小班生活自理能力调查表

小（1）班幼儿生活自理能力调查表幼儿姓名：性别：

尊敬的小（1）班家长你们好，为了了解我们班幼儿的生活自理能力，以更好的促进本班幼儿在园地生活与学习，特作本次调查。本问卷只用于调查分析，请放心填写。

广州路小学附属幼儿园小（1）班

2013.2

请在正确选项下划√号

1、您的孩子能否独立进餐：A能 B不能

2、您的孩子拿能否独立拿勺子吃饭： A能 B不能

3、您的孩子能否不撒饭、不剩饭：A能 B不能

4、您的孩子是否知道饭前洗手：A是 B否

5、您的孩子是否会保持自身的清洁，会自己洗手，知道保持个人卫生：A是 B否

6、您的孩子是否能用语言表达大小便的需要：A是 B否

7、您的孩子尿湿裤子是否能告诉老师及时更换：A是 B否

8、您的孩子大便后是否会自己擦屁股：A是 B否

9、您的孩子是否能够分清衣裤的前后里外：A是 B否

10、您的孩子是否自己会穿脱裤：A是 B否

11、您的孩子是否会穿套头的衣服，知道在穿套头衣服时，会将双手上举：A是 B否

12、您的孩子是否会扣外套上的扣子：A是 B否

13、您的孩子是否会区分鞋子的左右，能够自己独立的穿脱鞋子： A是 B否

14、您的孩子睡觉时是否不需要人陪：A是 B否

15、您的孩子是否学会收拾整理自己的衣服，安静入睡：A是 B否

16、您的孩子睡醒后是否能保持安静，不哭闹：A是 B否

17、您的孩子是否早睡早起，养成良好的作息习惯：A是 B否

18、您的孩子是否为独生子女：A是 B否

19、您的孩子主要由谁进行教育及抚养：A祖辈 B父母

20、您的家中是否存在祖辈溺爱孩子的现象：A是 B否

21、您的学历是： A高中及以下 B大专及以上

22、您的工作是否忙碌：A很忙 B一般 C不忙

23、当孩子想自己动手做但却总是做不好的时候您怎么做的：

A耐心教孩子做直至孩子学会了 B觉得孩子还小，现在不需要教