糖尿病诊疗方案(2010年修订稿)
2010814ADA糖尿病诊疗指南解读
妊娠糖尿病
• 妊娠糖尿病的诊断标准：IADPSG • 目前妊娠糖尿病定义的缺陷 妊娠高血糖的类型： • 妊娠中晚期糖尿病 • 妊娠暴发性1型糖尿病 • 糖尿病合并妊娠
第二部分： 第二部分：糖尿病治疗新进展
血糖控制的评估
• 自我血糖监测（SMBG）：监测频率个体化 动态血糖监测可作为SMBG的补充。 • 糖化血红蛋白： 血糖稳定：每年至少2次。 血糖不达标/更改治疗方案：每3月1次。
2010ADA糖尿病诊疗指南解读 糖尿病诊疗指南解读
南京军区福州总医院糖尿病中心 林忆阳
第一部分： 第一部分：糖尿病诊断新进展
糖尿病的诊断标准
1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 ≥11.1mmol/L 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L 3. 口服葡萄糖耐量试验中，2hPG水平 ≥11.1mmol/L 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致
抗血小板治疗---阿司匹林
• 目前尚无充分证据建议在低危人群使用阿司匹 林进行一级预防，如男性<50岁或女性<60岁且 无其他主要危险因素者。对属于这个年龄段但 有多项其他危险因素的人群，需要进行临床判 断是否使用62mg/天；如有过 敏史，可改为氯吡格雷75mg/天。
非糖尿病 (n=342,815) 糖尿病 (n=5,163)
Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444 434
收缩压 (mmHg)
糖尿病合并高血压的治疗
• 如收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg应确诊 为高血压。 • 为达到血压控制目标，通常需要多种药物联合 治疗。 • 妊娠患者，建议把血压控制在110-129/65-79 mmHg。ACEI和ARB均属禁忌。
2010糖尿病防治指南解读
HbA1c<7.0%为血糖控制目标
血糖控制目标为HbA1c<6.5%还是<7.0%，学术界对此尚未 达成统一意见。6.5%的切点源于流行病学资料，而7.0%源 于循证医学证据，新指南选择后者作为糖尿病控制目标， 原因在于：1、与IDF即将颁布的新指南保持一致；2、多 项大型循证医学研究（如UKPDS\DCCT和Kumamoto等） 证明，HbA1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发证 率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖 甚至死亡风险有所升高；3、三项大型临床研究 （VADT,ADVANCE和ACCORD）强化降糖组在死亡风险 方面存在明显异质性，从死亡风险考虑应选择较安全的 HbA1c范围。新版指南同时强调了糖尿病治疗需要个体化， 尤其在病程早期，对于胰岛功能相对较好、无明显并发症、 使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病 患者，应尽可能将血糖将至正常水平（如HbA1c<6.0%）。
HbA1c暂未列入诊断标准
新版指南沿用了当前糖尿病诊断标准（WHO1999版）， 暂未将糖化血红蛋白列入诊断标准，原因在于： 1、HbA1c与中国人群视网膜病变相关的切点尚未明确， ADA提出的诊断切点（6.5%）是否适用于中国人群有待验 证； 2、HbA1c自身存在缺陷（如贫血和种族差异等）； 3、我国HbA1c资料不足，测定标准化程度不够，包括测 定仪器和测定方法在内的质量控制存在明显差异； 4、我国过早应用HbA1c作为糖尿病诊断标准，势必造成 高误诊和漏诊率。
控制血糖 减少肝糖输出 肝脏
增加肌肉葡萄糖摄取
肌 肉
American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994
2010年ADA糖尿病标准化诊疗指南
2010年ADA糖尿病标准化诊疗指南2010年ADA糖尿病标准化诊疗指南糖尿病标准化诊疗指南（Standards of Medical Care in Diabetes)Ⅰ．分类和诊断A．分类糖尿病的分型包括四种临床类型：1、 1型糖尿病（由于β细胞的破坏，常致绝对胰岛素所致）2、 2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致）3、其他特殊类型糖尿病，如，β细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或器官移植后）4、妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）B．糖尿病的诊断糖尿病的诊断标准（2010年，ADA）1、A1C≥6.5%。
试验用NGSP认证的方法进行。
并与DCCT的检测进行标化。
* 或2、空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。
空腹的定义是至少8小时未摄入热量。
* 或3、 OGTT试验中2小时血糖≥11.1 mmol/L。
试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用含75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。
*或4、有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L。
*如无高血糖症状，标准1～3应该再次检测证实。
C．糖尿病风险增加的分类表1-7 糖尿病风险增加的分类（2010年，ADA）FPG 5.6～6.9 mmol/L（IFG）OGTT试验中2-h PG 7.8～11.0 mmol/L（IGT）A1C 5.7～6.1%所有这三个试验，风险是连续性的，从此范围的低限延续到此范围的高限。
Ⅱ．在无症状患者中进行糖尿病筛查●任何年龄的成人如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素，应该进行糖尿病筛查和评估将来糖尿病的风险。
没有危险因素的人群，应在年龄超过45岁时应该开始检测。
（B）●如果筛查结果正常，至少每3年定期复查。
（E）●为检测糖尿病或评估未来糖尿病的风险，A1C、 FPG、2-h 75-g OGTT均是合适的。
ADA糖尿病医学诊治标准-2010(摘要)
险，Ａ１Ｃ、ＦＰＧ、２ｈＰＧ（７５９０ＧＴＴ）都是合适的。（Ｂ） ④在那些发现未来罹患糖尿病风险增加的患者
中，应该评估并且在合适的情况下治疗其他的心血 管疾病（ＣＶＤ）危险因素。（Ｂ）
三、妊娠耱尿病的筛查与诊断 ①使用危险因素分析和ＯＧＴＴ来筛查妊娠糖 尿病（ＧＤＭ）。（Ｃ） ②ＧＤＭ的妇女应该在产后６～１２周筛查糖尿 病，并且应该随访筛查是否有糖尿病或糖尿病前期 发生。（Ｅ） 四、预防２型糖尿病 ①ＩＧＴ（Ａ）、ＩＦＧ（Ｅ）、或Ａ１Ｃ ５．７％～６．４％ （Ｅ）的患者应该参与一个有效的持续进行的计划， 使体重减轻５％～１０％，并且增加体力活动至少每 周１５０ｍｉｎ中等强度活动（如走路）。 ②随访咨询显示出对获得成功很重要。（Ｂ）由 于糖尿病预防可能可以节约花费，这样的咨询费用 应该由第三方付款人支付。（Ｅ） ③除了生活方式咨询外，在发生糖尿病的极高 危患者（包括同时具有ＩＦＧ和ＩＧＴ加其他危险因素 如ＡＩＣ＞６％、高血压、低ＨＤＬ胆固醇、甘油三酯升 高、一级亲属有耱尿病史的人群）牵６０岁以下肥胖 人群中应考虑使用二甲双胍。（Ｅ） ④在糖尿病前期患者中监测糖尿病的发生的工 作应该每年进行。（Ｅ）
