肝脏移植的质量控制标准

肝脏移植的质量控制标准

肝移植自1963年由美国的Starzl首次用于临床以来，随着手术技术的发展，麻醉、监测系统的进步和强效免疫抑制剂的开发，目前已经越来越多地应用于临床，并证实对终末期肝病患者有比较好的疗效。我国肝脏移植起步较晚，并且由于国情的因素，发展较为缓慢。自上世纪90年代后期，肝脏移植在我国掀起了高潮，开展单位日益增多，并且取得了良好的成绩。但由于肝移植手术操作复杂，影响治疗效果的因素繁多，因此对其进行一定的质量控制有助于提高治疗效果。鉴于此，通过自己积累的经验和借鉴国内外的一些成功经验，制定了肝脏移植质量控制标准。

一、供体标准

移植供体器官的来源主要是脑死亡尸体供者和无心跳尸体供者，近年来，由于供体器官来源短缺，供肝来源扩大到活体供肝。

1、活体供体的选择

必须满足的条件有：

1)、捐献者决定必须是在经过一段时间间隔后的两次完全知情同意的基础上作出的；

2)、供者必须是受体的直系或次直系亲属；

3)、供者必须无慢性疾病存在；

4)、供受者的ABO血型必须相容，但对于2岁以下尚无预存的和可检测出的ABO血型抗

体的受者则不是必须的。

在完全满足以上条件的情况下，供体必须同按计划作全面的体检，体检内容包括：

1)、医学、社会和家庭等病史，精神学评价；

2)、严格的全身体格检查；

3)、实验室检查：血型，淋巴毒交叉配合试验，血液生化检查(包括肝功能、肾功能、电解

质、血糖、脂酶、C反应蛋白等)，凝血功能检查，动脉血气分析，甲状腺功能试验，血脂分析，肝炎病毒全套，单纯疱疹冱，巨细胞病毒，E-B病毒，HIV，生育期妇女作妊娠试验；

4)、胸片，心电图及运动心电图，肺功能测定，身体体积描记图；

5)、腹腔动脉及肠系膜动脉造影；

6)、子女患有Alagille综合征的供者作内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)。

上述检查如有明显不适合手术条件者应排除其作为供者。此外，有如下情况者也不能作为供者：

1)、心血管病危险因素：吸烟、高血压、高胆固醇血症、肥胖、使用避孕药、有静脉血栓形成及肺栓塞病史、低抗凝血因子III、低C蛋白等。对于吸烟及使用避孕药者必须于术前3个月停止；

2)、精神不稳定因素：对供肝手术恐惧和疑虑、家族关系不稳定、可预知的术后经济问题及专业问题。

2、尸体供体的选择

由于各个个体的情况不同，选择供体的条件可能变化较大。对尸体供体的选择，应该满足以下条件：

1)、免疫学选择：由于肝脏为一免疫特惠器官，对免疫学方面的要求相对较低。选择的供体与受体间只要求ABO血型相同或相容。

2)、非免疫学选择

(1)、体质健康、脑死亡、血循环稳定；

(2)、脑死亡前重症监护10天内；

(3)、肝热缺血不超过15min，无长时间的心停搏、无长时间的复苏及休克；

(4)、无急、慢性难控制的细菌、结核、病毒和真菌感染；

(5)、无HIV及AIDS病毒感染；

(6)、无肝脏及全身恶性肿瘤；

(7)、无中毒、严重腹外伤；

(8)、无近期肝、胆手术；

(9)、无肝炎、酒精中毒、吸毒、营养不良和肝硬化；

(10)、脑肿瘤无全身转移；

(11)、皮肤癌无全身播散；

(12)、无严重肝代谢性疾病；

(13)、无肝炎病毒感染；

(14)、肝肾功能正常。

二、受体标准

受体的选择是进行器官移植的第一步，与移植效果及患者术后的长期存活密切相关。

1、肝移植受体成人主要为以下疾病患者：

(1)、肝炎后肝硬化

(2)、胆汁淤滞性肝硬化

(3)、酒精性肝硬化

(4)、硬化性胆管炎

(5)、慢性侵袭性肝炎

(6)、急性或亚急性肝功能衰竭(多系病毒、药物或蛇毒所致)

(7)、肝豆状核变性

(8)、Budd-Chiari综合征

(9)、多囊肝、肝囊肿

(10)、Caroli病(肝内胆管囊性扩张)

(11)、肝弥漫性棘球蚴病

(12)、原发性肝癌无远处转移、无血管侵犯者

(13)、再次肝移植

2、在儿童，肝移植的主要对象为先天性胆道闭锁以及先天性代谢性疾病的患者：

(1)、先天性胆道闭锁

(2)、肝豆状核变性

(3)、酪氨酸血症

(4)、半乳糖血症

(5)、糖原贮积综合症I型和Ⅳ型

(6)、神经髓鞘磷脂蓄积症(Niemann-Pick病)

(7)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症

(8)、高脂蛋白血症II型

(9)、新生儿先天性非溶血性黄疸

(10)、苯丙酮酸尿

(11)、海蓝组织细胞综合征

(12)、严重复合免疫缺陷

(13)、尿素循环酶缺乏症

(14)、血友病甲、乙

(15)、新生儿暴发性肝炎

(1６)、家族性胆汁淤滞

3、受体的入院检查

肝移植前，受者需做详细的病史询问和体格检查。体检除认真检查肝病体征外，还应注意有无黄疸、腹水及门静脉高压的体征。实验室检查包括：血常规、DIC全套、二氧化碳结合力、肾功能；血电解质；肝功能全套、血糖、血氨、甲胎蛋白；HBsAg、HbeAg；血培养及药敏试验；常规血清总补体测定、IgA、IgG、IgM以及HLA配型；尿常规、尿三胆、尿酮、尿糖、尿培养及药敏试验；粪常规，粪、痰、咽拭子的细菌培养及药敏。此外还应作心电图、胸片、腹部B超、彩色超声波检查、CT、MRI，必要时作选择性动脉造影等特殊检查。

三、肝移植的技术标准

肝移植是一个协作性很强的工作，要求移植单位有比较高的综合医疗水平，各科室间的密切配合。肝移植技术水平的高低，直接影响到移植的质量。就其技术而言，主要包括供肝的切取技术、病肝切除技术和供肝植入技术。

1、供肝切取技术标准

就我国而言，供体目前的主要来源为非脑死亡的新鲜尸体，为了缩短时间减轻热缺血造成的移植物的损害，手术操作要求快速、熟练，同时又不损伤其他的脏器。因此，对术者和脏器切取技术就有一定的要求。

(1)、术者要求

行肝脏切取的术者必须具备比较扎实的腹部外科的手术基础，熟悉腹部的解剖结构，至少有过5-7次协助他人切取肝脏的经历，职称至少为高年资住院医或中级以上的移植外科医生。

(2)、技术要求

切取的原则是：一个良好的供肝就保证肝动脉、门静脉、胆总管的解剖清晰及有长度合适的肝上、下下腔静脉，并保留其肝周韧带有一定长度。通常肝上下腔静脉在近右心房处切断，肝上下腔静脉在肾静脉以下切断，门静脉主干连同肠系膜上静脉切断，肝动脉宜切取到腹腔动脉和腹主动脉。为防止术中血管重建时需搭桥，通常切取髂血管以备用。供肝的修整第一肝门