输尿管子宫内膜异位症的诊治特点

-/+ 输尿管膀胱吻合术
三� 讨论 子宫内膜异位症是妇科中最常见的盆腔疾病 � ， 在育龄妇女中 ， 发病 率为 4 % 1 5%
［ 1 ］
， 尽 管泌尿 系子宫 内膜异位 症罕见 ，
但发生在输尿管常常会导致肾功能的丧 失或误 诊为输 尿管 肿瘤而 导致 肾输尿 管切 除�在 患有盆 腔子 宫内膜 异位 症的妇 女 中， 约 1% 的患者子宫内膜可能同时浸润泌尿系 �子宫内膜异位症发 生于尿路累 及膀胱者约 占 8 4 % ， 输尿管 10 %， 肾脏 4 % ， � 尿道 2 %［3］� 根据不同的报道 ， 输尿管子宫内膜异位症发生率为 0 .0 1% 1 % ［4］， 尽管发生 率非常低， 但其却 是无症状肾 功能
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表�
临床资料 年龄 ( 岁 ) 临床表现 盆腔手术病史 激素替代治疗 痛经史 合并妇科疾病 病例 1 47 体检发现左肾积水 有 无 有 子宫多发肌壁间肌瘤
左 肾 58 .2 ml/min ，右 肾 28 .6 m l/mi n 右输尿管中上段 ， 约右 输尿 管跨髂血管上方 4 cm 处
左肾 4 1.2 m l/m in ， 右肾 53.3 m l/m in 左侧输尿管下段
腔内 / 腔外 治疗方法
+/左肾输尿管切除术
-/+ 左侧输尿管膀胱角吻合术
+/右侧输尿 管 中段 肿 物切 除 + 输尿管端端吻合术
� ， 5% ［1］， 子宫内膜异位症病变主要发生在卵巢及盆腔的腹膜 在育龄妇女中发生率为 4 % 1 其中约 1% 发生在膀胱或者输 尿管 � �据报道， 在输尿管内膜异位症的患者中， 由于诊断的延迟， 使得约 25% 50 % 的患者在得到正确 的诊断之 前， 肾 功能已 经丢失
［ 2 ］
， � 0 0 20 10年 4 例 术前影像学 检查 而且常常在术前误诊为输 尿管恶性肿瘤�回顾性分析中山大学附属 第三医院 2 0
［1 1 ］
分型及侵犯深度有关， 至少 50 % 的患者无明显 症状［2］， 约 1/3 的患 者可表 现为非 特异 性症状 ， 如 痛经� 性 交痛� 盆腔 疼痛� 不 与术后的黏连� 盆腔静脉曲张� 间质性膀胱炎和肠易激综合征鉴别 ， 也有患者表现为动脉性高血压或者急性肾衰竭
［ 13 14］
� 该病甚至可表现为罕见的右下腹痛而误诊为急性 阑尾
�
z 由于该病临床表现的隐匿性及非特异 性， 如何早 期发现及 诊断一 直是泌 尿外科 医师及妇 产科医 师探讨 的问 题�D o nn e 等［15］报道 4 0 5 例因直肠与阴道之间的 子宫 内膜 异位 结节 而引 起痛 经或 性交 疼痛 的患 者， 行静 脉肾 孟造 影 ( IV P) 检 查发 现 4. 4 %(1 8 /4 0 5 ) 的患者因子宫内膜异位引起输尿管狭窄及积水 ， 而触 诊直肠与阴 道之间结节 > 3 cm 的患者， 发现 输尿管 子宫 内膜异位症者高达 1 1. 3 % �因此， 建议妇 科三合诊触诊 D o ugl a s 窝或者子 宫骶韧带有 结节的 患者， 都应该 怀疑输 尿管子 宫内 膜异位症�此类患者中， 输尿管的病灶最常见于毗邻骶 子宫韧 带， 其次位于 骶子宫 韧带的 顶上， 常合并 有卵巢 结节病 灶�本 组病例中 2 例由常规体检发现肾积水而诊断为此病， 另 1 例仅表现为左侧腰痛非特异性症状， 可见本病的隐匿性� 腹部超声可早期发现此病引起的肾积水及输尿管扩张的情况 �一旦腹部超声怀疑此病， 可用 CT� 静脉尿路造 影术( IVU ) 及 M R I 协助确诊 �IV U 可以确定腔内 梗阻病变的位置， 常表现为局部输尿管狭窄， 呈鸟嘴样改 变， 狭 窄段以上输 尿管扩张， 肾 及输尿管积液�C T 同样可以确诊病变的位置， 包括腔内� 腔外及 周围的解剖 关系�M R I 具有 高的敏感性 及特异性， 可以 术前 分辨清楚腔内型及腔外型， 可同时了解输尿管狭窄的部位及周围的解剖情况， 更重 要的是可以 了解狭窄部 位病变性质 �输尿 管内膜异位症 M R I 常表现为 T 1 相 高信号， T2 相低信号� 由于本病的非特异性， 术前必须与输尿管肿瘤� 炎性狭窄及 输尿管 结核等 相鉴别， 特 别是息肉 样的子 宫内膜 异位症 是一 种罕见形式， 常在临床� 术前及术中的评估 中被误 诊为肿 瘤�后者 在螺旋 CT 上表 现各 有特征 : 输 尿管 移行上 皮细 胞癌根 据 CT 上的特点分为乳头状� 浸润乳头状( 8 5% ) � 弥散浸润性�浸润乳头状移行细胞 癌 CT 平扫上显 示为输尿管 及肾盂上的 软组
