亚急性感染性心内膜炎

• 心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症 等占10%
• 无器质性心脏病者近几年呈明显增加趋势，约占10%，可 能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关
流行病学变化特点
• 年龄增大
• 风湿性瓣膜病比例降低
• 人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病 患者明显增多
• 医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物 明显提高
1周
感染性心内膜炎
• 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指由病原微生 物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的 感染并伴赘生物的形成。 • IE属危重病。天然瓣和人工瓣IE总死亡率为20％～25％， 由于非法静脉用药所致死亡率为10％。
病 因
• IE多发生于有器质性心脏病的患者 • 50%以上有风湿性心脏病 • 8%～15%有先天性心脏病
4月20行 二尖瓣成形术：手术经过：手术经右侧胸腔、胸腔镜辅助下，
通过左房切口，探查二尖瓣后瓣叶A3区瓣叶裂，可见多个赘生物，瓣叶 脱垂，造成明显关闭不全，相应乳头肌与瓣缘缝合制作人工腱索，缝合 闭合瓣叶裂，间断缝合A3与后内交界叶间裂，植入成形环，缝合后见瓣 膜功能正常，无反流。术中失血300ml，输悬浮红细胞4u，血浆6u。
栓形成
入院诊断：
1.亚急性感染性心内膜炎 合并 二尖瓣赘生物
病例分享
4.心律失常 窦性心动过速 5.低血压状态 6.贫血（轻度）
二尖瓣脱垂
二尖瓣重度关闭不全 心功能II级（NYHA分级）
7.阑尾切除术后
2.脑栓塞
3.颅内感染
入院后化验、检查
血常规：
病例分享
血红蛋白96g/L↓、红细胞计数3.56 10^12/L↓、白细胞计数5.72 10^9/L、
粒细胞百分比76.6%，血沉51mm/h，CRP52mg/L，自身抗体均阴性，
心脏听诊发现杂音 2018年3月29日入住阜外医院，血培养提示粪肠球菌阳性，心脏超声提 示：LA 30mm，LV 42mm，EF65%，二尖瓣脱垂伴赘生物形成，二尖 瓣大量反流。根据药敏结果给予万古霉素、阿米卡星抗感染，以及利尿、 补钾、营养心肌等治疗。2018年4月3日突发剧烈头痛，伴恶心，继之呕 吐胃内容物1次，为非喷射性，行头颅CT检查提示：右额叶皮质下可疑 高密度影，予加用甘露醇降颅压治疗。
器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上
的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）
病
理
特征性病理改变是赘生物形成
病
理
• 赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、穿孔、 腱索断裂及心肌脓肿 • 周围血管栓塞：赘生物碎片脱落致 • 转移性脓肿：血行播种在远隔部位形成 • 激活免疫系统：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱 鞘炎、心包、心肌炎
30
Duke诊断标准
主要标准
两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎。
超声心动发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。
次要标准
基础心脏病或静脉滥用药物史。 发热，大于等于38度。 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janeway损害。
免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。
中性粒细胞0.606、C-反应蛋白0.258mg/dl
生化： 白蛋白33.1g/L↓、钾3.43mmol/L↓，载脂蛋白A10.83g/L↓、载脂蛋白 B1.20g/L↑、高密度脂蛋白胆固醇0.71mmol/L↓，余未见异常
凝血常规： 凝血酶时间测定17.5s、血浆凝血酶原时间测定14.7s、国际标准化比值 1.17、血浆D-二聚体测定1.28μg/mL↑
