肝功能异常诊断思路

急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎病毒、 酒精性肝病
EB病毒、巨细胞病毒感染等)
慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎
肝硬化
药物性／中毒性肝损害
NAFLD
自身免疫性肝炎、 NAFLD
血色病、肝豆状核变性、a1-抗胰蛋白酶缺陷
溶血
肌病 甲状腺疾病 剧烈运 动
巨酶
注： 巨酶(macroenzymes)系AST 或ALT等肝酶与免疫球蛋白等物质形成的复合物，可引 起血清AST、ALT或其他肝酶活性的稳定升高。 巨酶主要见于IBD、类风关、SLE、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫性疾病或多 发性骨髓瘤等肿瘤患者；也有报道可见于各类慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。 巨AST或巨ALT通常对机体并无损害，但可引起血清酶活性增高而导致增加检查。
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樊代明院士
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粪隐血试验的纠纷
身边的故事
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诊断与评价要来自百度文库重
• 因此，对于无明显临床症状而仅有肝脏生物化学试验结果轻度异 常者，通常不能仅凭1次检测结果就作出诊断或急于进一步作各种 检查。临床医师应全面采集患者的相关临床信息，并与实验室技 师充分沟通，以作出恰当的评价 。
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肝功能检查的意义
• 肝脏生物化学试验俗称肝功能试验。 • 是判断有无肝脏损害、 • 评估肝病严重程度、 • 追踪肝病进展以及 • 判断治疗效果和预后的重要临床检验指标。
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常用项目
• 血清丙氨酸转氨酶(ALT)、 • 天冬氨酸转氨酶(AST)、 • 碱性磷酸酶(ALP)、 • Γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、 • 胆红素(BIL)、 • 白蛋白(ALB) • 和凝血酶原时间(PT)等
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控制误差与差错
• 为保证实验室检测结果的准确性和可靠性，必须对检验的全过程 进行质量控制。应制定各种管理性、技术性规范和标准操作程序， 建立完善的肝脏生物化学试验质量检验保证体系，确保实验室和 相关临床科室之间、不同实验室之间的无缝衔接，从而控制可能 出现的各种误差甚至差错。
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推荐意见：
1．血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感 指标。一般情况下，ALT反映肝损害的灵敏度高 于AST，但它们的水平高低与肝损害的严重程度 并不一定平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其 他组织器官病变也可导致血清ALT和(或)AST 活性升高。
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推荐意见：
2．“转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推 荐的正常值上限水平。是否修订ALT和AST的ULN，目前尚难统一意 见（我院最近将40改为50）。
• 在留取标本的过程中，受血液采集、贮藏方法及是否溶血的影响； • 在检测过程中，存在不同批次试剂和不同实验室之间的差异； • 在不同个体存在性别、年龄及人体质量指数等因素的差异；在同
一个体存在检测时间及是否进行剧烈运动等生理或病理学因素的 影响 。
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举例
• 夜餐 • 加班、熬夜 • 暴饮暴食 • 饮酒 • 药物 • 剧烈运动 对化验结果可能造成或多或少的影响
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共识的形成（2010版）
• 为帮助临床医师合理应用和正确解释常用肝脏生物化学试验， • 中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织和邀请有关临床及检
验医学专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行认真讨论， 形成了《常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识》
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一、影响因素及注意事项
检测。 6．当仅有单项肝功能指标轻度异常或高度怀疑实验室检查有误时，应及
时重复检测。 7．当有2项以上肝功能指标出现异常，或某项指标反复或持续异常时，
患肝病可能性很大。
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表1 转氨酶轻度(<5×ULN)至中度(≤15×ULN)升高的可能病因
肝源性
非肝源性
ALT↑更明显
AST ↑更明显
送检与检验
• 临床科室应认真填写检验申请单，嘱咐患者按要求做好准备，并 严格按照操作规程采集、运送和储存标本。
• 检验科应定期进行系统校正(包括仪器、试剂及分析方法等)、质量 控制，建立合适的参考区间，对检测结果进行仔细审核后及时发 送报告。
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应注意的问题 1．肝功能检测标本宜在早晨空腹时采集，待测时问一般≤3 D。
3．在以肝细胞损害为主的急性肝损害中，划分转氨酶升高程度，有 利于缩小鉴别病因诊断范围。
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推荐意见：
4．对血清转氨酶水平进行动态监测有助于急 性肝损害病程观察和(或)病因鉴别。
5．AST／ALT比值升高有助于诊断酒精性肝 病、判断肝损害严重程度及肝病进展情况。
6．依据完整的病史、体格检查和选择性实验 室和(或)影像学检查，可以诊断出大多数 肝胆疾病或肝外疾病。
2．应加强检测质量控制，以保证实验检测的总分析误差不超过正常值上 限(ULN)的1O ～20 。
3．宜分别设立成年男性和女性的肝功能正常值范围。对儿童及6O岁以 上人群的肝功能正常值范围也最好有所区别。
4．所有异常肝功能结果均必须结合临床表现进行解释。
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应注意的问题 5．对于偶然发现的或在剧烈活动后出现的肝功能结果异常，应适时重复
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• 自身免疫性肝其病：他血原清蛋因白引电泳起、的免疫肝球病蛋白，抗核抗体、
抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等自身抗 体检测 • 血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因突变检 测 • 肝豆状核变性：眼K-F环、血清铜蓝蛋白、24 H尿铜、肝活检 组织铜染色或定量 • 乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IGA和IGG检测 • A-L抗胰蛋白酶缺陷：血清A-1抗胰蛋白酶浓度、A1抗胰蛋白 酶表型检测 • 甲状腺功能亢进症：血促甲状腺激素、T3、T4水平等检测 • 肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激 素兴奋试验
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恢复时间有别
• 急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其转氨酶水平 需数周至数月恢复正常 。
• 而在缺血性肝损害(低血压、心律失常、心肌梗死、 出血)的患者，只要缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其转氨酶水平 在达到高峰之后的24 H之内可下降5O％或以上，7 D后可降至正常 (各科会诊)。
• 转氨酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在胆 管阻塞解除后24~48 H内显著下降。急性胰腺炎也可伴有肝功能异 常。
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• 对于转氨酶升高< 2×ULN的患者，如患者无症状，ALB、PT和BIL水 平正常，可暂时随访观察。如重复检查证实血清转氨酶仍然升高， 则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理。