万方数据
中国糖尿病杂志２０１０年３月第１８卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｄｉａｂｅｔｅｓ。Ｍａｒｃｈ ２０１０，Ｖ０１．１８，Ｎｏ．３
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五、血糖监测 ①使用多次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的 患者，每天应进行自我血糖监测（ＳＭＢＧ）３次或以 上。（Ａ） ②对于胰岛素注射次数每天少于３次，非胰岛 素治疗或医学营养治疗（ＭＮＴ）的患者，ＳＭＢＧ可能 对指导治疗成功有所帮助。（Ｅ） ③为了达到餐后血糖控制达标，餐后ＳＭＢＧ也 是适宜的。（Ｅ） ④当患者采用ＳＭＢＧ时，应该确保其接受了对 ＳＭＢＧ技术培训和使用ＳＭＢＧ数据来调整治疗的 初步指导，并且进行常规随访评估。（Ｅ） ⑤对于某些成年１型糖尿病患者（年龄＞２５ 岁），持续血糖监测（ＣＧＭ）结合胰岛素强化治疗方 案有助于降低Ａ１Ｃ水平。（Ａ） ⑥尽管对于儿童、青少年和年轻的成年人， ＣＧＭ能降低Ａ１Ｃ的证据没有在２５岁以上的成年 人中强，但是ＣＧＭ对该人群仍可能是有益的。成 功与否取决于是否连续使用这一设备。（Ｃ） ⑦在无症状低血糖和／或频发低血糖患者中， ＣＧＭ可以作为ＳＭＢＧ的一种补充。（Ｅ） 六、ＡｌＣ ①对于治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每 年至少进行两次Ａ１Ｃ检测。（Ｅ） ②对改变治疗或血糖控制未速标患者，每季度 应进行一次Ａ１Ｃ检测。（Ｅ） ③必要时采用快速Ａ１Ｃ检测可以及时决定是 否改变治疗方案。（Ｅ） 七、成人血糖控制目标 ①将Ａ１Ｃ降低到７％已显示可在１型和２型糖 尿病患者中显著减少糖尿病微血管和神经并发症。 因此为了预防微血管疾病，非妊娠成人总的Ａ１Ｃ控 制目标为＜７％。（Ａ） ②在１型和２型糖尿病患者中，比较强化血糖 控制与标准血糖控制的随机对照试验在试验的随机 阶段没有发现ＣＶＤ结局的显著减少。对ＤＣＣＴ和 英国前瞻性糖尿病研究（ＵＫＰＤＳ）队列进行长期随 访提示，新诊断糖尿病的最初几年即将Ａ１Ｃ控制于 ７％以下或左右，与长期大血管并发症风险减少相 关。因此在更多循证医学证据出现前，对于许多成 年人来说，为了减少大血管并发症风险，Ａ１Ｃ控制 目标为＜７％是合理的。（Ｂ）
ADA2010版 糖尿病标准化诊治指南的更新和解析
ADA 2010版《糖尿病标准化诊治指南》的更新和解析广州孙逸仙纪念医院李焱美国糖尿病协会（ADA）于每年1月份更新发布《糖尿病标准化诊治指南（Standards of Medical Care in Diabetes)》现介绍其2010版的主要修改内容。
1. 增加糖基化血红蛋白（HbA1C)≥6.5%作为糖尿病的诊断标准是本次修订的重要变化，这一举措使得糖尿病原诊断标准增加到四个，即HbA1C≥6.5%（正常参考值4%～6%）、空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L、OGTT试验中2小时血糖≥11.1mmol/L、高血糖症状或高血糖危像伴随机血糖≥11.1mmol/L。
指南强调要采用国家（美国）糖基化血红蛋白标准化方案（NGSP）认可的检测方法，并采用DCCT参照的检测方法进行标化。
同FPG≥7.0mmol/L、OGTT试验中2小时血糖≥11.1mmol/L一样，采用HbA1C作为诊断标准时，如无高血糖症状则需要重复检测HbA1C以确诊。
这种改变与2009年国际专家委员会“关于使用HbA1C 诊断糖尿病”的观点相一致。
然而，这一变化目前对国内的糖尿病诊断不会产生显著影响，国内大部分医院目前仍采用血糖作为糖尿病的诊断标准。
国内使用HbA1C作为诊断标准的主要障碍是全国糖基化血红蛋白检测方法的标准化问题，以及缺乏准确的检测方法。
2.糖尿病治疗部分增加了“囊性纤维化相关糖尿病”。
糖尿病是囊性纤维化病常见的伴发病，成年囊性纤维化患者的糖尿病发病率为40%～50%，其主要发生机制可能为胰岛细胞纤维变性导致胰岛素分泌缺陷，且遗传性胰岛功能缺陷、胰岛素抵抗及炎症也可能参与其中。
临床表现为营养状态更差、更严重的肺部炎症性疾病和更易死于呼吸衰竭。
指南强调，新近的证据显示早期诊断和积极使用胰岛素治疗可减少其死亡率。
在我国，这种糖尿病的发病率不详。
需要注意的是，这种临床表现介于1型糖尿病和2型糖尿病之间的糖尿病通过胰岛素治疗可显著改善其预后。
2010年ADA糖尿病诊疗指南
谷物摄入量的一半）。（Ｂ） 食纤维／１０００千卡）和食物中摄入全谷类食物（占 部（ＵＳＤＡ）推荐的膳食纤维摄入标准（１４９膳 ·应鼓励２型糖尿病高危人群达到美国农业 因此是被推荐的。（Ａ） 的饮食控制策略被证明可以降低糖尿病发生风险， 规律的锻炼（１５０分钟／周）以及减少脂肪摄入 方式改变计划，包括适度减轻体重（体重的７％）、 ·对于有２型糖尿病高危因素的人群，生活 糖尿病一级预防 成部分，对于保持减重后的体重很有帮助。（Ｂ） ·体力活动和行为矫正是减轻体重的重要组 必要时调整降糖治疗。（Ｅ） 测血脂、肾功能和蛋白质摄入情况（肾病患者）， ·对于低碳水化合物饮食治疗的患者，应监 热量的饮食在短期内都是有效的（最多１年）。（Ａ） ·对于减肥，无论是低碳水化合物或低脂限制 因素的个体都应建议其减轻体重。（Ａ） 有超重或肥胖的糖尿病患者以及具有糖尿病危险 的减重被证明可减轻其胰岛素抵抗。因此对于所 ·对于超重与肥胖的胰岛素抵抗个体，适度 能量平衡、超重与肥胖 付范围（Ｅ）。 善预后（Ｂ），因此应该纳入医保或其他第三方支 ·由于ＭＮＴ（饮食治疗）可以节省花费且改 导。（Ａ） 的熟悉糖尿病ＭＮＴ的注册营养师来做相应的指 或糖尿病患者应接受个体化的ＭＮＴ，最好由专业 ·为达到理想的治疗目标，糖尿病前期个体 基本建议 Ｄ．医学营养治疗（ＭＮＴ） Ｖ．糖尿病治疗 美国糖尿病协会 ４，Ｎｏ．４ ２０１０，Ｖｏｌ Ｗｏｒｌｄ，Ａｐｒ 糖尿病天地·临床刊２０１０年４月第４卷第４期Ｄｉａｂｅｔｅｓ
当ＤＳＭＥ由达到ＡＤＡ认证标准的项目 ３．ＤＳＭＥ的补偿 修订和更新一次。 病教育与治疗领域代表核心机构的工作组每５年 证教育。最新的标准予２００７年进行修改，由糖尿 管理教育，协助各种机构的糖尿病教育者提供循 ＤＳＭＥ国家标准用来定义高质量糖尿病自我 ２．ＤＳＭＥ国家标准 府医保支出与经济费用。 易遵从最佳治疗方案，特别是医保患者，减少政 急重症院内资源消耗。参与糖尿病教育的患者更 糖尿病教育可提高一级预防资源利用，减少 领导者实施ＤＳＭＥ的作用，以及核心团队的作用。 来越多的证据支持社区健康工作者、同行和外行 持。ＤＳＭＥ不论对个人还是群体都是有效的。越 量身定做满足个体需要与喜好，重视心理社会支 括：长期的支持，适用于不用文化背景与年龄且 能力，减少花费。ＤＳＭＥ干预带来的积极结局包 降低自评体重，提高生活质量，解决健康问题的 水平与自我护理行为；改善临床结局如降低ＡｌＣ， 多项研究发现ＤＳＭＥ可提高糖尿病患者知识 １．ＤＳＭＥ益处的证据 证患者在所有抉择确定中的作用。 治疗尊重患者，尊重其偏好、需要与价值观，保 队协作的治疗模式的中心位置。以患者为中心的 变为以患者为中心，将糖尿病患者置于与医护团 根据的自我管理决定的方式。糖尿病治疗已经转 以授权模式为基础、注重协助糖尿病患者做出有 决策。ＤＳＭＥ已经从说教式的传递信息，转变为 础，重视帮助糖尿病患者做出有根据的自我管理 目前ＤＳＭＥ最好的实施方法是以技术为基 健康状况与生活质量的目标。 