输血科三甲标准要求内容
三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)
6．血液保存环境条件符合规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ19489-2004实验室生物安全通
用要求》，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求。
2．人员梯队建设合理。
4．19．2．2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考
比例为1:100（床）或1:1000单位（以红细胞成分计算）。
2．有输血医师，并有输血医师培养计划。
【Ｃ】
1．制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。
2．有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。
（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。
（3）同意书中可明确同意输血次数。
（4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者
其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。
3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。
2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有
4．19．1．3制订医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
医疗质量和安全管理。
4．建立输血科质量管理体系。
5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。
三级医院等级评审细则-输血
4．18．1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。 4．18．2 设立输血科，符合《北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（2008版）》和《北京市医疗机构审批暂行办法》规定，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 4．18．3 严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血。开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、有效、科学用血。 4．18．4 开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血不良反应和事件的方案，严格执行输血技术操作规范。 4．18．5 落实临床用血申请、审核、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，规范标本采集、送检、取血和输血前核对工作程序，保证血液输注安全；做好血液入库、贮存和发放管理。 4．18．6 执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 4．18．7 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。 4．18．8 落实《北京市血液管理信息系统使用及运行维护管理办法》，建立临床用血管理信息系统，确保临床用血信息的溯源性，完成库存等信息上报工作。 4．18．9 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，执行医疗质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展实验室内质量控制，参加北京市或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。
【Ｂ】
现场抽查 临床医务人员【5名医生[输血申请、知情同意、输血指证（输血前评估、输血后评价）]、5名护士[标本采集、取血及输血前核对、输血监护]】。 现场抽查临床用血前5名科室的一个科室，按照管理制度，对存在问题有改进措施并得到落实。 职能部门进行督导检查记录。
输血科三甲检查相关内容
4.科主任全面负责科室医疗质量管理，执 行持续改进相关任务。
3
（十七）输血管理与持续改进检查细则（30分） 评审项目 分值
1.认真落实国家和军队相关法规要求，制 定输血相关文件，设立临床输血管理委员 会，并定期召开会议。 2
检查内容及扣分标准
1.查医院输血管理委员会职责制度，临床输血工 作管理规定和考核办法。每缺1项扣0.2分，不完 善扣0.1分，最多扣1分。 2.查08-11年输血管理委员会会议记录，每年至 少1次。每少1次扣0.25分，最多扣1分。
实际得分
医院办公会有无记录不 清楚。 有医院质量管理改进举 措，实例落实不详。
岗位职责， 职责分工, 质管科负责。
输血科有完整的质量控 制管理团队名单。
此项无相关资料。
输血科主任为科室质量 管理团队第一人。 无相关实例资料。
所扣项目及分值
有相关职责制度，管理 制度和考核办法，无考 核记录。 有完整的会议记录。
2
ห้องสมุดไป่ตู้
8.建立仪器、设备、试剂、一次性耗材采 购、使用、维护管理规定；实施实验室质 量监控，保证输血检验结果准确合法。
9.建立科主任与具备资质的质量控制人员 组成质量与安全管理团队，定期评价输血 质量与安全，促进持续改进。
2
所扣项目及分值
输血管理委员会成立有 医院红头文件，并有相 关职责制度。 输血管理委员会每年有 会议记录（2003年-2012 年） 有活动记录，但持续改 进措施落实不到位。
6.做好血液入库、储存和发放质量管理， 实施24小时血液储存中的质量监控，确保 血液质量和安全输注，严格执行发血前核 对制度；开展输血前相关检测和血液单采 治疗；指导临床合理用血，参加临床输血 会诊；参加输血不良反应的监测与处理。 ★
三甲中医院输血科要求
3.4.5.5.3制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度。
查阅相关资料，并访谈2名相关人员。
无制度及流程，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分。
0.5
3.4.5.6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分）
3.4.5.6.1制定输血相容性检测管理制度。
查阅相关资料
无用血计划，扣0.2分；无分级管理制度，扣0.2分；未定期进行用血评价及公示，扣0.2分。
0.5
3.4.5.2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
（2分）
3.4.5.2.1设立独立建制的输血科，人员结构、房屋设施和仪器设备均符合相关规定要求。
实地考查。
3.4.5.5.1制定输血申请审核登记和用血报批等级制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。
查阅评审前1年相关资料。
无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。
1
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1
3.4.5.3.4积极开展血液保护相关技术，建立自体输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度，并落实。
查阅相关资料，并实地考查。
无自体输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度，不得分；无相关设备，扣0.5分；上年度未开展自体输血，扣0.5分。
