专用砌筑砂浆配合比设计委托单
砂浆配合比检测委托单
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
砂浆配合比检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□稠度□表观密度□凝结时间□分层度□保水性□含气量□配合比设计
检测依据
□JGJ/T70-2009□JGJ98-2010
评定标准
□GB 50203-2011□其他（）
样品名称
生产厂家
规格种类
代表数量
样品数量
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
备注
设计稠度:
样品处置
检测方自行处理 □ 委托方取回 □
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期Байду номын сангаас
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字体填写)，若对检测后的样品有特殊说明，务必加以备注说明，否则将按我司保留处理；
砂浆配合比设计委托单
/
掺加料名称、合格证
/
试验单号
/
外加剂名称、合格证
/
试验单号
/
委托
单位
签章
（公章）
技术负责：
委托人：
委托日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-002
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-001
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
红砖砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
砌体砂浆的
基本情况和
满足施工、
使用的要求
使用部位
主控通讯楼、配电综合室、综合配电室±0.000以下砌体砌筑砂浆
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
无
所处环境
良好
对水泥品种、标号的要求及其它特殊要求
无
掺用
何种
掺加料
无
பைடு நூலகம்外加剂
无
砌体砂浆施工使用材料使用情况
水泥厂家、品种、标
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
复试报告单号
/
细骨料产地、规格
及主要试验结果
通海砂场、水洗砂、中砂
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
砂 浆 配 合 比 通 知 单
报告日期：检测单位：
负责人：审核：试验：地址：电话：
上岗证号：邮编：
砂浆配合比通知单
试验表24
样品名称样品状态报告编号
委托单位建设单位样品编号
工程名称委托人委托日期ห้องสมุดไป่ตู้托单编号
结构部位强度等级品种检测类别
检测日期检测标准
检测环境检测设备外加剂名称
原材料品种规格
水泥厂家
品种
强度等级
实测强度
黄砂产地
粒径
细度模数
实测方法
砂浆配合比
（重量比）
水泥：砂子：石灰膏：水
稠度（mm）
分层度（mm）
机捣固
材料名称
用量（公斤）
水
水泥
黄砂
石灰膏
抗压强度
（MPa）
占设计强度
（%）
实测稠度
（cm）
1立方米砂浆用料量
7天
50公斤水泥用料量
28天
施工注意事项
1、本配合比根据来料品种进行设计试验，如原材料有变更不能适用。
2、注意按重量配合比正确称量，严格控制水灰比，不得随便多加水，根据原材料含水率变化及时调整原材料用量。
3、保持拌合物搅拌均匀，人工拌料不小于干湿各拌三遍，机械拌料时水泥砂浆和水泥混合砂浆不得小于120s；水泥粉煤灰砂浆和掺外加剂和砂浆不得少于180s。4、按规定制作试块，试块制作应有代表性，注意保养，按时试压。
检测报告说明：1、若对报告有异议，应于收到报告之日起十五内，以书面形式向检测单位提出，逾期视为对报告无异议。
砂浆配合比验证委托单
附表1-1
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号：委托日期：委托单顺序号：
建设单位
×××××××××
工程名称
×××××××××
委托单位
×××××××××
检测单位
陕西金信建筑工程质量检测有限公司
施工单位
×××××××××
监理单位
×××××××××
取样地点
施工现场
样品状态
---
0.35
0.17
100
1kg
1kg
1kg
---
---
---
---
4
水
自来水
---
西安市高新区
---
270
---
---
---
---
委托检测参数
保水率、凝结时间、抗压强度、稠度(M7.5干混砂浆配合比验证)
注：配合比设计依据JGJ/T98-2010
检验依据
《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T70-2009
条件
龄期
1
水泥
P·O42.5
---
西安高峰水泥有限公司
---
230
侧坡主变电站电缆沟道
10kg
---
---
---
---
2
天然砂
中砂
---
渭河
---
1500
20kg
---
---
---
---
3
纤维素
引气剂
粉煤灰
HPMC
K12
F类Ⅱ级
