北京市基本医疗保险定点医疗机构
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北京市基本医疗保险定点医疗机构
申请书
申请单位:
申请时间:年月日
北京市人力资源和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写,要求字迹工整,内容真实。
二、有关“表一”填写说明:
1、单位名称:须填写医疗单位全称。
2、机构代码:指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。
3、所有制形式:全民、集体、民办、个体、合资等。
4、机构类别:填写医疗机构性质为综合或专科。
5、医院等级:由医院填写至几级几等,如“三级甲等”,其他类别
的医疗机构
(如门诊部、医务所)不填写。
6、编制人数:指医疗保险管理部门编制人数。
7、实有人数:指医疗保险管理部门现有人数。
8、配置计算机数:指医院医疗保险管理部门配备专用计算机台数。
9、主管院长:指医疗保险管理工作主管院长。
三、有关“表二”填写说明:
1、科室设置及病床数:要求填写到专业科室情况(如神经内科等)。
2、特需医疗科室:指医疗机构根据市场需求和自身条件,经批准成
立的特需
医疗部门,包括医院内的合资病房、特需病区(如美容病房)等。
3、编制床位数:指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位
数。
4、实有床位数:指医疗机构现有床位数。
四、有关“表三”填写说明:
1、承担公费医疗人数、承担大病医疗保险人数、承担其他劳保医疗人数以享受单位、合同单位的全体享受人数计算。
2、平均门诊人次费用、平均处方额、平均住院人次费用、日均住院医疗费
应如实填报。
五、有关“表四”的填写说明:
申请内容:是指由医疗机构填写申请定点资格的意向。
上级主管意见:指本单位直属管理机构,如各局、总公司、各计划单列企业