2017年医疗质量与安全管理小组活动记录
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医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年3月
主持人：
参加人员：
记录者：
本次活动主题：院感管理
活动内容及结果：
1、检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。
2、做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。
3、做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作。
理。
4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。
医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年3月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：
核心制度——交接班制度的落实
活动内容及结果：
抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时。
检查交接班记录是否及时书写。
检查交接班记录内容是否准确反映值班情况。
是否完善交接班记录书写合格率的统计工作。
现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。
存在问题及原因分析：
1、接班人员未能提前到班
2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位
3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞பைடு நூலகம்
改进措施：1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗。
活动内容及结果：
1、抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。
2、组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度.
3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话
核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率。
4、征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。
存在问题及原因分析：
现场考察。检查门诊医师上班时间 是否能够按时上下班。
查阅就诊记录。对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”进行监督。
检查各20份门诊病历文书（含病历、处方、治疗单、申请单等）。
查阅排班本。现场考察。副高以上医师出门诊每周不少于1次。
存在问题及原因分析：
部分门诊医师未按时上班，有随意换班及顶替现象发生。
1、对知情谈话的重要性认识不足
2、知情谈话不到位，不能抓住重点
3、谈话的技巧性不够
改进措施：
1、组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围。2、谈话前要有提纲，突出重点。
3年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结。
2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，
对危重病人交班更要详细，要床头交班。
3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点。
4完善交接班记录书写合格率的统计工作
医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年6月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：知情谈话制度的落实
抽查2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范了解情况。
检查药物不良反应上报情况。
存在问题及原因分析：
部分门超剂量使用用药存在超剂量、超范围使用情况。
未及时上报1份药物不良反应。
改进措施：
活动内容及结果：
每科室随机按其出院量的20%抽取病历进行检查评分，其中15%为终末病历，5%为运行病历。
查询病案室统计每月我科室迟归档病历总数及归档率。
查询病例中三级医师查房制度执行情况。
检查传染病和感染病例报告制度。
存在问题及原因分析：
1 病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位，
2上级医师查房记录内涵不够
存在问题及原因分析：
1、住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向
上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣。
2、主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整，不能反映疼痛科特点及进展。
3、部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时。
改进措施：
1、学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早
晚查房。主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行。2、上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展。3主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名。
科医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：病历书写与管理
医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年9月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：抗菌药物的合理使用
活动内容及结果：
检查无菌术前抗菌药物预防性应用情况
核查疑似感染病人标本送检率
核查感染病人使用抗生素时间情况
核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度
现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。
论后决定。
医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年12月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：核心制度——三级查房制度的落实
活动内容及结果：
1、抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况。
2、抽查每个医生20份既往住院病历
3、现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。
部分门诊病例检查过多、用药不合理
2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识
改进措施：
科医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：安全用药
活动内容及结果：
抽查每个医生20份门诊处方及10份住院病历用药情况。
抽查每个医生20份住院部处方及10份住院病历用药情况。
3 病历归档不及时
改进措施：
1全科再次认真学习病历书写规范，电子病历规范。
2学习上级医师查房书写格式及具体要求，加强业务学习。
3要求出院病历48小时内必须归档，不归档不下班。
医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：门诊管理
活动内容及结果：
4、做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。
存在问题及原因分析：
1、手卫生不到位。2、执行无菌操作不力。3、自身防护不认真
改进措施：
1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病
人前严格手消毒。
2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽。
3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处
存在问题及原因分析：
1、抗菌素使用率较高2、各种标本送检率不达标
3、部分感染病人使用时间过长现象
改进措施：
1、已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使用抗生
素的需经科主任同意审批后使用。
2、坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检。
3、规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨
日 期：2017年3月
主持人：
参加人员：
记录者：
本次活动主题：院感管理
活动内容及结果：
1、检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。
2、做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。
3、做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作。
理。
4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。
医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年3月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：
核心制度——交接班制度的落实
活动内容及结果：
抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时。
检查交接班记录是否及时书写。
检查交接班记录内容是否准确反映值班情况。
是否完善交接班记录书写合格率的统计工作。
现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。
存在问题及原因分析：
1、接班人员未能提前到班
2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位
3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞பைடு நூலகம்
改进措施：1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗。
活动内容及结果：
1、抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。
2、组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度.
3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话
核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率。
4、征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。
存在问题及原因分析：
现场考察。检查门诊医师上班时间 是否能够按时上下班。
查阅就诊记录。对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”进行监督。
检查各20份门诊病历文书（含病历、处方、治疗单、申请单等）。
查阅排班本。现场考察。副高以上医师出门诊每周不少于1次。
存在问题及原因分析：
部分门诊医师未按时上班，有随意换班及顶替现象发生。
1、对知情谈话的重要性认识不足
2、知情谈话不到位，不能抓住重点
3、谈话的技巧性不够
改进措施：
1、组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围。2、谈话前要有提纲，突出重点。
3年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结。
2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，
对危重病人交班更要详细，要床头交班。
3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点。
4完善交接班记录书写合格率的统计工作
医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年6月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：知情谈话制度的落实
抽查2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范了解情况。
检查药物不良反应上报情况。
存在问题及原因分析：
部分门超剂量使用用药存在超剂量、超范围使用情况。
未及时上报1份药物不良反应。
改进措施：
活动内容及结果：
每科室随机按其出院量的20%抽取病历进行检查评分，其中15%为终末病历，5%为运行病历。
查询病案室统计每月我科室迟归档病历总数及归档率。
查询病例中三级医师查房制度执行情况。
检查传染病和感染病例报告制度。
存在问题及原因分析：
1 病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位，
2上级医师查房记录内涵不够
存在问题及原因分析：
1、住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向
上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣。
2、主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整，不能反映疼痛科特点及进展。
3、部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时。
改进措施：
1、学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早
晚查房。主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行。2、上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展。3主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名。
科医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：病历书写与管理
医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年9月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：抗菌药物的合理使用
活动内容及结果：
检查无菌术前抗菌药物预防性应用情况
核查疑似感染病人标本送检率
核查感染病人使用抗生素时间情况
核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度
现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。
论后决定。
医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年12月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：核心制度——三级查房制度的落实
活动内容及结果：
1、抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况。
2、抽查每个医生20份既往住院病历
3、现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。
部分门诊病例检查过多、用药不合理
2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识
改进措施：
科医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：安全用药
活动内容及结果：
抽查每个医生20份门诊处方及10份住院病历用药情况。
抽查每个医生20份住院部处方及10份住院病历用药情况。
3 病历归档不及时
改进措施：
1全科再次认真学习病历书写规范，电子病历规范。
2学习上级医师查房书写格式及具体要求，加强业务学习。
3要求出院病历48小时内必须归档，不归档不下班。
医疗质量与安全管理小组活动记录
日 期：2017年月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：门诊管理
活动内容及结果：
4、做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。
存在问题及原因分析：
1、手卫生不到位。2、执行无菌操作不力。3、自身防护不认真
改进措施：
1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病
人前严格手消毒。
2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽。
3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处
存在问题及原因分析：
1、抗菌素使用率较高2、各种标本送检率不达标
3、部分感染病人使用时间过长现象
改进措施：
1、已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使用抗生
素的需经科主任同意审批后使用。
2、坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检。
3、规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