疗，以实现通过合理的投入达到改善临床结局、 我护理、解决问题以及积极配合医护人员进行治 ＤＳＭＥ的整体目标是帮助患者做出决定、进行自 合了需要、目标和糖尿病患者自身的生活经验。 需要的知识、技能与能力的过程。这个过程整 ＤＳＭＥ是一个提供糖尿病患者自我护理所 发症，以合理的支出达到最佳的生活质量。 帮助患者保持最佳的代谢控制情况，预防控制并 疗方法改变时能够保持良好的自我管理。ＤＳＭＥ 糖尿病终生患病的情况下，遇到新的问题以及治 对糖尿病。持续的ＤＳＭＥ与支持也有助于患者在 病患者自确诊之日起就开始有效的自我管理以应 家标准也是依据其益处来制定的。教育帮助糖尿 ＤＳＭＥ是糖尿病治疗的基本组成，ＤＳＭＥ国 （Ｅ） （Ｂ），故应将其纳入第三方付款范围。 Ｅ可以节省花费，改善结局 ＳＭ ·由于Ｄ 绪状态与糖尿病的积极控制有关。 ·ＤＳＭＥ应强调心理社会支持，因为良好的情 （Ｃ） 应将其作为治疗的一部分进行评估与监测。 ·ＤＳＭＥ的核心是有效的自我管理与生活质量， （Ｂ） 准接受糖尿病自我管理教育（ＤＳＭＥ）。 ·糖尿病患者自确诊之日起需要按照国家标 建议 Ｆ．糖尿病自我管理教育（ＤＳＭＥ） 适的药物治疗和生活方式治疗改变进行比较研究。 及成本一效益需要设计良好的随机对照试验与合 减肥手术血糖改善机制研究、长期效益与风险以 有可能补偿花费也是合理的。但２型糖尿病患者 现减肥手术可长期减低死亡率，而假设手术远期 很少但常很严重的低血糖情况。队列研究试图发 物质缺乏、骨质疏松以及由胰岛素高分泌引起的 死亡率相似。术后需要一直关注患者维生素与矿 术后３０天死亡率为０．２８％，与腹腔镜胆囊切除术 年来减肥手术直接病死率和死亡率降低了，现在 短期内减重手术花费昂贵且有一定风险。近 病程较长的糖尿病患者。 ｋｇ／ｍ２，因此无法将此结果推广至非严重肥胖或 究共有６０例研究对象，只有１３例ＢＭＩ小于３５ 了体重的１．７％，表明其治疗方案并非最佳。研 解”，而药物治疗者只有１３％缓解。后者只减少 法。在这项研究中，７３％手术治疗患者糖尿病“缓 可调节胃束带术是最佳的医学与生活方式治疗方 ｋｇ／ｍ２的２型糖尿病患者， ２年ＢＭＩ在３０～４０ 近期一项随机对照研究结果表明，对于确诊 １５３ ４，Ｎｏ．４ ２０１０，Ｖｏｌ Ｗｏｒｌｄ。Ａｐｒ 糖尿病天地·临床刊２０１０年４月第４卷第４期Ｄｉａｂｅｔｅｓ
2010中国糖尿病指南-糖尿病初诊和随诊简要方案
糖尿病初诊和随诊简要方案初诊1.为确定个体化的治疗目标，初诊时要详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史。
对已经诊断的糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行以下体格检查和化验检查。
（1）体格检查：身高、体重、计算体重指数（BMI）、腰围、血压和足背动脉搏动。
（2）化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规、肝功能和肾功能。
（3）特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。
若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐。
2.制定最初需要达到的目标及应该采取的措施综合患者的年龄、心血管疾病史等情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。
帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标。
建议患者戒烟、限酒。
根据患者的具体病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用。
教育患者进行自我血糖监测如血糖测定的时间和频度，并做好记录。
告诉患者下次随诊的时间及注意事项。
随诊查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c。
讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用。
确定下一步要达到的目标和下一步的治疗方案。
对于血糖控制平稳并达标的患者建议 HbA1c 每年测定 2 次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议 HbA1c 每季度测定 1 次。
对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用。
附录5 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1．晨 7-9 时开始，受试者空腹（8-10 小时）后口服溶于 300 ml 水内的无水葡萄糖粉75 g，如用 1 分子水葡萄糖则为 82.5 g。
儿童则予每公斤体重 1.75 g，总量不超过 75 g。
糖水在 5 分钟之内服完。
2．从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后 2 小时分别在前臂采血测血糖。
3．试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。
2010ADA糖尿病医学治疗指南的学习
生命是永恒不断的创造，因为在它内部蕴含着过剩的精力，它不断流溢，越出时间和空间的界限，它不停地追求，以形形色色的自我表现的形式表现出来。
－－泰戈尔2010 ADA糖尿病医学治疗指南的学习2010年ADA糖尿病指南详细地从糖尿病的分类、各种人群的流行病学研究及筛查、一般人群的糖尿病及其并发症的诊断及治疗以及特殊人群的糖尿病及其并发症诊断与治疗等多个方面结合目前临床最新的研究结果进行阐述。
在指南当中，可以了解到目前糖尿病临床研究的最新进展以及可用于改进糖尿病治疗的相关策略。
而对于相应的治疗策略以及观点均有一定程度的循证医学证据的支持，具体循证医学的可靠程度从高到低在指南当中均以（A）、（B）、（C）以及（E）标记。
具体的指南证据等级分类如下：ADA对临床实践建议的证据分级系统证据等级具体描述A 来自可信度高的、组织良好的大型临床随机对照试验的明确证据，包括：1、证据来自组织良好的多中心临床试验；2、证据来自符合整体质量评价标准的荟萃分析。
来自根据牛津循证医学中心的“全或无”规则开展的、公认的非经验性证据。
来自可信度高的、组织良好的临床随机对照试验的支持性证据，包括：1、证据来自组织良好的一个或以上研究单位的临床试验；2、证据来自符合整体质量评价标准的荟萃分析。
B 来自组织良好的队列研究的支持性证据，包括：1、证据来自组织良好的前瞻性队列研究或系统资料库；2、证据来自组织良好的队列研究的荟萃分析。
来自组织良好的病例对照研究的支持性证据。
C 来自对照较差或没有设置对照的研究试验的支持性证据：1、证据来自随机临床试验，其方法伴有一个或多个主要的、或有3个以上小的缺陷可能影响结果的可信性；2、证据来自带有高度偏倚倾向的观察性研究（如采用历史对照的病例汇总）；3、证据来自病例汇总或病例报告。
有争议性的证据但对于指南的建议有一定说服力。
E 来自专家的共识或临床经验。
主要内容的翻译与体会：一、糖尿病的分类和诊断(一)分类：糖尿病的分型包括以下四种临床类型：1、1型糖尿病（由于β细胞的破坏，常致绝对的胰岛素缺乏）；2、2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上的进行性胰岛素分泌不足）；3、各种原因导致的特殊类型糖尿病：β细胞功能基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如用于治疗AIDS或器官移植后的药物）；4、妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）。