其它 血沉44mm/h↑ 三次静脉血培养均未见细菌、厌氧菌、真菌生长，结核相关化验均阴性 甲功七项、女性肿瘤标志物未见异常
病例分享
心电图： 窦性心律 正常心电图 胸部CT： 右肺上叶后段见小结节，考虑良性结节。 左心增大，请结合临床
心脏超声： 检查参数： 左心室舒张末内径45（37-53mm）、左心室收缩末内径30（23-36mm） 室间隔10（8-11mm）、左室后壁10（8-11mm） 左室射血分数62（50-70%）、缩短分数33（>20%） 二尖瓣 E峰 1.14m/s、 A峰0.68 m/s，主动脉瓣 AV Vmax= 1.5 m/ 检查所见： 各房室腔大小形态正常，升主动脉及主肺动脉内径不宽，房间隔及室间 隔连续性好。左室壁厚度、运动及收缩功能正常，左室整体收缩功能正 常。二尖瓣前后叶均可见团块样回声附着，随血流摆动，大者 16mm*6mm，二尖瓣前叶明显脱入左房，CDFI可探及大量偏心反流。 余各瓣膜形态结构正常。未见心包积液 。 印象： 二尖瓣前叶脱垂伴重度关闭不全 二尖瓣赘生物形成
病例分享
• 查 体：
83/57mmHg，身高：173cm，体重：43kg，BMI：14.4 营养不良，面色、口唇、睑结膜略苍白，右下腹可见长约3cm陈旧 手术瘢痕 心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常心率117次/分，律齐， 胸骨左缘 4、 5 肋间可闻及柔和的吹风样全收缩期杂音，无心包摩 擦音 颈稍抵抗，其余神经查体未见明显异常 余无明显阳性体征 体 温 ： 36℃ ， 脉 搏 ： 117 次 / 分 ， 呼 吸 ： 18 次 / 分 ， 血 压 ：
术毕安返心外科监护室，予抗感染、雾化吸入、营养支持等治疗，4月23
日开始病情稳定逐渐停用抗生素，5月7日带药出院。
病例分享
治疗（3）：5月7日带药出院
药名 剂型 剂量 0.1g（1片） 频次 1次/日 服药时间 术后3月

阿司匹林肠溶片 0.1g

注射用青霉素钠480wu+0.9%氯化钠注射液100ml 2次/日
血培养阳性，但不符合主要诊断标准。 超声心动发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准
符合主要诊断标准 一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 五项次要诊断标准可确诊。
31
静脉给药 联合用药
早期治疗 高血药浓度
长疗程 首选杀菌药
关于抗栓治疗的若干建议
1. 若出现大出血，建议停止使用抗血小板药物。（I，B） 2. 只要出现颅内出血，建议停止所有抗凝药物。（I，B） 3. 对于没有出血的缺血性卒中， 在密切监测下，可以考虑 将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续 1-2 周。（IIa，C） 4. 对于有颅内出血和人工瓣膜的患者，在多学科会诊讨论之 后应立即恢复使用未分段肝素或低分子肝素。（IIa，c） 5. 对于金黄色葡萄球菌感染的心内膜炎， 若未出现卒中， 在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素 或低分子肝素，持续 1-2 周。（IIa，C） 6. 不建议对心内膜炎患者行溶栓治疗。（III，C）
病例分享
病例特点：
青年女性，既往心脏病史不明 病程较长，反复发热1年余，头痛6天 二尖瓣区可闻及全收缩期杂音，病程中曾出现双下肢红疹
及双足水肿
院外：血培养粪肠球菌阳性，心脏超声提示二尖瓣脱垂伴
赘生物形成，二尖瓣大量反流；颅脑CT提示：右额叶皮质
下可疑高密度影
我院急诊：脑脊液检测及颅脑MRI结果提示感染及静脉血
29
并发症
• 心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包 炎、心肌炎。 • 细菌性动脉瘤 • 迁移性脓肿：多发生于肝脾骨髓和神经系统 • 神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑 病、脑脓肿、化脓性脑膜炎。 • 肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致局灶性和弥 漫性肾小球肾炎、肾脓肿。
治疗，此后至2017年6月患者未再发热
2017年 7月至2018年 1月间断发热，并逐渐频繁，体温最高
达39.8℃，伴寒战、胸骨后针刺感，口服扑热息痛、布洛芬