诊断输尿管肿物， 术后病理证实输尿管子宫内膜异位症的病例资料， 就其诊断和治疗结合文献复习报道如下� 一� 资料与方法 1 . 一般资料( 表 1) : 本组 4 例， 平均年龄 4 2.25 ( 34 4 9 ) 岁， 体检发现左肾积水 2 例， 左腰部不适 1 例， 肉眼血尿 1 例; 2 例 2 例合并附件子宫内膜异位症 �其中 3 例有术前剖宫产 史， 4 例均有不同程度的痛经史， 1 例 已绝经; 4 例患者 合并子宫肌瘤， 行尿常规检查， 除了肉眼血尿入院病例， 均未发现镜下 血尿�泌尿系超声发现 4 例患者患侧均有不同程度的上尿路扩张， 肾窦 分离 22 ml/m in � 2. 治疗情况: 1 例 M R 考虑输尿管癌者行左肾输尿管切除术; 术前考虑输 尿管子宫内 膜异位症的 2 例行输尿 管病变 切除 后分别行输尿管膀胱吻合术和输尿管膀胱角吻合术 ; 1 例右侧输尿管中段肿物者肿物切除后行输尿管端端吻合术� 二� 结果 4 例术后病理均诊断为子宫内膜异位症， 其中腔外型 2 例， 腔内 型 2 例�腔内 型病理显 示输尿 管黏膜 及肌层 内见大量 散 在的子宫内膜样腺体和间质， 周围有多量增生的梭形平滑肌样细胞， 细胞异型性 不明显( 图 1) � 腔外型镜下 输尿管浆膜 可见 子宫内膜样腺体及间质( 图 2 ) �术后随访 6 个 月至 10年， 均未见复发� 54 mm �4 例 C T/M R I 均提示输尿管肿物， 1 例位于右侧输尿管腹腔段; 1 例盆腔 M R I 其中 3 例位于左侧输 尿管下段， 提示左输尿管下段癌 ， 2 例考 虑子 宫内 膜异 位症， 1 例 性质 待定�患 侧肾 肾小 球滤 过率 ( GF R ) 分 别为 7.6� 32 . 2� 28 .6� 4 1. 2
DO I: 1 0. 3 8 77 /cma.j .issn.1 674 0 78 5 . 20 11.12. 0 52 63 0 广州 ， 作者单位 : 510 中山大学附属第三医院泌尿外科 E ma il: xiangf uzh o u@ 126.co m 通讯作者 : 周祥福 ，
1 1 年 6 月第 5 卷第 1 2 期 中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 20
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1 1 年 6 月第 5 卷第 12 期 中华临床医师杂志( 电子版) 20
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丢失的主要病因
�
从病理上输尿管子宫内膜异位症常分为腔内型 ( 2 5% ) 和腔外型( 75% ) ， 腔内型指子宫内膜的异位引起输尿管 壁的增厚 � 肌层的增生， 罕见的情况也可以表现为子宫内膜的异位引起 输尿管 黏膜息 肉样的 生长， 凸向 管腔; 腔外型 指子宫 内膜异 位浸 润输尿管浆膜和外周组织， 引起周围炎性反应和纤维化导致扭曲� 狭窄 关
10 .4 个 /m l 6.4 个 /ml 520 0个 / l 13 .3 个 / l � � 左肾 重度 积 液 54 m m� 肾 实质变 薄 约 5 mm ， 左输 尿 管上段扩张约 11 m m 左肾 中 度 积 水， 肾窦分离 26 mm ， 输尿 管 上段 扩张 9 mm 左输尿管下段梗 阻， 性质考 右肾 � 输尿 管中 度积 水， 肾 窦分离 28 mm ， 输尿 管上段 扩张 6 m m 右输尿 管腹 腔段 可 见占 位 病变 ， 与周围组织 明显黏 连， 并 右肾 � 输 尿管 中度 积 水， 肿物性质待定 左 输尿 管下 段梗 阻， 考虑 左 侧输尿管下段 子宫内膜 异位 症可能性大 左肾 轻 度积 液 22 mm ， 左输 尿管上段扩张 6 m m
C T /M R I
M R 提 示 左 输尿 管 下 段 肿
物， 与左侧附件区 � 阔韧带 � 虑为盆腔病变黏 连所致 ， 并 子宫角分界不清， 考虑 左侧 输尿管下段癌可能性 大， 不 除外左侧子宫角 GF R 左肾 7.6 m l/mi n ; 右肾 51.8 m l/min 病变部位 左输尿管下段骶 2 水平 左 肾 32.2 m l/m in ，右 肾 4 8 .3 ml/m in 左侧输尿管下段骶 4 水平 左肾 � 输尿管中度积水
卢扬柏 湛海伦 杨飞 黄洁夫 周祥福
输尿管子宫 内膜异位 症 4
�摘要 � 目的
探讨输尿管子宫内膜异位症的临床诊治特点�方法
2 5( 3 4 例， 平均年龄 4 2.
