造口伤口护理安全管理措施

造口伤口护理安全管理措施标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

造口/伤口/失禁护理安全管理目标及措施

目标一：防范与减少压疮发生

（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序

1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。

2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。

1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。

2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施

1、压疮监控与管理制度的建立：完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。

2、压疮会诊制度的建立与落实。

3、伤口疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时护理部成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例护理部组织讨论，提出建设性意见。

4、不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。

5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在上级会诊护师的指导下处理，Ⅲ期以上的压疮由会诊成员跟踪处理。

目标二：降低伤口感染的发生率

1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。

3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。

4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。

5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。

目标三：提高清创的效果与安全性

1、全面评估病人全身及局部情况选用正确清创方法，掌握清创时机。

2、注意保护肌腱、血管、神经等重要组织；

3、掌握清创的适应症。

4、清创过程如出现出血应及时给予处理，必要时请医生协诊。

目标四：预防医源性皮肤损伤的发生

1、掌握胶带的粘贴与移除技巧。

2、正确使用热水袋。

3、加强输液病人的管理，预防渗漏；出现局部组织损伤或坏死应及时请伤口小组成员会诊处理。并做好上报。

4、安全使用电极，电极潮湿后及时更换。

5、正确使用各种消毒溶液，预防高浓度溶液的化学性皮肤损伤。

6、正确使用便盆，避免因使用不当造成病人皮肤损伤。

7、备皮过程中注意保护皮肤，以免手术野皮肤的损伤。

目标五：提高伤口敷料应用的准确性与安全性

1、熟悉伤口湿性愈合的原理。

2、正确的伤口评估。

3、掌握敷料的特性，根据伤口情况选用合适的敷料。

4、感染伤口不能使用密闭性敷料。如透明敷料、水胶体片状敷料等。

目标六：避免或减少失禁病人皮肤损伤

（一）保持皮肤清洁，使用温和的清洗液清洁皮肤，保护皮肤表面的弱酸性环境以保持皮肤的保护功能。

（二）根据病人失禁和皮肤的具体情况选用恰当的皮肤保护方法

1、对于持续大便失禁病人，可使用肛管接床边尿袋等方法收集粪便。

2、肛周皮肤喷或涂上1-2层伤口保护膜或粘贴透明敷料，防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍。

3、当局部皮肤已发生皮炎或溃疡时，使用水胶体敷料。

4、非留置尿管的失禁患者可使用吸湿性用品如纸尿裤、尿片等或者男性尿失禁者使用尿套来收集尿液；但避免使用不透气的尿片。

（三）避免因反复擦拭引起机械性皮肤损伤。

目标七：预防造口或造口周围皮肤并发症

1、制定造口护理操作流程。

2、加强培训：造口袋的换袋技巧；造口用品的特性及使用方法；常见并发症的预防和处理等。

3、正确评估造口情况及患者自我护理能力，为患者提供针对性的护理指导。

4、根据造口及其周围情况选用恰当的造口用品，预防或减少粪水性皮炎的发生。

5、撕除造口底盘时，注意皮肤的保护，避免引起周围皮肤的机械性损伤。

6、指导患者及其家属掌握造口护理方法。

7、做好造口患者的健康宣教和出院指导。

目标八：提高造口清洁灌肠的安全性

1、制定造口清洁灌肠的操作流程。

2、培训护士掌握清洁灌肠的操作技能及注意事项。

3、操作者必须明确患者灌肠的目的。

4、使用肛管或尿管进行灌肠，注意肠穿孔的发生。