医疗保险基本原理

医疗保险基本原理

第四章医疗保险基本原理

重点难点

第一节风险与保险

一(风险的概念及特点

(一)风险的概念及特征

风险是指在一定的客观条件下、在特定的期间内不幸事件或潜在损失发生的可能性。当某事件的结果存在多种可能，且实际结果不能预知时，就认为有风险。

风险具有以下特点:

1)风险存在的客观性

2)风险存在的普遍性

3)风险发生的损失性

4) 某一具体风险发生的不确定性

5) 大量风险发生的规律性

(二)风险的程度

风险的程度反映了损失发生的不确定性和严重性的大小。损失的不确定性与风险程度呈正相关关系，即损失发生的不确定性越大，风险就越大，反之，亦然。损失的严重性也与风险程度呈正相关关系，即损失的严重性越大，风险就越大，反之，亦然。当损失发生概率相同时，损失严重性大表明风险的程度高。因此，损失发生的可能性和损失一旦发生的严重性构成了人们对风险的重视程度，即所谓的风险的程度。

在损失严重程度一定的情况下，当风险发生的概率在50%时，导致损失发生的不确定性最大，即损失发生的概率最大，因而风险也就最大。

(三)风险的类型

1(风险的分类

1)根据风险的损害对象可将风险分为人身风险、财产风险与责任风险

人身风险是指因人的死亡、疾病、残疾、失业或年老无依无靠而遭受损失的不确定状态。

财产风险是指因财产发生损毁、贬值或灭失而使财产的所有者遭受损失的不确定状态。

责任风险是指人们因过失或侵权行为造成他人财产毁损或人身伤亡后，在法律上必须负有经济赔偿责任的不确定状态。

2)根据风险的起源与影响可将风险分为基本风险与特定风险

基本风险是指由非个人的或至少是因个人难以阻止的因素所引起的、且通常带来较大范围损失的不确定状态。这种风险从本质上来说是不易防止的。

特定风险是指由特定因素引起的、通常是由某些个人或某些家庭承担损失的不确定状态。这类风险从本质上来说相对较易控制。

3)根据风险所导致的后果可将风险分为纯粹风险与投机风险

纯粹风险是指只有损失机会而无获利机会的不确定状态。纯粹风险所导致的后果只有两种:或者损失，或者无损失，但没有获利的可能性。

投机风险是指既存在损失可能性也存在获利可能性的不确定状态。投机风险所导致的后果有三种:损失、获利和无变化。

通常只有纯粹风险才是可保风险，它是保险产生和存在前提。

2(处理纯粹风险的方法

通常处理纯粹风险的方法有以下几种:

1)回避风险

当存在风险时，人们的自然反应是避险。但这只是一种消极的风险处理手段，通常只能尽可能降低风险，而不能够完全消除风险。

2)防损与减损

防损与减损是指通过对风险的分析，采取预防性措施，以防止损失的发生，或降低损失发生的可能性，或减轻损失的严重程度。

3)自留风险

自留是指由个体来承担风险的方法。

4)转移风险

转移风险是指通过一定的方式将风险从一个主体转移到另一个主体，即将风险转移给他人来承担。回避风险是躲避生产风险的行为或环境，而转移风险是将风险转移给其他人来承担，但人们仍然参与有风险的活动转移风险的方法有多种，购买保险就是其中的一种方法。

3(可保风险

从广义上讲可保风险是指可以利用风险管理技术来分散、减轻和转移风险;从狭义上看，则仅指通过保险方式来处理的风险。

作为可保风险应满足以下几项要求:

1)可保风险只能是那种仅有损失机会而无获利机会的纯粹风险。

2)风险的发生应具有偶然性。

3)风险的发生应该是意外的，而不是由于被保险人所采取的故意行为或不采取合理的预防措施所引起。

4)有较多的同性质的风险独立单位具有遭受损失的可能性。

5)经济上具有可行性，即损失的潜在严重性很大，但损失发生的可能性并不是很大。从理论上来说，某种风险发生的频率和损失程度之间的关系有四种:(1)发生频率高，损失程度大;(2)发生频率高，损失程度小;(3)发生频率低，损失程度

大;(4)发生频率低，损失程度小。通常发生频率不高但损失程度较大的风险(才是可保风险。

6)风险所致的损失应应该能够用货币来衡量。

7)风险所致的损失是可以预测的。

二(保险概念

(一)保险的概念

保险是一种经济补偿制度，它以合同的方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先受取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失。

从保险的定义看有四个核心要点:

1)向被保险人提供经济补偿是保险的基本特征，也是最重要的特征。

2)经济补偿的基础是数理预测和合同关系。

3)经济补偿的费用来自于被保险人缴纳的保险费所形成的保险基金。

4)经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。

最后一点体现了保险所具有的两大主要职能:

1)风险转移:将集中在个体身上的风险所致的经济损失分摊给所有的成员，这

是保险发挥作用的前提。

2)补偿损失:将集中起来的保险费用于补偿由风险所带来的经济损失，这是保

险所要达到的最终目的。

(二)保险的种类

根据不同的分类标准，可以将保险分为若干类型。常用的分类标准有以下五种:保险的标的、保障的范围、实施的形式、风险转嫁形式和保险人的经营性质。

1(根据保险的标的，分为财产保险和人身保险

财产保险是以物质财富或其它财产利益作为保险标的的一种保险。保险人承保各种因自然灾害或意外事故而造成的物质损失或其它财产利益损失。

人身保险是以人的生命、身体机能或健康为保险标的的一种保险。人身保险主要分为人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险，医疗保险是健康保险中的一种类型。

财产保险与人身保险具有原则上的区别。对于财产保险，保险人只负责赔偿保险人遭受到的各项实际损失，而人身保险则是给付性质的保险，因为人的生命以及因遭受意外或患病给人带来的经济影响，很难用一个固定的金额去衡量。

2(根据保险的保障范围，分为财产保险、责任保险、保证保险和人身保险

责任保险是指以被保险人依法应承担的责任为保险标的，以第三方请求被保险人为保险事故赔偿的一种保险。在被保险人依法应负损害赔偿责任时，由保险人承担其赔偿责任。责任保险与财产保险的主要区别在于:前者只有在被保险人受到第三方依法请求赔偿时，保险人才对被保险人负有赔偿责任，但赔款支付给第三方，而不是支付给被保险人，且因为保险的标的不是实体财产，因而赔偿金额的多少是由当事人依照需要而约定的;而后者赔偿的前提是被保险人的财产受到损失，赔款直接支付给被保险人，赔偿金额取决于被保险人财产损失的程度。

保证保险是指在被保险人因被保证人的行为(如不诚实行为、不按约定履行义务等)而遭受经济损失时，由保险人来承担经济损失的一种保险。

3(根据保险的实施方式，分为强制保险和自愿保险

强制保险又称法定保险，是由国家颁布法令强制被保险人参加保险，而不论被保险人是否愿意参加的一类保险。这种保险的保险金额通常由国家法律或政策规定统一的标准，而不是由投保人自行选定。

自愿保险是在自愿协商的基础上，由投保人与保险人签订保险合同而实行的一种保险。是否投保、投保项目及投保金额完全取决于投保人的意愿。