护理文书缺陷原因分析及对策

护理文书缺陷原因分析及对策

今年我院通过对护理文件的检查，发现书写中存在许多问题，根据存在问题进行分析，有针对性采取措施，使存在的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效的减少因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。为规范医嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、科学性。

1 病历中书写存在的问题

1.1 护理级别错误

护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别，遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。

1.2 严格限定口头医嘱范围，规定急救、手术患者可执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6 h内补记，除特殊情况外，护士拒绝执行口头医嘱。

1.3 医嘱时效错误

医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11 Am，却写成10 Am，护士忽略了核对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，未及时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。

2 护理单中存在问题

护理记录单存在涂改，错别字，日期填写不规范，诊断书写字迹不清，出院无时间，检查中发现个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。

3 其他护理文书书写中存在问题

3.1 记录不规范眉栏项目漏填，记录中错字、别字、字迹潦草。

3.2 记录不及时机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。

3.3 记录不全面记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值内容。

3.4 产时记录护士签名不规范，临时医嘱签名不封口。

3.5 出入量记录：记录不准确，计算错误。

4 原因分析

4.1 法律观念淡漠，自我保护意识不强，护理人员还没有认识到即使我们在护理患者中没有失误，但由于护理记录的缺陷，在医疗纠纷中可能承担本不该承担、本可以避免的法律责任，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用。

4.2 护士对护理记录中书写的重要性认识不足。在工作中，往往只重视解决患者实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

4.3 个别护士工作责任心不强，在对患者进行治疗护理过程，观察不认真不仔细，检查中发现再重新转抄和补改，出现了一个人笔迹完成不同班次护理记录的情况。

4.4 护理记录书写的基本功不扎实，一部分招聘的年轻的护士，缺乏工作经验，对护理记录规范要求未能掌握。

4.5 由于护理人员编制不足，护士处于繁忙护理工作中，各种记录又要占用大量的时间和精力，护士工作疲劳，容易出现失误。

5 对策

5.1 对护理人员及时反馈检查结果，强化医护法制观念，加强工作责任心。

5.2 加强对护士的培训，提高护士整体素质，提高护士对护理记录书写重要性的认识。

5.3 对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让年轻护士尽快掌握护理记录书写规范要求，提高护理书写的基本功。

5.4 加强护理记录书写质量管理，指定了科室护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关。

5.5 护理部定期不定期对科室进行检查，将重点放在护士是否及时准确观察病情，护理措施是否可行、合理，记录是否及时、客观，是否真实掌握内涵上。

5.6 实行院科两级管理，认真检查督导，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关。

使病历书写规范化，提高医院整体护理水平。