三甲标准检验与输血
0.5 0.25
5. 检验结果查询服务（电话查询、短信查询、网络查询）。
0.25
⑦遵守设备操作规程，定期校 1.实验室所使用的仪器、试剂和械材应当符合国家有关规定。 0.5 准，并及时淘汰不合格的设备与 试剂。（2 分）
2．仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录。 0.5 3.要求强检的计量器具（包括加样枪、天平、分光光度计、移 0.5 液吸管等）应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备。 4．对检验仪器定期进行校准，对检验结果有影响的辅助设备 0.5
有审核制度。（2 分）
患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本类型、
检验项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、
审核者姓名、标本接收时间、报告时间、咨询联系电话及检验
结果查询信息系统。
2.检验报告有审核制度，并执行良好。
0.5
3.检验报告必须有专人、专门途径发出，对一些影响重大结果 (如 HIV 阳性结果等)只能发给检验申请医生、患者本人或其委 托人。 4．实验室对所有开展的检验项目回报时限有明确规定。
不得分。
⑧临床检验实验室布局与流程 1．建立实验室生物安全管理小组。依照《病原微生物实验室 0.5 1.未成立生物安全管理小 0.5
安全、合理，并符合医院感染控 生物安全管理条例》制定生物安全手册、生物危险评估报告和
组和制度不健全不得分。
制和生物安全要求。（3 分）
相关制度，并组织实施。制度主要包括实验室内务管理制度、
2.5 ★部分评价指标已改变。
以上参加质评项目 PT 成绩 100 分。
2.三级保健院血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数Ｄ 2.5 2.未达到标准不得分。
2.5
三甲医院输血科的管理制度
一、总则为了确保临床输血工作的科学化、规范化、制度化，保障医疗质量和患者安全，根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织架构与职责1. 输血管理委员会：负责制定、修订和监督实施本制度，协调解决临床输血工作中的重大问题。
2. 输血科（血库）：负责临床用血的申报、采购、储存、发放、输血前检查、输血反应处理等工作。
3. 临床科室：负责输血申请、受血者评估、输血反应观察和处理等工作。
三、输血科（血库）管理制度1. 输血科（血库）工作人员应具备相应的资质，严格执行法律法规和本制度。
2. 血液来源必须合法，不得非法自采自用血液。
3. 输血科（血库）应有专人负责血液的入库、储存、发放工作，并作好相应记录。
4. 执业医师严格掌握输血指征，科学合理使用血液，提倡成分输血。
5. 受血者或家属必须知情同意，在输血治疗同意书上签字后，方可输血。
6. 执业医师认真填写临床输血申请单，并由主治执业医师审核签字后，向输血科（血库）申请备血。
7. 输血科（血库）应有专人负责标本收集、处理、检测及输血前检查工作。
8. 输血科（血库）认真做好血型鉴定（包括ABO正反定型、Rh血型）和交叉配血工作，保证结果准确可靠。
9. 认真做好血液收领、发放、质量检查和发放前核对工作。
10. 输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作。
四、临床科室管理制度1. 临床科室应严格执行输血指征，合理使用血液，提倡成分输血。
2. 临床医师应掌握输血适应症，并做到科学、合理用血。
3. 临床科室应做好输血反应的观察和处理，及时报告输血科（血库）。
4. 临床科室应按照输血科（血库）要求，及时提供受血者血样，并配合做好输血前检查工作。
五、输血反应处理1. 输血科（血库）接到输血反应报告后，应立即组织人员进行调查、分析、处理。
2. 输血科（血库）应做好输血反应的记录和报告工作。
3. 临床科室应配合输血科（血库）做好输血反应的处理工作。
输血科建设标准
• 2. 二级医院输血科开设的基本检测项目应 包括，但不限于： • （1）ABO血型正定型鉴定； • （2）ABO血型反定型鉴定； • （3）RhD血型鉴定； • （4）不规则抗体筛查； • （5）交叉配血（包括盐水法和特殊介质 法）。
七、输血科医疗管理制度
• 1. 输血科（血库）建立质量管理体系文件， 制定相关的质量手册、程序文件、标准操 作规程和记录，文件应覆盖整个工作过程。 • 2. 输血科（血库）建立医务人员临床用血 法律法规培训制度，建立临床科室和医师 用血评价及公示制度。
• 3. 输血科功能区设置要求 • 3.1输血科业务用房：各功能用房要有明显标识，入库 前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、输 血相容性检测实验室、污废物处理室、自体血采集室、 血液治疗室、资料档案室、值班室、办公室和生活区， 承担临床输血技术人员培训任务的应配备教学示教室 （二级医院房屋分区布局功能上满足工作需求即可）。 • 3.2血库业务用房：贮血室、发血室、血液处置区、输 血相容性检测实验室等。 • 3.3对于部分无法达到以上要求的二级医院，房屋分区 布局功能上满足工作需求即可。 • 3.4生活区与工作区相对独立，应配备适宜的卫生、休 息、更衣、值班等场所和生活设施。
• 输血科人员最低设置不少于8人；年用血量1-3 万单位，不少于10人；年用血量大于3万单位， 不少于14人，每增加1万单位增加1人。 • 每增加一个执业地点增加6人；血库专职工作 人员设置不少于3人；编制床位100张以上或年 用血总量500单位以上的人员配置，应增加专 职人员。 • 年用血量大于800单位的血库应按输血科人员 标准配置。
• 1. 建立临床用血质量管理体系，推动临床安全、 合理、有效用血。 • 2. 负责制订临床用血储备计划确定常规储血 量，根据血站供血的预警信息和医院的血液库 存情况协调临床用血。 • 3. 负责血液预订、入库、储存、发放等工作， 确保血液信息的溯源性。 • 4. 负责输血相关免疫血液学检测，血库负责 输血相容性检测。 • 5. 参与推动自体输血等血液保护及输血新技 术。
三甲评审应知应会(输血部分)
三甲评审应知应会(输血部分)三甲评审应知应会（输血管理）1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施《临床输血技术规范》2000年10月1日实施《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？有，医院每年至少组织一次全员培训。
①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。
主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室（一）红细胞悬液：内科：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。
血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。
外科：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。
低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
1、血红蛋白＞100g/L,可不输血；2、血红蛋白＜70g/L,应考虑输血（应控制在适宜输血量内）；3、血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血；4、术中出血600ml以下者，原则上不输血。
（二）血小板：内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。
血小板输注指征：血小板计数＞50×109/L 一般不需输注血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数＜5×109/L 应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。
