肺癌淋巴结转移的规律

手术淋巴结清扫范围
• 王长利 尤健 孙承军报道： • 术前胸部CT扫描肺门及纵隔淋巴结肿大者中，术 后病理报告阳性者占48．2％；CT扫描淋巴结阴 性者中，术后病理报告阳性者占22．1％。术前 胸部CT的结果不能作为淋巴结清扫的依据。 • 结论上叶肺癌应常规清扫肺门、隆凸下及上纵隔 淋巴结，如果无隆凸下淋巴结转移可不清扫8、9 区； • 下叶及右中叶肺癌，无论有无肺门或隆凸下淋巴 结转移，均应广泛清扫上、下纵隔淋巴结。
跳跃式纵隔转移。
• 不伴有肺门淋巴结转移，称为跳跃组；伴有肺门淋巴结转 移，称为非跳跃组。 • 文献报道王思愚 吴一龙 等 将纵隔淋巴结分为3个区域， 分析两组患者淋巴结转移范围及其与生存率的关系。结果 在跳跃组中，有49例（92.5%)纵隔淋巴结转移局限于1个 区域（L1），而在非跳跃组中有45例（36.6%)，纵隔淋 巴结转移扩至2或3个区域L2或L3），跳跃组的5年生存率 为29.3%，高于非跳跃组（12.2%,P=0.038)，且在同一L1 上，跳跃组5年生存率（32.1%)亦高于非跳跃组 （15.3%,P=0.042)。结论 NSCLC患者纵隔淋巴结跳跃性 转移为纵隔淋巴结转移病变中独特的一个亚群。 • 其中上叶肺癌仅出现上纵隔跳跃式淋巴结转移；下叶肺癌 及右中叶肺癌则可出现上、下纵隔跳跃式淋巴结转移。
PET显示第八区淋巴结FDG摄取，对应的CT图像淋巴结未见增大（蓝箭），由 于PET对非增大淋巴结转移的摄取特异性高于增大淋巴结。
9区.肺韧带淋巴结,肺韧带淋巴结位于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下方淋巴结。 肺韧带是纵隔胸膜在肺门部反折向下延伸所致。
临床淋巴结分区
• 10区.肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋 巴结及纵隔胸膜反折，在右侧临近中间段 支气管。10-14区淋巴结不位于纵隔内，因 此均为N1期淋巴结。 • 在肺癌中，如10-14区有淋巴结转移属N1， 如1-9区淋巴结有转移属N2，当有对侧或锁 骨上淋巴结转移时为N3淋巴结。
右上肺癌，未见7组及对侧肺门淋巴 结转移
左下肺癌，左锁骨上淋巴结、腹膜 后淋巴结转移Leabharlann 左上肺癌，对侧淋巴结转移不可靠
总结
• 1、淋巴结转移腺癌比鳞癌活跃，小细胞肺癌最活跃，且随着T分期增 加而增加；肺癌可跨区域纵隔转移；鳞癌、腺癌转移淋巴结的平均长 径分别为15.3mm 与9.1mm。 • 2、肺下叶癌较肺上叶癌更容易转移至纵隔。肺上叶癌较肺下叶癌更 容易发生跳跃式纵隔转移。 • 3、跳跃组的5年生存率为29.3%，通常局限一个区域，高于非跳跃组 • 4、了解手术清除淋巴结范围：上叶肺癌应常规清扫肺门、隆凸下及 上纵隔淋巴结，如果无隆凸下淋巴结转移可不清扫8、9区；下叶及右 中叶肺癌，无论有无肺门或隆凸下淋巴结转移，均应广泛清扫上、下 纵隔淋巴结。除T1期鳞癌不进行系统性淋巴结清除亦有可能达到根治 目的外，其余类型肺癌均应进行系统性淋巴结清除。 • 5、吴一龙认为：多数双侧肺门淋巴结转移，其中对侧淋巴结转移一 般为假阳性。