4 9 ) 岁， 体检发现左肾积水 2 例， 左腰部不适 1 例， 肉眼血尿 1 例， 均有痛经病
史， 其中有剖宫产病史 3 � 例 �泌尿 系超 声发 现 4 例 均有 不 同程 度的 患 侧上 尿路 扩 张， 肾积 水 22 54 mm ， 患侧肾肾小球滤 过率( GF R ) 均提示 不同 程度的 肾功 能受损 �CT/M R I 均提 示输 尿管 肿物: 3 例位于左侧输 尿管下段， 其中 1 例考虑左 输尿管下段 癌， 2 例 考虑为输尿 管子宫内膜 异位症; 另 1 例 位于右侧输尿管腹腔段， 肿物性质待定�结果 年， 均 未见复发�结论 意密切随访� � 关键 词� 子宫内膜异位症; 输尿管; 诊断; 治疗 4 例均行手术治疗， 术后病理诊 断均证实为 输尿管子 宫内膜异位症， 异位病灶 3 例位于左输尿管下段， 1 例位于右侧输尿管腹腔段�术后随 访 6 个月至 10 输尿管子宫内膜异位症多引起隐匿性尿路梗阻， 确诊依赖于影像学及病理检 查， 需注意排除输尿管下段梗阻的病变�治疗的主要原则是解除梗阻� 消除症状� 保护肾功能， 术后注
［ 12 ］ ［ 1 0 ］
本病最常见于左侧输尿管下段， 本组 3 例见于左侧输尿管盆段， 可能与直肠和乙状 结肠为经血 逆流的子宫 内膜细胞 提供 ［ 9 ］ � 输尿管 子宫内 膜异位症 的临床 表现与 子宫内 膜异位症 的 ， 对于慢性周期性发作的腰痛患者， 诊断必须排除 输尿管子宫内膜异位症�鉴别诊断方面， 需要
型上， 腔外型常由于生殖系统的子宫内膜异位浸润， 从 而导致 输尿管 管腔的 外部压迫 � 狭 窄， 引起肾 功能的损 失; 而腔内 型常 由于淋巴及静脉的转移引起 因为肉眼血尿入院， 术前高度怀疑输尿管恶性疾病� 了一个解剖的屏障， 减少或避免了被腹膜及巨噬细胞清除有 关 孕� 反复的尿路感染和腰痛 炎
［ 6 ］ ［5 ］
�
目前普遍认为子宫内膜异位 症的发 生可 能与子 宫内 膜随经 血逆 流异位 种植� 血 行淋巴 播散� 医源 性播 散� 免疫 异常 有 � 而输尿管子宫内膜异位症腔内型认为是通过淋巴细胞转移而引起 ; 腔外型由于胚 胎细胞残 留� 经血 逆流等引 起�从分
［ 7］ ［ 8］ ， 表现为输尿管梗阻或者与月经期相关的血尿 ， 常误诊为输 尿管的恶性 肿瘤�本组 1 例患者
4 例输尿管子宫内膜异位症患者临床资料
病例 2 39 体检发现左肾及输尿管积水 有 无 有 子宫病 变 并双 侧 附件 区 囊 性 病 灶， 考虑子宫内膜 异 位症 病例 3 49 肉眼血尿 3 d 有 无 有 子宫肌瘤 病例 4 34 左腰部不适 无 无 有 附件子宫内膜异位症
尿常规 ( R BC ) 超声
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1 1 年 6 月第 5 卷第 12 期 中华临床医师杂志( 电子版) 20
C h in J C l inicians( E l e ct r o nic E dit io n ) ， J une15， 20 1 1， Vo l . 5， No . 12
� 短篇论著 �
输尿管子宫内膜异位症的诊治特点