有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。
外科：用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。
1、血小板计数＞100×109/L，可不输；2、血小板计数＜50×109/L，应考虑输；3、血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有无自发性出血或伤口渗血决定；4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
输血科三级综合医院评审规范标准
抽查5份输血病历，现场考核输血科和内、外科各1名工作人员输血操作流程。
3
4．19．1.3
【C】
1．制定本医疗机构临床用血计划。
2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3．建立临床科室பைடு நூலகம்医师临床用血评价及公示制度。
5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20~C以下专用低温冰箱、2C～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机(血浆解冻箱)、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。6．血液保存环境条件符合规定。
1.查看输血科人员输血专业培训证书，考核2-3人具备相关专业知识的能力。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
1．查看为临床医护人员提供输血知识的教育与培训资料。
2．查将临床医师合理用血的评价结果、用于个人业绩考核、用于用血权限的认定的相关规定。
【B】符合“C”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
抽查3-5名医务人员对上述规定的知晓情况。
【A】符合“B”，并1.输血前检测率100％。
2.输血治疗知情同意书签署率100％。
抽查20份输血病历，查看输血前检测和签署输血治疗知情同意书能否达到100％。
7
临床用血前评估和用血后效果评价
4．19．3．3
【C】
1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。
2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。
输血科 三级医院综合评审标准
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置入库前血液处置室、储血室、发血室、血液标本处理区、相容性检测实验室、输血前四项检查实验室，有必要的消毒、值班室和资料保存室。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行．
4．19．2．2
输血科人员结构和房屋设施和仪器设备均符合规定要求
【Ｃ】
1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
【Ｃ】
1.有输血中请审核登记和用血报批登记制度。
（1)输血中请单审核率为100%。
（2)大量用血报批审核率100%。
(3)用血的中请单格式规范、书写规范、信息记录完整。
(4）临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需要用血科室主任签名或输血科医师会诊同意。
2023年输血科三级综合医院评审标准
(2)同意书中须明确其他输血方式旳选择权。
(3)同意书中可明确同意输血次数。
(4)《输血治疗知情同意书》入病历保留。
(5)因急救生命垂危旳患者等特殊状况需紧急输血，不能获得患者或者其近亲属意见旳，经医疗机构负责人或者授权旳负责人同意后实行。
2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富旳输血有关专业知识及管理能力。
3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责疾病或者功能障碍。
4．输血科旳房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学规定，污染区与非污染辨别开，至少应设置血液入库前旳血处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测试验室，值班室和资料保留室。
7．指导临床合理用血。
1．查看输血科设置状况。
2．查看输血科工作制度、岗位职责及有关技术规范与操作规程。
3．查看科室质量与安全管理小组人员构成状况。
4．查看输血科质量管理体系。
5．查看科室质量与安全管理计划、目旳及实行状况。
6．查看参与疑难输血病例旳诊断、会诊与治疗旳记录；查看配合临床用血事件及输血不良反应调查旳记录。
抽查3-5名医务人员对上述规定旳知晓状况。
【A】符合“B”，并 1.输血前检测率100％。
2.输血治疗知情同意书签订率100％。
抽查20份输血病历，查看输血前检测和签订输血治疗知情同意书能否到达100％。
7
临床用血前评估和用血后效果评价
4．19．3．3
【C】
1.医院有根据患者病情和试验室检测指标进行输血指征综合评估旳指标。
2.查储血数量、种类，问询平均每日用血量。 3．查储血按血型、品种、规格、日期依次排列寄存。储血与否缺型。
输血科三甲评审标准
3.核查输血医师接受专业培训的情况。
具备为临床提供 24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
【Ｃ】
1.制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。
2.有血血液库存量的管理要求24小时为临床提供供血服务。
3.有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。
评审要点
考评办法
4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床输血的组织管理。
4．19．1．1
建立临床输血管理委员会并履行工作职能。
1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理，临床，输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。
2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
1.查看医院制订的临床用血计划，明确到各临床科室。
2.临床用血申请分级管理制度，明确用血量的审批权限。
3.职能部门的临床用血检查资料。
4.临床科室和医师每季度临床用血量与合理性评价报告的公示资料。
2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：
（1>履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；
（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血：
（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训
3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。
4.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。
【查阅资料】（时限为3个年度，2014至2016年）
三级医院等级评审细则-输血
【Ｃ】 1.制定本医疗机构临床用血计划。 2.医院建立临床用血申请分级管理制度。 3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