2010年中国糖尿病防治指南更新解读
CHINESE COMMUNITY DOCTORS2010年中国糖尿病防治指南更新解读指南·规范栏目编辑：卢芳电话：（０１０）５８３０２８２８－６８８２美编：余银宝２０１０年１２月２４日▲510260广州医学院第二附属医院感染病科叶晓光当口服降糖药物控制血糖欠佳时，需加用胰岛素治疗。
胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。
胰岛素根据来源和化学结构可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。
临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制血糖能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖危险性方面，胰岛素类似物更胜一筹。
根据患者情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素开始胰岛素治疗。
基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。
当仅用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。
预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。
基础胰岛素简便易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少，但对血糖较高者疗效不够满意。
预混胰岛素，尤其是预混胰岛素类似物，可选择每天1次、2次或3次的注射方案，但低血糖风险相对较高。
在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案即胰岛素强化治疗(3~4次/日或胰岛素泵)，也是最后的选择。
其中需要胰岛素泵来实施治疗的主要适用人群是1型糖尿病患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。
正确分析患者特点和熟悉各种胰岛素特性是实施胰岛素治疗所必须的。
规范临床诊疗行为极为重要，走向规范之路最重要的手段就是根据大量循证医学证据制定一系列临床指南并将其推而广之，而事实上越来越多的证据也表明，充分应用指南能明显提高医疗质量、改善患者预后。
为此，中华医学会糖尿病分会在２０１０年年会上公布了最新的糖尿病防治指南修订稿和两项关于干细胞治疗糖尿病和外周血管病变的立场声明。
2010年ADA糖尿病诊疗指南
专家共识2010年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会Ⅵ. 糖尿病并发症的预防与管理A.心血管疾病（CVD）CVD是糖尿病患者最主要的致病与致死原因，也是导致糖尿病各种直接与间接花费的最主要因素。
与2型糖尿病共存的常见状况（如高血压与血脂紊乱）是CVD明确的高危因素，而糖尿病本身也是一个独立高危因素。
大量研究表明糖尿病患者控制心血管危险因素可有效预防或延缓CVD的发生。
我们可以看到强调预防多项高危因素的诸多益处。
整体而言，利用多变量风险因子途径可以评估冠心病与CVD风险，而这种方法也适于成年糖尿病患者前期预防治疗中应用。
1.高血压/血压控制建议筛查与诊断糖尿病患者每次常规随访时均应测量血压。
如果患者收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg应改天重复测量。
如果收缩压仍然≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg，则可诊断为高血压。
（C）目标糖尿病患者收缩压应控制在130 mmHg以下。
（C）糖尿病患者舒张压应控制在80 mmHg以下。
（B）治疗收缩压在130～139 mmHg范围或舒张压在80～89 mmHg范围的患者应进行最长3个月的单纯生活方式干预，之后如果血压仍未达标，则要增加药物治疗。
（E）在诊断或随访时，严重高血压（收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg）患者除了生活方式干预外还要接受药物治疗。
（A）超重患者高血压时的生活方式干预包括减重、DASH饮食（减少钠摄入、增加钾摄入、适度摄入酒精）与增加体力活动。
（B）对于糖尿病患者，高血压的药物治疗应包括一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
如果其中一种药物不能耐受，应以另一种替代。
为了血压控制达标，当患者肾小球滤过率（GFR）≥30 ml/ min 1.73m2时应加用噻嗪类利尿剂；患者GFR ＜30 ml/min 1.73m2时应加用髓袢类利尿剂。
（C）为使血压达标，需要多种药物联合治疗（最大剂量的两种或多种药物）。
2010年ADA糖尿病诊疗指南
专家共识2010年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会Ⅴ.糖尿病治疗A. 初始评价一项完整的糖尿病医疗评价包括对糖尿病进行分类、检测目前糖尿病并发症、对已确诊糖尿病患者以往治疗和血糖控制的回顾、帮助制定管理计划以及为持续治疗提供基础。
而适用于评价每一位患者医治情况的实验室检查都应实施。
关注糖尿病患者整体治疗的相关因素（表8）有助于保证健康管理团队为患者提供最佳治疗管理。
B．糖尿病管理糖尿病患者应接受一个医疗团队的治疗与护理。
这样的团队包括但不限于以下人员：医生、护师、助理医师、护士、营养师、药剂师和有糖尿病治疗经验的精神科专家。
这个团队的协作与整体性是最基本的要求，糖尿病患者应在治疗与护理中扮演积极的角色。
糖尿病管理计划应能在患者与家人、医生及治疗团队其他人员之间起到协助治疗的纽带作用。
在糖尿病管理的各个方面，为提供充分的教育和解决问题的技巧应提供给患者多样的方法和技术。
管理计划的实施要求患者和医护人员理解并同意计划的每个方面，认为治疗目标和治疗方法是合理的。
不论什么计划都应认识到糖尿病自我管理和持续性糖尿病支持是一个整体。
计划有进一步发展时，要考虑到患者的年龄、学校或工作安排情况、体力活动、饮食模式、社会状况和文化因素、糖尿病并发症的存在与否以及治疗的其他方面。
C. 血糖控制1.血糖控制的评估有两项措施可以供医护人员和患者评估血糖控制管理计划的有效性：血糖自我监测（SMBG）或表8 糖尿病整体评价因素病史糖尿病发病年龄与特征（如酮症酸中毒，无症状的实验室检查发现）饮食模式、体力活动习惯、营养状态和体重；儿童及青少年时期成长状态糖尿病教育史回顾以往治疗内容和治疗效果（A1C结果）；当前的糖尿病治疗，包括用药、 饮食计划、体力活动模式和血糖检测结果以及患者资料的使用情况发生酮症酸中毒的频率、严重程度以及原因低血糖事件▲未察觉的低血糖症▲任何严重的低血糖：发生频率与原因糖尿病相关并发症病史▲微血管病变：视网膜病变、肾病、神经病变（感觉，包括足部损伤史；自主神经病变，包括性功能障碍和胃轻瘫）▲大血管病变：冠心病、脑血管病、外周血管病变▲其他：心理社会问题*、牙科病*体格检查身高、体重、BMI血压，包括必要时进行直立位血压测量眼底检查*甲状腺触诊皮肤检查（主要是黑棘皮病和胰岛素注射部位）全面的足部检查▲视诊▲足部动脉和胫后动脉触诊▲膝腱反射存在/缺失▲确定本体感觉、振动觉和单丝感觉实验室评估A1C，若过去2至3个月没有检测若过去一年没有做过实验室检查：▲空腹血脂检查，包括总胆固醇、低密度和高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯▲肝功能检查▲通过点尿白蛋白/肌酐比评估尿白蛋白排泄率▲血肌酐和校正GFR▲1型糖尿病、血脂紊乱或50岁以上女性检查TSH推荐每年一次眼部检查生育期女性怀孕计划接受注册营养师的医学营养治疗糖尿病自我管理教育牙科检查如果必要，接受专业的精神健康咨询*参见该部分中的相关建议。