后体温可降至正常
病例分享
• 现 病 史（1）：
2018年2月发热较前更加频繁，并出现双下肢红疹及双足水肿。3月 22 日出现活动后气短，于协和医院行血常规：白细胞7.02×10^9/L，中性
• 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加
感染性心内膜炎的分类
依据病情和病程： 急性感染性心内膜炎（AIE）：由毒力强的病原体所致，病 情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡 亚急性感染性心内膜炎（SBE） ：病原体毒力低，病情较轻， 病程较长，中毒症状少
感染性心内膜炎的分类
根据感染部位和否存在心内异物： 左心自体瓣膜IE 左心人工瓣膜IE 右心IE
病例分享
病例分享
病例分享
病例分享
治疗（1）：4月8日至4月12日
抗感染（4月8日）
病例分享
根据阜外医院血培养及药敏结果，继续抗感染： 万古霉素1.0g 2/日、硫酸阿米卡星0.4g 1/日
降颅压
甘露醇注射液 25g 1/12小时
利尿
托拉塞米片 5mg 1/隔日
营养心肌
维生素C片 0.1g 3/日、辅酶Q10片 10mg 3/日
临床表现
• 发热：常见。一般小于39℃。 • 心脏杂音：80%~85%可出现心脏杂音。 • 动脉栓塞：脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的 体循环动脉栓塞部位。脑栓塞为15~20%。 • 周围体征：瘀点、指和趾甲线状出血、 Roth斑、Osler结 节、 Janeway损害 • 感染的非特异性症状：脾大、贫血、杵状指（趾）
亚急性感染性心内膜炎
-ຫໍສະໝຸດ Baidu-病例分享
病例分享
• 一般情况： 患者女，24岁 • 主 诉：“间断发热1年余，头痛6天” 于2018年4月8日入院
病例分享
• 现 病 史（1）：
2017年3月初无明显原因发热，体温最高38.5℃，无其它伴 随症状，休息后体温降至正常 2017年3月底出现高热寒战，体温最高达39℃，伴右下腹、 脐周疼痛，就诊于当代医院诊断为“急性阑尾炎”并行手术
Atar D, Benussi S, Kirchhof P. 'Ten Commandments' of 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation[J]. Europace, 2016, 37(38):2853.
病例分享
阜外医院头颅CT平扫（3月29日）：
右额叶皮质下可疑高密度影
病例分享
• 现 病 史（2）：2018年4月6日就诊我院急诊科
脑脊液： 细胞总数1870×10^6/L↑、白细胞数760×10^6/L↑ 葡萄糖2.3mmol/L↓、氯化物118.2mmol/L↓、细胞总蛋白794.5mg/L↑ 血常规： 血红蛋白94g/L↓、红细胞计数3.5 10^12/L↓、血小板计数248 10^9/L、白 细胞计数5.72 10^9/L、中性粒细胞0.706↑ 颅脑MRI平扫+增强： 脑内多发异常信号，部分强化，结合临床病史首先考虑感染性病变可能性 大 颅脑静脉成像： 右侧横窦局部变窄，可见压迹及充盈缺损改变，不除外血栓可能
病例分享
急诊颅脑MRI平扫+增强（4月6日）：
脑内多发异常信号，部分强化，结合临床病史首先考虑感染 性病变可能性大
病例分享
急诊颅脑静脉成像（4月6日）：
右侧横窦局部变窄，可见压迹及充 盈缺损改变，不除外血栓可能
病例分享
• 经抗感染、降颅内压、利尿等治疗2天后，于4月8日以“感染性心内膜 炎;头痛：颅内感染；二尖瓣脱垂;心功能II级;贫血”收住心内科 • 既 往 史： 既往心脏病史不明 否认高血压病、高脂血症、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病 病史。 2017 年 4 月于根河市人民医院诊断为“急性阑尾炎”并行手 术治疗。 • 个 人 史： 既往偶有吸烟、饮酒，2017年12月戒烟、戒酒至今。 • 家 族 史： 无特殊。
神经内科会诊后调整（4月9日）
丁苯酞氯化钠 25mg 2/日、醒脑静 40ml 1/日
心血管外科会诊后建议转科治疗
病例分享
治疗（2）：4月12日转心血管外科
4月10日至13日间断发热，体温最高达39.6℃，退热治疗可恢复正常，化
验白细胞正常范围，未见明显波动，血培养阴性，根据院外药敏结果， 应用达托霉素+左氧氟沙星抗感染，4月14日至20日体温正常