培养质疑的态度(“卓越安全文化的原则”之六)

“卓越安全文化的原则”之六
——培养质疑的态度通过质疑假设、分析异常工况、思考行动的潜在不利后果，员工表现出质疑的态度。

事故的产生往往来自于由于组织根据错误的假设、价值和信念，所采取的一系列决策和行动。

员工要对可能给核电安全产生不利后果的状态或活动提高警惕。

1. 认识潜在的风险，常存怵惕之心
组织及个人都要意识到系统和设备中潜在的风险。

首先，要清醒地意识到操作手册或规则并不是万无一失的。

对于存在潜在风险之处，要在充分验证安全性的基础上积极谋求改良。

对于个人而言，除了充分认识自己本身有可能误操作或由人因引起事故以外，也不能忘记自己所操作的设备或机械发生问题的可能性也不是零。

作为专业人员，要经常保持一种姿态，对自己的工作中是否存在威胁安全的隐患时刻提出质疑。

煮蛙效应
十九世纪末，美国康奈尔大学曾进行过一次著名的“青蛙试验”。

他们将一只青蛙放在煮沸的大锅里，青蛙触电般地立即窜了出去，并安然落地。

后来，人们又把它放在一个装满凉水的大锅里，任其自由游动，再用小火慢慢加热，青蛙虽然可以感觉到外界温度的变化，却因惰性而没有立即往外跳，等后来感到热度难忍时已经来不及了。

这就是有名的“煮蛙效应”或“温水青蛙效应”。

煮蛙效应与危机管理
“煮蛙效应”告诉人们，环境的改变大多是渐热式的，如果管理者与员工对环境之变化没有疼痛的感觉，最后就会像这只青蛙一样，被煮熟、淘汰了仍不知道。

事实上，造成危机的许多诱因早已潜伏在企业日常的事物之中，只是由于管理者和员工麻痹大意，缺乏危机意识，对此没有足够的重视。

有时，看起来很不起眼的小事，有可能演变成摧毁企业的危机。

比尔·盖茨有一句名言：“微软离破产永远只有18个月。

”在最高管理层具备危机意识的基础上，企业要善于将这种危机意识向所有的员工灌输，使每位员工都具备居安思危的思想，提高员工对危机发生的警惕性，做到防微杜渐。

煮蛙效应的启示
这个实验给我们几点启示：
第一，太舒适的环境就是最危险的时刻。

已习惯的工作方式，也许就是你最危险的工作方式。

第二，觉察到趋势的小改变，就必须“停下来”，从不同的角度来思考，来决定是否需要来改变这种“小改变”。

第三，学习，是发现改变的最佳途径。

正所谓“生于忧患，死于安乐”。

2. 在面对不确定性事件时，员工应停止继续操作。

明星自检（STAR）理念：STAR由四个部分组成：
S，Stop 让脑袋冷静，遇疑则停，三思而后行；
T，Think 好好想一想，勇于质疑，深挖风险；
A，Act 全神贯注操作，不折不扣的执行；
R，Review 耐心逐项检查，温故而知新风险。