ADA2010糖尿病指南
2010年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会糖尿病是一种慢性疾病，医护人员需要对糖尿病患者进行连续的治疗护理、持续的自我管理教育和各种支持，才能达到预防急性并发症，降低远期慢性并发症发病风险的目的。
糖尿病治疗非常复杂，除了强调血糖控制以外还有很多方面需要了解。
大量证据表明有一系列的干预措施即治疗标准（指南）可以改善糖尿病结局。
这些治疗标准旨在将糖尿病治疗内容、总体治疗目标、评估治疗效果的工具等提供给临床医师、患者、研究者、纳税人和其他有关人员。
由于个体倾向性、共病及其他患者因素的存在，用于治疗大多数糖尿病患者的各种目标就需要修订。
而这些标准不能阻碍临床决策或其他领域的专家需要对患者进行的多项评估与管理。
关于糖尿病管理的细节参见参考文献 1-3。
这些指南包括目前人们所了解或相信能够改善糖尿病患者结局的相关筛查、诊断和治疗措施。
美国糖尿病协会（ADA）发展、效仿现行方法制定了分级系统（见表 1），用来对指南所依据的证据进行澄清和编码，这些证据分级在每一条指南后以字母 A、B、C 或 E 列出。
这些治疗标准每年由 ADA 各学科的专家委员会进行修订，也采纳了新的证据。
专家委员会成员及其之间存在的争议在《说明》中也已列出。
美国糖尿病协会董事会执行委员会最终修订并批准了代表各方立场的糖尿病治疗标准。
Ⅰ . 分类与诊断A. 分类糖尿病分类包括四种临床类别：· 1 型糖尿病（β 细胞受损导致，常引起胰岛表 1 ADA 临床指南证据分级体系证据水平ABCE描述具有一致性的、在不同群体中得到验证的临床随机对照试验证据力度最强，包括：· 具有一致性的多中心临床试验证据· meta分析，内容含有质量评价分级、排除了非实验性证据，如由牛津大学循证医学中心发 展的“全或无”规则具有一致性的临床随机对照试验的支持证据力度最强，包括：· 具有一致性的一个或多个研究机构的临床试验· 包含质量评价分级的meta分析具有一致性的队列研究证据：· 具有一致性的前瞻性队列研究或注册· 具有一致性的针对队列研究的meta分析对照不完善或无对照的研究证据· 存在一个较大或三个较小研究方法缺陷使得研究结果无效的随机对照试验· 存在潜在的偏倚（如将历史资料作为病例对照组）的观察性研究· 病例记录或病例报告有证据效力的存在争议的证据支持指南内容专家意见或临床经验缩写：ABI，踝臂指数；ACCORD，糖尿病心血管事件风险控制行动；ADAG，糖尿病血红蛋白A1C衍生平均血糖试验；ADVANCE，糖尿病和血管病行动：培哚普利和吲达帕胺复合片剂与达美康缓释片控制评估研究；ACE，血管紧张素转换酶；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；ACT-NOW，吡格列酮预防糖尿病研究；BMI，体重指数；CBG，毛细血管血糖；CFRD，囊性纤维化相关糖尿病；CGM，持续血糖监测；CHD，冠脉疾病；CHF，充血性心力衰竭；CCM，慢性疾病治疗模式；CKD，慢性肾病；CMS，医疗保障与医疗补助服务中心（医保中心）；CSII，持续皮下胰岛素输注；CVD，心血管疾病；DASH，高血压饮食疗法；DCCT，糖尿病控制与并发症试验；DKA，糖尿病酮症酸中毒；DMMP，糖尿病治疗管理计划；DPN，末端对称多发神经病变；DPP，糖尿病预防项目；DPS,糖尿病预防研究；DREAM，雷米普利与罗格列酮治疗减少糖尿病评估研究；DRS，糖尿病视网膜病变研究；DSME，糖尿病自我管理教育；eAG，估测平均血糖；eGFR，复测肾小球滤过率；ECG，心电图；EDIC，糖尿病控制与并发症流行病学研究；ERP，教育认知项目；ESRD，终末期肾脏疾病；ETDRS，糖尿病视网膜病变早期治疗研究；FDA，（美国）食品药品监督管理局；FPG，FPG；GDM，妊娠糖尿病；GFR，肾小球滤过率；HAPO，高血压与高危妊娠结局；ICU，重症监护室；IFG，FPG受损；IGT，糖耐量减低；AHEAD，糖尿病健康行动；MDRD，饮食与肾病修正；MNT，医学营养治疗；NDEP，国家糖尿病教育项目；NGSP，国家血红蛋白标准化计划；NPDR，非增殖性糖尿病视网膜病变；OGTT，口服葡萄糖耐量试验；PAD，外周血管病变；PCOS，多囊卵巢综合征；PDR，增殖性视网膜病变；PPG，餐后血糖；RAS，肾素-血管紧张素系统；SMBG，血糖自我监测；STOP-NIDDM，非胰岛素依赖型糖尿病预防研究；SSI，传统胰岛素治疗；TZD，噻唑烷二酮；UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究；VADT，退伍军人糖尿病试验；XENDOS，奥利司他预防肥胖者糖尿病研究。
2010年ADA糖尿病诊疗指南概述
万 方数据
糖尿病天地・临床刊２０１０ｑ１月第４卷第ｌ期Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｗｏｒｌｄ。／ａｎ
糖尿病的自我管理教育
●糖尿病患者自其疾病得到诊断之日起就 需要按照国家标准进行糖尿病自我管理教育 （ＤＳＭＥ）。（Ｂ） ●有效的自我管理和生活质量是ＤＳＭＥ的重 要终点，应将其作为治疗的一部分加以衡量和监 测。（Ｃ） ●ＤＳＭＥ包括心理辅导，因为良好的情绪与 更好的控制糖尿病相关。（Ｃ） ●由于ＤＳＭＥ可以节省花费并且提高糖尿病的 控制率，（Ｂ）因此，应将其纳入第三方付款范围。（Ｅ）
度，对治疗和预后的期望、情感／情绪状态、整 体及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上、 社会和情感方面）以及精神病史（Ｅ）。 ●对心理问题的筛查包括如抑郁、与糖尿病 相关的悲痛、焦虑，进食障碍等。当自我管理差 时还应检测认知功能障碍。（Ｃ）
低血糖
●葡萄糖（１５～２０克）是治疗低血糖的首选 措施，虽然其他形式的含有葡萄糖的碳水化合物 也可以使用。如果治疗１５分钟后ＳＭＢＧ显示仍为 持续低血糖，治疗应该重复。一旦ＳＭＢＧ显示血 糖恢复正常，患者应该增加一次正餐，以防止低
接受了最基本的教育以及能够得到ＳＭＢＧ技术的 随访教育并且病人具有应用数据指导治疗的能力。 （Ｅ） ●动态血糖监测（Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ
ｇｌｕｃｏｓｅ
ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ＣＧＭ）结合强化胰岛素治疗方案 在成人（年龄＞２５岁）ｌ型糖尿病患者对于降低 ＡｌＣ是很有效的。（Ａ） ●虽然在儿童、青少年以及年轻患者中， ＣＧＭ降低ＡｌＣ的证据仍不足，但ＣＧＭ在这些
７５９
Ｐｒｏｇｒａｍ，ＮＧＳＰ）组织认证的
方法进行，并与糖尿病控制和并发症试验（Ｄｉａｂｅｔｅｓ
Ｃｏｎｔｒｏｌ ａｎｄ
Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ Ｔｒｉａｌ，ＤＣ ＣＴ）的检
2010版中国糖尿病防治指南解读(1)
2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径
