
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以检查血红蛋白、红细胞比积、白细
胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞 性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生 了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
接收危重患者的程序
• 1、接到收治病人的通知时，要询问是否 需要呼吸机以及其它特殊的抢救设备、病 人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入 室所需的时间。
ICHale Waihona Puke Baidu危重患者护理
教学大纲
• 常见急危重症的快速识 别
• 接收危重患者的程序 • 急危重症患者的系统监
测 • 危重病人基础护理常规
5、神志（C）：
正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷 （刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深 昏迷（无肢体反应）三种程度。
• 5、根据病情作一些必要的特殊仪器检查， 如床旁X线、B超等，进一步明确诊断；
• 6、医生和护士对病人入室的情况在病历 和特护记录上要详细记载，并在24小时 内做出APACHE Ⅱ评分
ICU中的系统监测
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一般按脏器分系统进行，日前公认的
多分为九大部分。即心血管、肺、肾、胃
肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和
• 2、接到收治病人的通知后，护士立即作 好床单位的准备工作，包括铺床、吸氧装 置、负压吸引装置、呼吸机的管道连接， 灭菌水、吸痰管、监护电极片、约束带以 及其它所需抢救设备，打开监护仪，通知 当班医生调试呼吸机。
接收危重患者的程序
• 3、病人入室后，先大致检查一下病人的 生命体征和一般状况，然后共同协作将病 人平稳移到监护床上，然后：