评审要点
【Ａ】
1. 现场查阅
1. 临床用血计划。
2. 临床用血申请分级管理制度。 3. 临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
【Ｂ】
1. 现场核查 1. 用血计划基本满足医院实际工作需求。
【Ｃ】
十九、输血管理与持续改进
评审标准
床用血的组织管理。
评审要点
4.19.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临
【Ｃ】
1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过 4.19.1.2 依据输血管 程。 2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100% 2.各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改
十九、输血管理与持续改进
评审标准 评审要点
4.19.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规 范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。
4.19.1.1 建立临床输 血管理委员 会并履行工 作职能。
【Ｃ】 1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检 验等相关专业的专家。 2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括： （1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施； （2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血； （3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章 制度和临床合理用血知识教育培训。 3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。
输血科三级综合医院评审标准
3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
1．提问输血科及临床科室各2名医务人员对输血相关制度的知晓情况。
2．查看对存在问题的改进措施记录。
3．查职能部门督导检查记录，及对存在问题进行追踪与改进成效评价的资料。
(2)监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；
(3)推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
3．有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。
1.查看临床输血管理委员会人员组成情况。
2．查看临床输血管理委员会职责，应包括要点2中(1)、(2)的各项内容。
3．查看职能部门对本机构临床用血实施管理的资料。
【B】符合“C”，并
1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。
2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。
3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录
序号
文件盒名
标准编号
评审要点
准备材料
完善情况
1
临床
输血
管理
委员
4.19.1
4.19.1.1
1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验、院感等相关专业的专家。
2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：
(1)履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；
7．查看指导临床合理用血资料。
输血科三级综合医院评审标准
《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录序号文件盒名标准编号评审要点准备材料完善情况1 临床 4.19.1 1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、 1. 查看临床输血管理委员会人员组成情况。
输血 4.19.1.1 2．查看临床输血管理委员会职责，应包括要点 2 护理、检验、院感等相关专业的专家。
管理 2. 临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：中(1) 、(2) 的各项内容。
委员(1) 履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；3．查看职能部门对本机构临床用血实施管理的(2) 监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；资料。
(3) 推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
3．有明确的职能部门( 如医务处) 负责临床输血管理工作。
【B】符合“C”，并1．查看输血管理委员会会议记录。
1 ．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。
记录齐全，内容充分。
2. 查看输血管理委员会履行对本机构临床用血2 ．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液管理职能的资料。
的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件3．查看向公众宣传临床合理用血、无偿献血知及不良反应，提出干预和改进措施。
识的资料。
3 ．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
【A】符合“B”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，查看对全院输血管理的分析总结报告( 半年一不断提高输血管理水平。
次) ，有无改进措施的记录。
2 输血4．19．1．2 【C】1．有临床输血管理相关制度和实施细则。
内容涵盖本机构输血管理的1．查看临床输血管理的相关制度和实施细则。
管理全过程。
2．查看培训记录。
法律2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。
法规【B】符合“C”，并1．提问输血科及临床科室各 2 名医务人员对输制度1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％血相关制度的知晓情况。
三甲医院临床输血申请分级管理、审核、报批制度
三甲医院临床输血申请分级管理、审核、报批制度为贯彻执行卫生部2012年8月1日颁布实施的《医疗机构临床用血管理办法》，特制定本制度，以加强临床输血管理，促进临床用血规范化，合理、安全、有效用血。
一、临床科室和医师，应根据患者治疗需要制定科学、合理的用血计划。
由主治医师开具或填写《输血申请单》，按用血申请权限审签。
《输血申请单》和血液标本标签的填写应项目齐全，字迹清楚，内容准确无误，对有输血史者要求特别注明。
二、临床用血要严格掌握适应证，遵循科学、合理原则，不得浪费和滥用血液，避免不合理使用。
三、输血适应证严格按照《临床输血技术规范》执行。
成人失血量在600ml以下的原则上不输血。
四、同一患者一天申请备血量800ml（或红细胞3U）以下的，由主治医师提出申请，上级医师签名审核，方可备血。