综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的 包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。 降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。
中国糖尿病的患病率
2007-08年糖尿病流行病学调查，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%。 我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。
2010版中国2型糖尿病防治指南
中国最新流行病学调查显示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行
年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240 万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。 糖尿病前期的患病率15.5%。
<7.0
7.8-<11.1
糖尿病（DM）
≥7.0
≥11.1
IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）
2010版中国2型糖尿病防治指南
糖尿病的管理－－基本原则
限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。 近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症 远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。
ACEI+ARB ACEI+β阻滞剂 ARB+β阻滞剂 CCB(非二氢吡啶类)+β阻滞剂 中枢降压药+β阻滞剂
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2010ADA糖尿病指南
三、对潜在的成人患者进行糖尿病筛 查：
应对存在下列情况的潜在患者进行糖尿病筛查： 体重指数显示超重的成年人（BMI≥25kg/m2）并有一个以上下列危险因素：
长期缺乏体育锻炼者； 一级亲属中有糖尿病患者； 属于糖尿病高发病率的种族（如，美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、亚裔 美国人以及太平洋群岛居民）； 曾分娩过体重大于9磅婴儿或是曾患有妊娠糖尿病的女性； 高血压（血压≥140/90 mmHg或者正在服用高血压药物者）； 高密度脂蛋白(HDL)＜35 mg/dl（0.90 mmol/l）和/或其甘油三酯水平＞250 mg/dl （2.82 mmol/l）； 患有多囊卵巢综合症的女性； 实验室检查曾提示A1C≥5.7%，IGT，或者IFG者； 存在各种与胰岛素抵抗相关的临床表现者（如，严重肥胖，黑棘皮症患者）； 有心脑血管疾病史。
八、糖尿病的治疗
起始评估：主要是通过各种实验室检查掌握患者目前患病的基本情况，明确糖尿病的分类，评估 并发症的风险以及过往治疗的计划以及效果等，为下一步制定合理有效的治疗方案提供依据； 糖尿病的管理：首先，是要强调糖尿病的管理是一多学科合作的综合管理模式，其应 涵盖患者糖尿病的治疗、营养的支持、皮肤的护理以及精神心理护理等方面；其次，应注重教育 患者及其家庭相关的知识；最后，还应强调糖尿病患者自我管理（DSME）的重要性，让患者切 实参与到治疗计划当中； 血糖控制： 1、血糖控制的评估：主要是通过平时患者自我监测血糖（SMBG）以及定期于医院复查血糖和 A1C。 （1）血糖监测： 每日需多次注射胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，每天应自我检测血糖（SMBG）3次或 以上。（A） 对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗（MNT）的患者，自我血糖监测 （SMBG）可以用于指导治疗计划。（E） 餐后SMBG可有助于更好的控制餐后血糖。（E） 在患者执行SMBG前，应确保患者获得SMBG的基本使用指导并定期进行随访评估，医生应利用 SMBG数据指导调整治疗计划。（E） 对于年龄25岁以上1型糖尿病患者进行动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗，可以有效降 低A1C水平。（A） 虽然动态血糖监测（CGM）在儿童、青少年、和年轻患者中是否能对降低A1C起重要作用缺乏足 够的循证医学的支持。但也有部分研究证实CGM与该部分人群糖尿病血糖控制达标具有相关性。 （C） CGM还可以作为SMBG的一种补充，用于发现无症状低血糖和／或适用于部分频发低血糖的患者。 （E）
2010年ADA糖尿病诊疗指南[3]
![2010年ADA糖尿病诊疗指南[3]](https://img.taocdn.com/s3/m/f33dd405a6c30c2259019e22.png)
专家共识2010年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会Ⅴ.糖尿病治疗D.医学营养治疗（MNT）基本建议为达到理想的治疗目标，糖尿病前期个体或糖尿病患者应接受个体化的MNT，最好由专业的熟悉糖尿病MNT的注册营养师来做相应的指导。
（A）由于MNT（饮食治疗）可以节省花费且改善预后（B），因此应该纳入医保或其他第三方支付范围（E）。
能量平衡、超重与肥胖对于超重与肥胖的胰岛素抵抗个体，适度的减重被证明可减轻其胰岛素抵抗。
因此对于所有超重或肥胖的糖尿病患者以及具有糖尿病危险因素的个体都应建议其减轻体重。
（A）对于减肥，无论是低碳水化合物或低脂限制热量的饮食在短期内都是有效的（最多1年）。
（A）对于低碳水化合物饮食治疗的患者，应监测血脂、肾功能和蛋白质摄入情况（肾病患者），必要时调整降糖治疗。
（E）体力活动和行为矫正是减轻体重的重要组成部分，对于保持减重后的体重很有帮助。
（B）糖尿病一级预防对于有2型糖尿病高危因素的人群，生活方式改变计划，包括适度减轻体重（体重的7％）、规律的锻炼（150分钟/周）以及减少脂肪摄入的饮食控制策略被证明可以降低糖尿病发生风险，因此是被推荐的。
（A）应鼓励2型糖尿病高危人群达到美国农业部（USDA）推荐的膳食纤维摄入标准（14g膳食纤维/1000千卡）和食物中摄入全谷类食物（占谷物摄入量的一半）。
（B）糖尿病管理中膳食脂肪的摄入量饱和脂肪酸摄入量小于总能量的7％。
（A）降低反式脂肪酸的摄入量可以降低LDL-C 和升高HDL-C（A）,因此反式脂肪酸的摄入量应该减少。
（E）糖尿病管理中碳水化合物摄入量监测碳水化合物的摄入量，不论是采用碳水化合物计算法、交换份法或根据经验估计，对于实现血糖控制仍然是很关键的一个策略。
（A）其他营养学建议糖醇与非营养性甜味剂在美国食品药品监督管理局（FDA）推荐的每日摄入量范围内食用是安全的。
（A）如果成人糖尿病患者选择饮酒，则每日摄入量应限制在适量范围内（女性每天≤1份，男性≤2份）。
糖尿病规范化诊治2010
糖尿病分型（WHO1999）
1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他类型糖尿病：八个亚型 妊娠糖尿病
糖尿病分型的解释
不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM） 及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）
保留1型糖尿病及2型糖尿病名称， 用1、2数字表示，不用Ⅰ、Ⅱ表示
1 型还是 2 型糖尿病 ?