• 结果:①肺癌 N_2转移极为活跃,可呈现单组、多组多发、甚至跳跃式 转移,分别占41.2%, 58.8%与29.3%。②N_2转移分布范围也十分广泛, 各型或各叶肺癌 N_2分布最密集的部位是第7组淋巴结,占48.8%,其次 是第4、3、5组淋巴结,分别占45.6%,31.3%与25.6%。③N_2转移分 布与肿瘤大小、组织学类型及分化程度密切相关:就鳞癌与腺癌而言, 肿瘤长径在1cm 以内者均无 N_2转移,长径＞1cm 者,N_2转移串随长 径增加而增加,尤以腺癌为突出;而且低分化腺癌 N_2转移率明显高于 高分化者(P＜0.01)。④鳞癌、腺癌转移淋巴结的平均长径分别为 15.3mm 与9.1mm。⑤转移淋巴结对主支气管壁的侵袭是 N_2转移的 又一特点。结论:对肺癌淋巴结的清除,切勿仅凭手触摸或靠肉眼观察 淋巴结大小盲目估计其是否转移。除 T1、肿瘤长径＜1mm 者外,淋巴 结系统清除的范围原则上必须包括同侧胸腔的肺门及上、下纵隔各组 淋巴结,尤其要重视转移分布较密集区域的淋巴结,即右侧的# 2、# 3、 #4、#7与左侧的#4、#5、#6、#7。还应重视转移淋巴结对主支气管 璧的侵袭性。
肺癌淋巴结转移频度、分布及特点， 为淋巴结清除术提供依据。
• 文献中华胸心血管外科杂志：韩立波 李进东 胡永校等报 道 • 3689组淋巴结N1转移率23．4％，N2转移率16．5％。 Tis期肺癌无淋巴结转移；T1期以后各期肺癌N1、N2均可 见转移；除T1期鳞癌不进行系统性淋巴结清除亦有可能达 到根治目的外，其余类型肺癌均应进行系统性淋巴结清除。 • 结论：淋巴结转移腺癌比鳞癌活跃，小细胞肺癌最活跃， 且随着T分期增加而增加；肺癌可跨区域纵隔转移； • T1期、T2期鳞癌和腺癌N2转移率相比差异有显著性；淋 巴结转移频度与T分期直线相关。肺下叶癌较肺上叶癌更 容易转移至纵隔。肺上叶癌较肺下叶癌更容易发生跳跃式 纵隔转移。
肺癌淋巴结转移的规律
淋巴结分布示意图
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1区：锁骨上淋巴结。 下颈部、锁骨上与胸骨颈静脉切迹淋巴结，自环状软骨下缘至锁骨、胸骨柄上缘。气管中线是1L与 1R的分界线。 2-4区：上纵隔淋巴结。 2R.上气管旁2R淋巴结向气管左外侧缘延伸。自胸骨柄上界至无名静脉足侧与气管交汇处。 2L.上气管旁，胸骨柄上缘至主动脉弓上缘。2L淋巴结位于气管左侧缘的左侧。 3A.血管前，这些淋巴结同2区淋巴结一样不靠近气管，位于血管前方。 3P.椎前淋巴结，位于食管之后椎体之前。 4R.下气管旁，自无名静脉与气管交界区至奇静脉下界。4R淋巴结自右侧至气管左侧缘。 4L.下气管旁，自主动脉弓上缘至左侧主肺动脉上缘。 5-6区：主动脉淋巴结。 5区：主动脉下淋巴结。 这些淋巴结不是位于主动脉与肺动脉主干之间，而是位于主肺动脉窗肺动脉韧带外侧。 6区：主动脉旁淋巴结。 位于升主动脉与主动脉弓前方与外侧。 7-9区：下纵隔淋巴结。 7区：隆突下淋巴结。 8区：隆突以下食管旁淋巴结。 9区：肺韧带淋巴结位于肺韧带区。 10-14区：肺门、肺叶及其主要分支淋巴结，属于N1淋巴结。 10区：肺门淋巴结，包括临近主支气管与肺门血管淋巴结。在右侧自奇静脉下缘至叶间区域，左侧 自肺动脉上缘至叶间区域。