同一患者一天申请备血量800ml至1600ml（或红细胞4 U至8U）的，由主治医师提出申请，上级医师审核，科主任核准签发，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml（或红细胞8U）的，由主治医师提出申请，科主任核准签发后，报医务科批准，方可备血（按大量用血报批程序进行）。
以上规定不适用于急救用血。
五、临床输血一次用血≥2000ml（红细胞超过10U）或24小时内累计≥患者外周循环血容量者，需科室主任签名或输血科主任审核同意并报医务科批准后才可用血。
急诊用血后应当按照以上要求补办手续。
六、节假日和非正常工作时间的急诊抢救用血，输血量在800ml以内者，由当班医师申请审签；用血量超过 800ml以上的，由科室值班二线医师审签。
急诊用血事后应当在2个工作日内按照以上要求补办手续。
七、常规治疗用血、择期手术备血申请单及配血标本应至少于用血前日下午16:30前完成各级审批后送到输血科，以便于输血科及时预约血液成分、完成输血相容性检测、满足临床用血需要。
附：临床用血申请审核和大量用血报批流程图附：临床用血申请审核和大量用血报批流程图。
三甲评审应知应会(输血部分)
外科：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。
低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
1、血红蛋白＞100g/L,可不输血；2、血红蛋白＜70g/L,应考虑输血（应控制在适宜输血量内）；3、血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血；4、术中出血600ml以下者，原则上不输血。
（二）血小板：内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。
血小板输注指征：血小板计数＞ 50×109/L 一般不需输注血小板 10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数＜ 5×109/L 应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。
有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。
外科：用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。
1、血小板计数＞100×109/L，可不输；2、血小板计数＜50×109/L，应考虑输；3、血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有无自发性出血或伤口渗血决定；4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
（三）血浆：用于凝血因子缺乏的患者。
1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血者；2、急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍者；4、紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。
（四）全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。
超过上述指征输血，应经科主任批准并向输血科说明理由，输血科核实后方可根据具体情况决定是否输血。
10、输血器使用的注意事项?①输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次。
输血科三级综合医院评审标准
4．19．1.3
】【C．制定本医疗机构临床用血计划。1．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。2．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。3
．查看本医疗机构临床用血计划。1．查看临床用血申请分级管理制度。23．查看临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
】符合“C”，并B【．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。1．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。2．每季度对科室及医师用血评价公示。3
查看临床输血管理委员会人员组成情况。1.．查看临床输血管理委员会职责，应包括要点2的各项内容。(2)2中(1)、．查看职能部门对本机构临床用血实施管理的3资料。
】符合“C”，并【B年度召开工作会议两次以上1．输血管理委员会。记录齐全，内容充分。2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。3
2
输血管理法律法规制度．
．．41912．
．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理1】C【的全过程。．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。2
．查看临床输血管理的相关制度和实施细则。1．查看培训记录。2
】符合“C”，并【B％．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率11002．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。3
．19．242194．．．1
】【C．根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。12．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医3疗质量和安全管理。．建立输血科质量管理体系。4．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。5．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良6反应的调查。．指导临床合理用血。7
输血科配备标准
输血科配备标准
输血科配备标准
1、人员输血科（血库）的规模可根据医院床位数或医院年用血量及救治患者对象来决定。
一般人员与床位之比为1：100～150。
2、人员技术职称都应该是具备国家承认学历的大、中专毕业生，并有专业技术职称。
三级医院至少配备一名主任医（技）师；二级医院至少配备一名副主任医（技）师以上人员；其他各级医院输血科（血库）至少配备一名医学专业人员。
3、科室设置医院输血科（血库）应设置在邻近用血较多的手术室或病区。
房屋应光线充足，空气流通，清洁干燥，大小至少应具备充足的工作空间。
一般应分为贮血室、配血室、值班室及清洁室等。
4、设备一般有4～60C贮血冰箱，-300C低温冰箱，显微镜，台式离心机，370C和560C水浴箱、各种规格的离心机、医学教|育网|收集整理显微镜及实验室常规配置等。
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执行输血前 相关检测规 定，输血前 向患者及其 近亲属告知 输血的目的 和风险，并 签署“输血 治疗知情同 意书”。