糖尿病患病率急剧增加的原因
遗传因素
中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病 率在 10%以上，明显高于当地的白种人
环境因素
膳食结构改变，总热量过剩 生活模式不健康，体力活动减少，肥胖
社会老龄化
我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁
糖尿病的概念
致病原因：遗传因素和环境因素长期 共同作用的结果，各占50％
≥11.1
OGTT-2hPG ＜7.8 7.8 –11.0 ≥11.1
──────────────────
糖尿病和糖调节受损
7.0
DM
IFG
IFG+IGT
6.1
正常
IGT
FPG mmol/l
7.8 11.1 OGTT-2hPG mmol/l
临床表现
三多一少：多尿、多饮、多食、体力及 体重下降
餐前低血糖反应：胰岛素与血糖不同步 皮肤、外阴瘙痒：高血糖刺激神经末稍 视力下降：视网膜病变、白内障 四肢末端麻木、疼痛：神经病变
25%
20
10
0
＜6.5%
≥6.5%
1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.
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福建中医学院附属人民医院糖尿病诊疗方案（2010年修订稿）糖尿病是以人体内胰岛素渴病本症的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一个特点。
本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次。
多数患者，先见本症，随着病情的发展而出现并发症。
但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊本病。
三、中医治疗方案（一）糖尿病本证的中医辨证分型及治疗1．津亏燥热证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿多而频，舌尖红，苔微黄，脉洪而数。
治法：润燥生津代表方剂：消渴方加减。
常用药物：天花粉、葛根、石斛、知母、玉竹、桑白皮、地骨皮、五味子等。
2．气阴两虚证候：口干或渴，乏力，或神疲，舌质淡，苔白而干，脉弱。
治法：益气养阴。
代表方：生脉散加减。
3．肾阴亏虚证候：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，或渴而多饮，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉细数。
治法：滋补肾阴。
代表方剂：六味地黄丸/汤加味。
4. 肾阴阳两虚证候：畏寒倦卧，手足心热，口干咽燥，但喜热饮，眩晕耳鸣，腰膝酸软，小便清长或淋漓不尽，男子阳痿遗精，女子不孕或带下清稀，舌淡，苔白，脉沉细。
治法：滋阴温阳。
代表方剂：右归丸加味或肾气丸加减。
5．血瘀气滞型证候：消渴患者出现部位固定的刺痛，或疼痛夜甚，肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，舌质暗，舌下脉络青紫迂曲，脉弦或沉而涩。
治法：活血化瘀，和营通脉。
代表方剂：血府逐瘀汤加减。
6．痰瘀互结型证候：胸闷脘痞、纳呆呕恶、形体肥胖、全身困倦、头胀肢沉，舌苔或厚腻，六症者二症为痰证，定位刺痛或伴夜间加重，唇舌紫绀或有瘀点或舌下脉络怒张，肌肤甲错，肢体麻木，四症中任一症为瘀证，同时具备为痰证和瘀证。
治法：活血化瘀，化痰通络代表方剂：丹瓜汤加减。
7．湿热内蕴型证候：形体肥胖、胸闷脘痞、纳呆呕恶、口干口苦、全身困倦、头胀肢沉，尿黄，舌白或红苔黄腻脉濡或滑或弦滑。
治法：清热化湿代表方剂：四妙汤加减。
8.脾虚湿盛型证候：食少纳呆、全身困倦、头胀肢沉，或胸闷脘痞，舌质淡或淡胖，苔白腻，脉濡。
治法：健脾化湿代表方剂：参苓白术散加减9.瘀阻血脉、水饮泛溢型证候：浮肿或/和气喘，唇舌紫绀或四肢皮肤暗淡，或大便干燥，舌质暗，苔薄脉涩。
治法：活血通脉、利水降浊代表方剂：自拟祛瘀化饮方（泽兰、川牛膝、益母草等）加减（二）穴位注射穴位选择：足三里定位：外膝眼下三寸，胫骨旁开一横指方法：用2ml针管抽取甲钴胺1ml足三里穴位注射。
（三）本证中成药及中药静脉制剂1、改善循环治疗（具体用药一般在下列药物中选择，一般情况糖尿病患者选用至少一种改善循环静脉制剂，口服药物根据病情需要选用）（1）口服中成药①活血通脉胶囊 2-4片 tid②灯盏细辛胶囊 2-4片 tid（2）静脉制剂中成药①生理盐水250ml加入丹参川芎嗪10ml，静脉点滴，每日1次。
②生理盐水250ml加入丹参酮20-40mg，静脉点滴，每日1次。
③生理盐水100-250mL加入金纳多10-20mg静脉点滴，每日1次④红花黄色素钠注射液100mL静脉点滴，每日1次。
⑤生理盐水250ml加入舒血宁10-20mL静脉点滴，每日1次。
⑥生理盐水250ml加入灯盏细辛20-40ml静脉点滴，每日1次⑦生理盐水250ml加入红花黄素钠150mg静脉点滴，每日1次2．其他中成药治疗①玉泉丸或十味玉泉胶囊：每日3次，适用于燥热阴虚证②参芪降糖颗粒：每次1-2包，每日3次，适用于气阴两虚证。
③参芪降糖片：每次4-6片，每日3次，适用于气阴两虚，热燥结证。
④糖脉康颗粒：每次1包，每日3次，适用于气虚兼血瘀证。
⑤消渴康颗粒：每次1-2包，每日3次，适用于气阴两虚证。
⑥六味地黄丸：每次6克，每日3次，适用于肾阴亏虚证。
⑦糖络通胶囊：每次服2-4粒，每日服3次。
适用于络闭兼微热者。
⑧丹瓜方胶囊：每次服2-4粒，每日服3次。
适用于高糖性血管损伤的保护。
四、西药治疗1．治疗原则糖尿病的治疗是长期而细致的工作，必须详细了解病情及患者生活条件、工作情况等，贯彻原则性与个体化相结合的治疗原则，制定切实可行而且有效的治疗方案。
如非肥胖型糖尿病患者经饮食治疗后，血糖控制良好时，应继续治疗和观察；如经饮食治疗后，血糖控制不好时，应增加：单用或合用磺脲类、双胍类和/α-糖苷酶抑制剂，血脂高者则同时予降脂药物，如果血糖控制良好，继续治疗观察，定期调整用药量。
