治疗药物监测.pptx

只有正确的TDM工作才可以为临床提供客观的、有 价值的信息，这有赖于原则性的、指导性的TDM工 作规程的建立。
遵循这些基本原则进行操作，才能真正使患者从药 物治疗效果和经济上获益。
包括对监测药物品种、样本种类、取样时间、测定 方法等各个方面做出的规定。
TDM的临床指证 常规监测品种
血药浓度监测具有重要的临床价值，但它并不适用 于所有的药物，一般来说，临床需要进行血药浓度 监测的药物应该符合以下的基本条件：
由于血药浓度与细胞外液及细胞内药物浓度之间存 在的可逆平衡，一般来说可通过测定血药浓度来间 接反映药物在受体部位的浓度。
个体差异、生理病理等因素作用于药物的体内过程，
对于量效关系和浓效关系都有着或大或小的影响。
例如药物制剂方面的差异，以及不同个体间对药物 吸收、分布、消除的差异，都会造成相同剂量给予 人体后出现不同的血药浓度模式，最终影响到剂量 -效应的相关性。
以剂量指导药物治疗方案的制定存在很大的不确定 性，会受到诸多因素的影响。
TDM技术的出现，使得按照血药浓度设计和调整给 药方案成为可能，从而增加了药物治疗的安全有效 性。
大多数的药物，药理效应的强弱和持续时间，取决 于活性药物在受体部位的浓度维持。但是要直接测 定受体部位的药物浓度，样本的采集难度大，不具 备临床可行性。
对于对数线性模型无法对最大药理效应做出预测， 随着血药浓度不断升高，药理效应的增加趋势逐渐 减小，最终趋向于一个恒定的最大值，这种变化是 非线性的，可用S形Emax模型来描述，更精确的拟
合药效随血药浓度的变化，对于最大药理效应的预 测，有效血药浓度范围及药理效应变化幅度等分析 具有较大的指导意义。
药物的间接作用
药物达到效应部位很快，但是起效慢，这时由于药物要通过间接作用于某一 活性介质而起效，这种过程需要一定的时间，所以血药浓度的变化和药理效 应的变化在时间上就可能不一致。
在治疗过程中，各种可知或不可知的因素影响着血 药浓度变化，在进行监测时，必须充分掌握患者的 生理、病理、用药情况等各种资料，仔细分析每种 因素对血药浓度的影响，才能对TDM的数据结果作 出正确解释。
线性模型对数线性模型
Emax模型或S形Emax模型
描述的是体外药理试验所观察到的经典的浓度-效 应关系，可由药物受体相互作用理论推出，符合大 多数药物的情况。
在20%-80%最大效应范围内，效应强度和血药浓 度的对数呈现近似的线性关系。此时，可以通过监 测血药浓度的经时变化来预测药理效应的变化规律。
Therapeutic Drug Monitoring
20世纪70年代发展起来的一项临床药学专业技术。
它以药物代谢动力学、药效学理论为基础，应用现 代分析技术，测定体液药物浓度，研究药物浓度与 疗效和毒性之间的关系，为临床设计和调整给药方 案，实现给药方案个体化提供依据。
本章共分为3节
治疗药物监测的药物代谢动力学基础 治疗药物监测的应用原则 治疗药物监测与临床用药
影响血药浓度的因素有很多，主要来自机体、药物 和外部环境三个方面。
剂型和工艺
不同的剂型、给药途径、生产工艺或处方构成，可能导致 药物的生物利用度产生较大的差异，使得血药浓度发生改 变。
药物相互作用
联合用药可以提高疗效，降低毒副作用，是临床药物治疗 经常采用的方式。但是合并用药可能会产生药物代谢动力 学的相互作用，使药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄 过程受到影响。这是在临床监测过程中对血药浓度影响最 复杂的因素，应在TDM中引起重视。
污染
工作环境中长期接触一些化学物质会对药物体内过程产生影 响。例如铅中毒可抑制肝药酶活性，减慢药物的代谢。
生理节律
与药物转运有关的许多生理功能，如心排出量、肝肾血流量、 各种体液的分泌速度计pH、胃肠运动等都存在着近日节律 或其他周期的生理节律，这就使许多药物的一种或几种药物 代谢动力学参数随之呈现出相应的节律性，从而影响血药浓 度的变化模式。
生理
不同年龄，特别是新生儿和老人对药物的处置往往与成年人有区别。 性别的差异对药物动力学在某种程度上也有影响。女性在妊娠、分 娩和哺乳期对某些药物反应具有一定的特殊性。
病理
各种疾病状态都可能对药物的动力学特征产生影响，其中影响较大的 包括：肝脏疾患、肾功能损伤、心脏疾病、甲状腺疾病及胃肠道功能 失常等。
药理效应和血药浓度之间的关系无法用上述曲线来 拟合，而是存在一定的滞后现象。
目前在单剂量给药的情况下，药理效应滞后于血药 浓度最为常见。
药物从中央室向处于外周室的效应部位分布需要一 定的平衡时间
效应部位处于血管分布较少、血流慢、流量小的周边室，药物进入作用部位 的速度很慢，就需要经过一定的时间，体内浓度才能逐步趋向平衡。这种情 况下，就会出现药理效应滞后于药物浓度的现象。例如地高辛的作用部位在 心肌，向心肌的分布一般需要6小时左右才能达到平衡。
血药浓度和药理效应之间存在的相关性，并不意味 着简单的比例关系，由于多种因素的影响，两者之 间的关系往往呈现出一定的复杂特性。
临床用药时，必须对血药浓度和效应的相关模型进 行了解，加以考虑，才能制定出正确的给药方案。
对于多剂量给药，在达到稳态的情况下，血液中药 物浓度与作用部位浓度达平衡状态，这时可用纯粹 的药效学模型来描述血药浓度-药效关系，包括
治疗药物监测的前提是血药浓度与药理作用之间存 在确定的相关性。
当血药浓度无法预测药效强度时，测定血药浓度便 毫无意义。
在某种程度上，药物疗效才是临床药物治疗所关注 的真正内容。
因此，在开展某个TDM项目之前，首先应对其血药 浓度-药效之间的相关性和影响因素进行分析探讨， 才能做出进一步ymorphis）对血药浓度的影响已日益引人注意， 它涉及到药物体内过程的各个环节，包括与药物转运有关的蛋白、 药物作用的受体以及药物代谢酶系等。
生活习惯
吸烟、饮食等对血药浓度的影响也很大。研究表明烟草中含有的 多环芳烃化合物及尼古丁能诱导肝脏P450酶，使其活性增高，加 快药物的代谢速度。各种生活习惯对药物动力学过程的影响还有 待进一步的研究。