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和风险，并 签署“输血 治疗知情同 意书”。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医务人员熟悉并严格执行该规定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．输血前检测率100%。 2．输血治疗知情同意书签署率100％。 4．19．3．3 【Ｃ】 1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评 估的指标。 2．医院有用血后效果评价管理要求。 有临床用血 3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋 前评估和用 势。 血后效果评 4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学 价制度，严 用血。 格掌握输血 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 适应证，做 1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。 到安全、有 效、科学用 2．成分输血率100%达至相关要求。 血。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。 2．用血适应证合格率100%均达到相关标准。 4．19．3．4 【Ｃ】 1．医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理 规定。 医疗机构应 2．医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。 当积极开展 3．医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。 血液保护相 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 关技术，建 1．异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者 立自身输血 （或手术台数）增长率。 、围手术期 2．自体输血率达到25%。 血液保护等 输血技术管 【Ａ】符合“Ｂ”，并 理制度。 1．异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。 2．自体输血率达到35%。 4．19．3．5 【Ｃ】 1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。
输血治疗病 程记录完整 详细。
4．19．4开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格 执行输血技术操作规范。 4．19．4．1 【Ｃ】 1．有输血申请审核登记和用血报批登记制度。 （1）输血申请单审核率为100%。 （2）大量用血报批审核率100%。 （3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。 落实临床用 （4）临床单例患者用全血或红细胞超过 10Ｕ履行报批手续， 血申请、申 需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。 请审核制 度，履行用 2．紧急用血必须履行补办报批手续。 血报批手续 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 。 职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提 出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门和科室落实整改措施，持续改进用血审核管理有成效 。 4．19．4．2 【Ｃ】 1．有输血管理信息系统。 2．有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮 存、出库及库存 预警等内容。 （1）血液的出入库记录完整率为100%。
第 2 页
运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安 全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行。 4．19．2．2 【Ｃ】 1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接 受相关理论和实践技能的培训和考核。 2．输血科主任应具有副主任医师以上资格，从事临床输血治疗 工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。 3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障 碍。 4．输血科的房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明 亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分 开，至少设臵入库前血液处臵室、血液标本处理区、储血室、 发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 5．必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆 输血科人员 专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储 结构、房屋 存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(溶浆机)、血型 设施和仪器 血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微 设备均符合 镜、计算机及信息管理系统等。 规定要求。 6．血液保存环境条件符合规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ 19489-2004实验室生 物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到 相关要求。 2．人员梯队建设合理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.人员数量符合规定要求：输血科人员配臵与床位数或与年输 血量参考比例为1:100（床）或1:1000单位（以红细胞成分计 算）。 2.有输血医师，并有输血医师培训计划。 4．19．2．3 【Ｃ】 1．制定临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。 2．有血液库存量的管理要求，能24小时×7天为临床供血。 具备为临床 3．有应急保障（通信、人员、交通）。 提供 24小时 4．无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 供血服务的 能力，满足 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 临床工作需 要。
第 6 页
建立输血管 理信息系 统，做好血
（2）血液有效期内使用率为100%。 （3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完 整。 建立输血管 3．有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求 理信息系 。 统，做好血 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 液入库、贮 1．信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。 存和发放管 2．库存预警方案实施有效。 理。 3．冷链控制有自动温控系统。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包 括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管 理等功能。 2．依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血 不良反应。 3．建立区域内医院间的输血信息互联共享。 4．19．4．3 【Ｃ】 1．有采集血标本的流程。 2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确 无误。 （1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血 型与受血者的血 型无误。 （2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血 者是否正确。 建立输血标 （3）血液发出时必须附相容性检测的记录。 本采集流 （4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否 程，执行输 有细菌污染迹象， 血前核对制 以及其他肉眼可见的任何异常现象。 度。（★） 4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核 对。 5．有相关流程的培训与教育，并有记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在 问题及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
