医院十八项核心制度

医疗质量与医疗安全十八项核心制度目录一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

7、医务部负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。

二、三级医师查房制度一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。

1查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

2抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

3利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。

4对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。

5听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。

6结合临床病例考核下级医师“三基”知识。

二、主治医师查房制度1主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院患者48小时内查房完毕。

2对所分管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。

3对危重患者应每日进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。

4对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。

6对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。

同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。

8决定患者的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。

9注意听取医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

三、住院医师查房制度1住院医师查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡视一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。

2对新入院患者24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。

3有执业资格的住院医师应及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

4向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。

5检查当日医嘱执行情况，患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。

6作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。

三、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加,业务院长或医务部部长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

6、外院来院会诊：①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家），科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。

会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。

必须时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊。

②邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务部与所在医院医务部联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。

危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。

7、院外外出会诊：①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。

内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。

②接到外院会诊邀请后，由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。

③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。

四、分级护理制度1、特级护理：（1）医嘱开特级护理,应具备以下情况之一：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（2）特级护理患者的护理措施包括以下要点：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。

2、一级护理（1）医嘱开一级护理,应具备以下情况之一：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（2）一级护理患者的护理包括以下要点：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。

3、二级护理：（1）医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。

（2）二级护理患者的护理包括以下要点：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。

4、三级护理：（1）医嘱开三级护理,应具备以下情况之一：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。

（2）三级护理患者的护理包括以下要点：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。

五、值班和交接班制度1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班机体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项。

交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。

2、病区均实行24小时值班制。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师，上级医师应及时指导处理。

上级医师不能解决的困难，应请总值班。

5、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

8、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。

护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。

9、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。

同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。