如经饮食疗法及加口服降糖药物治疗后，血糖控制仍不理想时，则尽早采用胰岛素治疗，并定期观察和调整胰岛素的剂量。
对于肥胖型糖尿病的患者经低热能饮食加运动疗法后血糖制不良时，可加用：双胍类和或α—糖苷酶抑制剂、磺脲类降糖药物，血脂高者应同时服降脂药物。
血糖控制良好，可继续治疗下去，如果血糖仍控制不理想，应使用胰岛素治疗，并定期观察和调整胰岛素用量。
对于成人缓慢性进行型自身免疫性糖尿病（LADA）患者，则应尽早使用以胰岛素治疗为主的治疗方案。
2．具体措施及药物（1）临床常用口服降血糖药物①磺脲类：磺脲类降糖药物适用于胰岛β细胞有一定功能的2型糖尿病患者。
对于磺脲类降糖药失效的2型糖尿病患者，可改进用药方法，或联合其他中西药物及使用胰岛素治疗。
临床应用的磺脲类制剂药名 mg/片半衰期（h）每日剂量范围（mg）每日服药次数格列苯脲 2.5,5 10～16 2.5～20 1～2格列吡嗪 5 2～4 5～30 2～3格列齐特 80 10～12 40～320 2～3格列喹酮 30 1.5 30～320 3格列美脲 1.2,4 5 1～8 1～2②双胍类：适用于症状轻及体型肥胖的2型糖尿病患者。
常用的有二甲双胍250~500mg，每日3次口服，肠溶制剂餐前口服，胃溶制剂餐中或餐后口服。
主要副作用为消化道症状和乳酸性酸中毒，肺功能不全和低氧血症者应忌用。
③α-糖苷酶抑制剂：常用的药有阿卡波糖、倍欣。
临床应用时宜从小剂量拜糖平25~50mg 开始，每日2~3次口服，以后渐增至100mg，每日3次口服，倍欣0.1~0.2mg开始，每日2~3次，以后增至0.3mg，每日3次。
服药时需与第1口饭同时服，才能发挥更好的效果。
主要的副作用为腹胀。
④胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类，常用的药有曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮等。
罗格列酮剂量为每日4～8mg，分1次或2次口服，进餐时同时服用，吡格列酮用量为每日15~45mg。
该药适用于2型糖尿病患者，尤其是对有胰岛素抵抗的患者。
该类药常见的副作用为上呼吸道感染，还可有消化道症状、头痛头晕等，单独使用不会引起低血糖反应。
⑤餐时胰岛素促分泌剂：常用的药有瑞格列奈（诺和龙）及孚来迪主要作用于胰岛β细胞膜，促进胰岛素的快速分泌和释放。
剂量为每片0.5mg或lmg，用药特点为进餐就服药，不进餐不服药。
副作用很少，偶有胃肠道反应。
（2）胰岛素治疗①适应证：1）所有1型糖尿病患者；2）2型糖尿病经饮食疗法及口服降糖药未获良好控制（或降糖药失效）的患者；3）糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒患者；4）合并重症感染、心脑血管急危重症、外科病围手术期、妊娠期糖尿或糖尿病人妊娠及围分娩期的患者；5）糖尿病患者伴严重的肝、肾等疾病，急性应激状态，继发性糖尿病，特别是垂体性及胰源性糖尿病等。
②制剂类型：按种类分为生物提取胰岛素，国内主要为猪胰岛素和生物基因工程合成的人胰岛素（诺和灵和优泌林），人胰岛素产生抗体较少。
按作用快慢不同，胰岛素制剂可分为速效、中效、长效和不同比例的混合胰岛素以及新一代速效胰岛素诺和锐TM（胰岛素类似物或称门冬胰岛素）。
③应用方法：胰岛素使用剂量受多种因素影响，应在一般治疗和饮食疗法的基础上进行，须注意应用剂量的个体化。
胰岛素的剂量与调整：一般开始剂量可按每日每公斤体重0.2~1.0U计算1日总量，然后根据治疗反应每3~4天调整一次剂量，每次可增加或减少2~4U。
④注意事项：1）胰岛素用量过大可出现心悸、大汗、乏力等低血糖反应，严重低血糖可使病人反应迟钝、头痛及昏迷等，甚至死亡。
若低血糖后出现高血糖反应，称苏木杰反应，此时应减少胰岛素的用量，否则会再加重低血糖症状。
2）胰岛素的抗药性是指成人每日胰岛素用量超过200U并持续2日以上者，或称为胰岛素抵抗。
此时应更换高纯度或人胰岛素以及加用口服降血糖药联合治疗。
3）胰岛素的过敏反应有注射部位红肿与痒痛，全身反应可有恶心、呕吐、腹泻及荨麻。
4）副作用尚有胰岛素性水肿（面部及四肢），晶体屈光改变，注射部位皮下脂肪萎缩、结节，要注意及时更换注射部位及使用高纯度胰岛素。
五、疗效评定1.糖尿病控制目标：理想尚可差血浆葡萄糖 mmol/L空腹 4.4-6.1 ≤7.0 >7.0非空腹 4.4-8.0 ≤10.0 >10.0HbA1c % <6.5 6.5-7.5 >7.5注：1.表中标准存在不同的版本，可根据临床实际情况决定。
2.上述血糖控制目标要根据病人的年龄、并发症、合并症、既往控制情况等进行个体化管理。
特定病人的上述目标值临床需要根据具体情况个体化确定。
3.其他参考指标的期望目标值：理想尚可差血压 mmHg <130/80 >130/80-<140/90 >140/90体重指数（BMI） kg/m2 男<25 男<27男≥27女<24 女<26 女≥26胆固醇 mmol/L <4.5 ≥4.5≥6.0HDL-C mmol/L >1.1 1.1-0.9 <0.9甘油三酯 mmol/L <1.5 <2.2 ≥2.2LDL-C mmol/L <2.6 2.6-4.4 >4.0（1）临床症状与体征好转或消失；（2）血糖控制达标，尿蛋白减少或消失，血脂、血压、尿酸等达标。
（3）没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
糖尿病周围神经病变诊疗方案一、诊断依据（一）西医诊断依据：采用1980-1985年世界卫生组织糖尿病周围神经病变国际协作研究（WHOPNTF）标准（金标准）进行：①符合糖尿病诊断标准。
②有周围神经病变的症状和体征：a.有中等严重程度的四肢（至少双下肢）持续性疼痛和/ 或感觉障碍。
B.双下肢拇趾（或至少有一拇趾）有振动觉异常--用WHOPNTF分度音叉在拇趾处测3处，振动觉的平均值≤7.0。
c.腓总神经感觉传导速度（SCV）值低于同一年龄平均值1标准差（1SD）以上。
③临床能除外其它原因所引起的周围神经损害。
（二）中医消渴痹证诊断标准消渴痹证诊断：1.临床有明显的口干、多饮、多食、多尿、体重减轻等表现；2.有四肢远端的麻木、感觉减退或皮肤刺痛。
二、辨病要点：本病在消渴基础上发生，其辨证首先基于消渴的虚实情况。