临汾市第四人民医院输血科评审细则任务分解及对照自查情况汇总表（输血科）
评审细则内容
评审标准 评审要点 十九、输血管理与持续改进 评审标准 评审要点 4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法 （试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的 组织管理。 4．19．1．1 【Ｃ】 1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输 血、麻醉、护理、检验、院感等相关专业的专家。 2．临床输血管理委员会有明确职责，至少应包：。 （1）履行对本机构临床用血的规章制度制定职责，并监督实施 。 （2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血。 （3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管 理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。 建立临床输 3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作 血管理委员 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 会并履行工 1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上，记录齐全，内 作职能。 容充分。 2.旅行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用 血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估， 调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施 。 3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断 提高输血管理水平。 4．19．1．2 【Ｃ】 1．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血 管理的全过程。 2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 依据输血管 理的法律、 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 法规和临床 1．输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。 输血技术规 范制定输血 管理文件。
第 5 页
输血治疗病 程记录完整
（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成 分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内 容。 （2）不同输血方式的选择与记录。 （3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记 录中出血与输血 量要完整一致；输血量与发血量一致。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。
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具备为临床 提供 24小时 供血服务的 能力，满足 临床工作需 根据临床用血需求指定合理的用血计划和安全储蓄量，有特殊 用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。 要。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临 床用血，临床对输血管理工作满意。 4．19．3严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和 安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临 床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床 应用，促进临床安全、合理、科学用血。 4．19．3．1 【Ｃ】 1．为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次 。 2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用 开展对临床 血权限的认定管理。 医师输血知 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 识的教育与 培训，开展 1．各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 临床用血评 2．临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用 价，促进临 血权限的认定管理。 床合理用血 3．输血科每月对医师合理用血情况进行评价。 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价， 并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。 4．19．3．2 【Ｃ】 1．按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝 功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测。 2．有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用 血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法， 并记录在病历中。 （1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意 书”。 （2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。 （3）同意书中可明确同意输血次数。 （4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。 （5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得 患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责 人批准后实施。 3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。