高血压患者胆固醇管理建议

10
0
胸主动脉
P<0.001 49
腹主动脉
CMCS研究：IMT作为检测指标
高血压 血压正常
70
P<0.001
60
54
50
40
30
20
10
右冠状动脉
0
P<0.001 49.5%
28.9%
颈动脉斑块
P<0.001 62.5%
47.1%
颈动脉IMT增厚
Prevention and Control (2005) 1:3–15 王薇, 等. 中华心血管病杂志. 2004;32(11):1017-20.
心血管疾病潜在的病理机制是动脉粥样硬化，它可以在体 内长期潜伏，直至突然发病。
高血压本身是重要的促动脉粥样硬化因素
高血压
血流动力学改变 (剪切力 )
氧化应激
炎症介质
内皮功能损伤
LDL氧化
oxLDL沉积
SMC增殖迁移
动脉粥样硬化
Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 354–
120
急性冠脉事件
100
缺血性脑卒中
80
60
40
出血性脑卒中
20
0 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
年份
缺血性心血管事件 呈上升趋势
出血性心血管事件 呈下降趋势
赵冬. 《中华流行病学杂志》，2001，22：269-272. 王文化.《中华流行病学杂志》，2001，23：352-355.
中国高血压人群动脉粥样硬化发生率高
• 2002年对北京石景山区1,198名43～73岁农村居民进行心血管病随访和危险因素横断 面调查及颈动脉超声检查。
• 根据《中国高血压防治指南》将人群分为理想血压、正常血压、正常高限血压、1期 高血压、2期高血压和3期高血压6组。结果：随着血压从理想状态向3期高血压的转变， 斑块检出率逐渐增加。
JAMA 2009;302(10):1047-1048 强化降压可能增加冠心病风险
……我们确实尚无证据表明强 化降压治疗具有明确的获益。与 之相反，血压降得过低可能反而 增加冠心病的风险。
出路何在？ -----追本溯源看疾病本质
出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发 病率却呈明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性 心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高
“升” • 缺血性心血管病的主要病理机制是动脉粥样硬化1；我们目 前对AS的干预还远远不够
WHO-Prevention of Cardiovascular-Disease
流行病学：高血压患者中AS普遍存在
动脉粥样硬化发生率（%）
比例 (%)
PBDAY研究：尸检
60
50 P<0.001
40
30
39
20
高血压患者胆固醇管理 临床指导建议
中美心血管病对照：一“升”一“降”
标化死亡率 1/10万 死亡率 1/10万
中国心血管事件发生率强劲上升
150 135 120 105
90 75 60 45 30 15 0
1985
1990
1995
2000
年
脑血管病
冠心病
2005
2010
美国心血管事件发生率显著下降
VLDL↑ TG↑
HDL↓
动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病
动脉粥样硬化的病理机制
内皮功能受损是启动因子,高血压加剧受损 LDL-C是罪魁祸首 炎症反应贯穿全程
LDL-C、斑块与事件关系 LDL-C: 动脉粥样硬化的启动因子之
斑块: 一切心血管事件的根源
单核细胞 LDL-C
黏附分子 巨噬细胞 CRP
斑块检出率 (%)
80
66.7%
60
56.8% 55.6%
50.4%
46.8%
40
29.2%
38.5%
22.1%
20
理想血压 1期高血压 2期高血压 3期高血压
0 男性
吕敏、武阳丰等，中华流行病学杂志2004; 25(10): 841-844
女性
时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似： 卒中获益显著，冠心病获益不足
如何看待“升”与“降” ？
中美心血管病的“升”与“降”：
“降” • 美国冠心病死亡率下降，一级预防贡献巨大 “升” • 中国合并心血管危险因素者剧增，是冠心病的庞大“后备军”
中国心血管病的“升”与“降”：
“降” • 高血压是出血性脑卒中的罪魁祸首；近年来由于对降压治 疗的重视，出血性脑卒中呈下降趋势
风险降低 (%) 风险降低 (%)
1994年荟萃分析
SBP降低10-12mmHg或DBP降低5-6mmHg
心衰
0
卒中 CVD死亡 CHD事件
-10
-20
-16%
-21%
-30
-40
-50
-60 -52%
-38%
Collins and Peto, 1994
2009年荟萃分析
收缩压降低10mmHg或舒张压降低5mmHg
雪上加霜的是， 高血压合并其他危险因素协同促进AS
性别 家族史 年龄
高血压
血脂异 常
肥胖 高血糖
吸烟
炎症反 应
动脉粥Baidu Nhomakorabea硬化
为何特别关注 高血压合并心血管危险因素的患者?
高血压
血流动力学 异常
TNF-α
脂肪细 胞
肥胖
吸烟 基因易感性
尼古丁
糖基化产物↑
高血糖
糖化蛋白
CRP 纤维蛋白原
PAI-1
血脂异常 FFA
400
300
冠心病
200
100
0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
年
中国慢性病报告 (2006)
NHLBI Chartbook 2007
中国心血管病现状：一“升”一“降”
16(0/10万 ) 140
84-97年北京心脑血管病发病情况 (MONICA研究）
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187; Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988
强化降压是出路吗? ----来自2010 ACC最新报道的启示
(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡) SBP 133.5mmHg SBP 119.3mmHg
卒中
0
CHD事件
-10
-20
- 22%
-30
-40
- 41%
-50
-60
BMJ 2009; 338:b1665
人类高血压治疗史： 何去何从？
？？困惑
优化联合治疗
联合治疗
阶梯治疗
更
序贯治疗
A
不治疗
↓
A ↓ A+ B
更 多 获 益
佳 获 益
B
↓
↓
A+ B + C
C
; Ann Intern Med 1970;72:579-591; Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385;