2009年4月的一个上午，某电厂两名现场操作员按运行大修组的计划到反应堆硼水补给系统（D9REA）系统上为大修的1号机组配置硼酸。

在执行传输硼酸的在线操作时发现D9REA003BA的出口阀D9REA051VB处于开启状态，而程序文件包上要求该阀一直处于关闭状态。

怎么会开启呢？两天来，他们在重复制硼的过程中已多次确认该阀一直处于关闭状态。

按照一般逻辑，按照程序要求关闭此阀就行了。

然而，这两名现场操作员不是立即把它关闭，而是马上停下来，向主控室汇报。

主控室操纵员查询另一机组得知，因2号机组系统运行的需要，上一个运行值临时改变过REA 系统的状态设置。

如果现场操作员当时简单的把D9REA051VB关闭的话，将导致没有硼罐在线到正常运行中的2号机组，2号机组“没有任何的膨化管线可用”，从而使机组的安全水平降级。

3. 通过思维的多元化来避免群体思维，鼓励和重视不同的意见。

什么是群体思维
群体思维是群体决策中的一种现象，由于从众的压力使群体对不寻常的、少数人的或不受欢迎的观点得不出客观的评价。

群体思维是伤害许多群体的一种疾病，它会严重损害群体绩效。

也就是说：在群体就某一问题或事宜的提议发表意见时，有时会长时间处于集体沉默状态，没有人发表见解，而后人们又会一致通过。

之所以会这样，因为群体成员感受到群体规范要求共识的压力，不愿表达不同见解。

这时个体的思辨及道德判断力都会受到影响而下降。

这种情形下做出的群体决策往往都是不合理的失败的决策。

当一个组织过分注重整体性，而不能持一种批评的态度来评价其决策及假设，这种情况就会发生。

预防或减少群体思维的一个有效方法是在群体决策时指定一位成员专门对其他人的论点提出质疑，对其他人的逻辑提出挑战，并提供一系列建设性批评意见。

这种方法保证了群体决策时保持理性的、清晰的思路。

另外一些用以防止群体思维的措施包括轮流引入新成员，邀请局外人参与，在最终决定前作一暂停，给成员的最后一个机会来确定并说出自己的保留意见等。

防止群体思维不良影响的措施
首先，群体领导人应该努力做到公正，并培养一种公开咨询和讨论的气氛，使大家能够畅所欲言，充分发表自己的意见。

群体领导在讨论初期，应该避免表现出对某种方案的偏爱，因为这样做会限制群体成员对这个问题提出批评性意见．使群体很可能把这种方案作为最终的选择方案。

其次，群体成员应该像支持群体计划一样，鼓励人们提出问题或批评意见，尤其对不同意见要给以足够的关注，把各种可能出现的情况估计到。

再次，应请“局外的专家们”对群体成员提出挑战，对最后的决定方案进行评价或提出看法，以期给群体带来新的思路。

最后，在达到一个共同的意见之后，群体领导人应该安排一个“第二次机会”的会议，使得群体成员能够将萦绕在心头的困惑和保留意见表达出来。

只有经过广泛征求意见，经过多次反复讨论，最后形成的方案才是真正的集体决策。

古代设置谏官制度，就是为了鼓励提出不同的意见。

唐太宗问魏征：“君主怎样叫明，怎样叫暗？”魏征答：“兼听则明，偏信则暗。

”多角度考虑问题，才能更加看清事物的本质。

4. 人人都是一道屏障
任何时候都将自己视为最后一道防线
核电站的安全屏障由两部分组成：一是系统设备构成的安全屏障，在正常运行和事故工况下，起到保护设备和工作人员、避免放射性物质外泄的功能。

核电站非常重视此类屏障的管理，指定专业人员进行维护、巡视和修补；另一类安全屏障就是具有高度主观能动性的人，这是核电站生产活动中最活跃也是最不稳定的因素，国际核能界的共同经验表明：60%~75%的安全生产时间都可以归因到人的行为失误。

许多核电事故都是人为失误造成的，而并非是系统设备缺陷所致。

5．思考、讨论：根据以下特征，结合自身工作，探讨如何培育并保持质疑的态度？
员工可通过质疑假设、分析异常工况、思考行动的潜在不利后果表现出质疑的态度。

事故的产生往往来自于组织根据错误的假设、价值和信念，所采取的一系列决策和行动。

员工要对可能给核电厂安全产生不利后果的状态或活动提高警惕。

其特征为：
①员工希望每天的工作有圆满结果，但他们同时也应认识到犯错误和出现最坏情况的可能性，因此应有应急预案来应对。

②识别异常工况、深入调查、及时缓解并定期进行分析总结。

③在面对不确定性事件时，员工应停止继续操作。

④员工能够识别可能降低运行或设计裕度的工况或行为，并及时解决问题。

⑤员工认识到复杂技术可能以不可预见的方式而失效，并作出保守决策。

⑥通过思维的多元化来避免群体思维，鼓励和重视不同的意见。