我国基本医保支付方式案例探析论文

我国基本医保支付方式案例探析论文

摘要：20世纪以来，我国的医疗费用不断增长，与此同时人口老龄化的加剧、人类疾病谱的变化和环境的恶化等对社会医疗保险基金造成了巨大的压力和挑战，因此创新基本

医疗保险支付方式成为深化医疗体制改革的重要内容，推行按病种付费（DRGs）是推动我

国基本医疗保险支付方式改革和提高公立医院医疗质量与服务效率的重要举措。文章采用

案例比较分析法，对于当前按病种付费（DRGs）改革试点的两个地级城市进行分析，深入

总结其经验和问题，同时，提出推进我国基本医疗保险支付方式改革的针对性建议，旨在

为我国推行按病种付费（DRGs）试点改革工作提供经验支持。

关键词：基本医疗保险；医疗卫生体制改革；按病种付费（DRGs）；支付方式；案例

比较分析.

一、引言

20世纪以来，我国的医疗费用不断增长，根据中国统计年鉴数据显示，2021年我国

人均医疗卫生费用为509.5元，但是到2021年人均医疗卫生费用快速增长到了2564.25元，从2021年到2021年人均医疗卫生费用增长率为19.7%，与此同时人口老龄化的加剧、人类疾病谱的变化和环境的恶化等对社会医疗保险基金造成了巨大的压力和挑战，因此创

新社会医疗保险支付方式改革成为深化医疗体制改革的重要内容。2021年6月2日，国家卫计委在深圳率先召开推行按照疾病诊断相关分组（diagnosis-relatedgroups，DRGs）

收付费改革试点工作，鼓励有条件的地区和公立医院开展DRGs收付费试点工作，促进我

国的医疗卫生服务体制改革，助力实现健康中国的伟大目标。6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式。因此，“十三五”时期，我国在医疗卫生体制方面的改革会持续深入，其中基本医疗保险支付方式改革是医疗卫生

体制改革的关键性问题之一，推行按照DRGs收付费是推动我国社会医疗保险支付方式改

革和提高公立医院医疗质量与服务效率的重要举措。

社会医疗保险支付是医疗保险管理和深化医疗卫生体制改革的重要环节，是指医疗保

险机构依据《社会保险法》，按照保险合同的有关规定，在被保险人接受医疗机构提供的

医疗服务后，对被保险人支付的医疗费用进行的补偿。目前，按照医疗服务发生与医疗费

用补偿的先后顺序划分，国内外的医疗保险支付方式主要有两种：预付制（pre-paymentsystem）和后付制（post-paymentsys鄄tem）。其中，预付制主要有总额预付制、按人头付费、按床位付费、按病种付费等，后付制主要有按服务项目付费等。预付制优点

在于可以有效的控制医疗费用，但是容易造成医疗服务质量的降低；后付制优点在于可以

提高医疗服务的质量，但是容易造成资源浪费和过度医疗。然而，有学者认为现行的医疗

保险支付方式都不是单一的，而是多种医疗保险支付方式混合的，兼具预付制和后付制的

优点，称其为混合制医疗保险支付方式[1]。目前，我国探索的医疗保险支付方式改革主

要是以按病种付费（DRGs）为主，多种支付方式并行的混合式，充分发挥各种支付方式的

组合优势。按病种付费（DRGs）是一种可以改变供需双方行为，既能把医疗费用的增长控

制在合理的范围内，又能激励卫生服务机构提高服务效率，减少诱导需求，满足需方对卫

生服务的需要，减少道德风险，促使医疗保险与医疗服务健康协调发展的医疗保险支付方

式[2]（见表1）。因此，按病种付费（DRGs）的医疗保险支付方式改革成为医药卫生体制改革的核心内容之一。

目前，我国现有的医疗保险收付费方式并没有很好地控制医疗机构的趋利行为，医疗

费用增长存在较多的问题。现有的制度设计更多的是注重控制宏观医疗费用总额，没有更

好地调整医疗服务内部结构、合理用药和提高医疗服务价值，造成医院和医务人员积极性

不高等问题。然而DRGs收付费是考虑住院病人的临床路径治疗相似性及医疗资源消耗相

似性（即考虑住院病人的疾病严重程度、资源消耗程度及治疗方式的复杂程度）分成一定

数量的疾病相关组，并以疾病组为单位制定医疗费用标准进行收付费。这种考虑疾病相关组，按照DRG收付费是现代化卫生经济管理工具，也是未来深化支付方式改革的必然趋势。

综上所述，按病种付费（DRGs）核心就是解决医疗服务的定价问题，通过对于医疗服

务打包收付费，可以倒逼公立医院改革，将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素，这样

具有激励性质的社会医疗保险支付方式不仅可以调动医院和医务人员的积极性，而且可以

控制不合理的医疗费用增长，促进医疗机构之间的良性竞争。本文采用案例比较分析法，

对于当前按病种付费（DRGs）改革的两个地级试点城市进行总结分析，归纳按病种付费（DRGs）改革的经验和教训，为我国推行按病种付费（DRGs）试点改革工作提供经验支持。

二、文献综述

（一）国外文献研究。

1.医疗费用增长与医疗保险支付方式。

国外对于医疗保险支付方式的研究起步比较早，并且已经取得了丰富的研究成果。PaulyM.V.在1968年对医保政策和付费机制等问题进行了研究，提出由患者承担部分费用，可以有效控制医疗费用增长和道德风险，奠定了现代社会医疗保险支付方式的理论基础。

医疗保险费用持续增长过快是国外研究医疗保险支付方式的重要原因之一。20世纪60年

代西方发达国家普遍面临较高的医疗费用压力，各国学者都对医疗费用的增长问题进行了

研究。世界卫生组织（WHO）、国际社会保障协会（ISSA）、国际劳动组织（ILO）、经济

合作和发展组织（OECD）都对医疗费用增长的原因、机制和控制措施等进行了大量的研究，并且普遍认为医疗保险支付方式的改变是医疗费用增长的主要原因之一[3]。

2.医疗费用控制与医疗保险支付方式。

国外对于医疗保险支付方式的研究积累了较多的理论成果和实践经验。KarenEggleston在对美国不同的医疗保险支付方式进行比较研究中，发现对于在药占比、平均住院人数等方面，按项目付费的医疗成本要高于按人头付费的医疗成本，因此医疗保