---
---
---
砂浆配合比试验委托书
砂浆配合比试验委托书
《砂浆配合比试验委托书》
一、委托单位信息
单位名称：XXX建筑工程有限公司
单位地址：XXX
联系人：XXX
联系电话：XXX
二、试验目的
本次试验旨在确定砂浆的最佳配合比，以确保砂浆在施工中的使用效果和工程质量。
三、试验材料
1. 水泥：XXX品牌，XXX强度等级
2. 砂：XXX品牌，XXX粒径范围
3. 水：符合饮用水标准
4. 外加剂（如需）：XXX品牌，XXX类型
四、试验内容
1. 水泥砂浆配合比试验
2. 水泥混合砂浆配合比试验
3. 砂浆试块抗压强度试验
五、试验标准
1. 《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T98-2010
2. 《建筑砂浆基本性能试验方法》JGJ/T70-2009
六、试验要求
1. 试验室环境温度控制在20℃±2℃，相对湿度大于50%。
2. 养护室温度控制在20℃±1℃，相对湿度大于90%。
3. 试验过程中，应严格按照规程和试验方案进行操作。
七、试验成果
1. 试验完成后，出具砂浆配合比通知单或配合比报告。
2. 如有试块抗压强度试验，出具砂浆抗压强度报告。
八、委托日期：XXXX年XX月XX日
请试验单位按照上述要求进行试验，并出具相应的试验成果。
如有任何问题，请及时与我们联系。
感谢贵单位的支持与配合！
XXX建筑工程有限公司
（盖章）
注：本委托书一式两份，委托单位和试验单位各执一份。
1-014砂浆配合比验委托合同单14
工程编号： 委托编号：
委托单位填写
委托单位
委托日期
工程名称
工程部位
见证单位
取样单位
工程地点
设计强度
M
稠度（mm）
检验类别
□委托检验 □
砂浆种类
□混合砂浆 □水泥砂浆
砌体种类
水泥品种及强度等级
试验编号
砂种类及产地
试验编号
外加剂（1）及掺量
试验编号
外加剂（2）及掺量
试验编号
掺合料名称及掺量
3、对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测项目的符合性。
4、如委托方存在对送检样品和检测项目有特殊要求，需在备注栏内注明。
5、复议期为收到检验报告或结果通知十五日内向检验机构书面提出，逾期视为无异议。
6、除非另有约定，费用未付清，本公司有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本公司有权推迟执行或取消本协议。
试验编号
检测项目
砂浆Байду номын сангаас合比设计
检测依据
JGJ/T 98-2010
样品状态
□符合要求□
样品处理
□检测公司按公司程序文件对已检样品进行处置□
备注
取样人（签字）
见证人（签字）
委托人（签字）
电话（必填）
接收人（签字）
接收日期
说明
1、本委托书一式三份，委托方一份，接收方二份，自委托人、接收人签字之日起生效。
2、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。
公司地址：保定市竞秀区北二环路6666号 电话：0312-5018936（前台） 0312-2015836
6-混凝土(砂浆)配合比设计委托单
□领取
□邮寄 □送交
检测费用付ຫໍສະໝຸດ 方式□现金□转帐委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
建筑工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
设计单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
检测项目
□ 混凝土配合比
□水泥砂浆配合比
□混合砂浆配合比
试验依据 及判定依据
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □JGJ98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 □JTG F30-2014《公路水泥混凝土路面施工技术细则》 □GB/T50080-2002《普通混凝土试验方法》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □JGJ70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法标准》□JC890-2017《蒸压加气混凝土用砌筑砂浆与抹面砂浆》
原材料
样品编号
生产厂名或产地
品种/分类
强度等级/规格
水泥
砂
石
外加剂
掺合料 水
构件情况 序号
砂浆配合比委托单
2015.5.15
/
/
2
水泥
P.C32.5R
B051#
尧柏
/
2015.5.14
主体
5Kg
38t
2015.5.15
/
/
3
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
委托检测参数
M5混合砂浆配合比设计
检测依据
JGJ/T98-2010
检测类别
委托检测□见证检测□其他□
检毕样品的处理方式
废弃□委托检测公司处理□取回□
报告方式
取样地点
施工现场
送样人
陈康
见证人员
考核合格证号：
施工单位
试验员
考核合格证号：/
特种操作
人员
/上岗证号：/
委托检测相关信息
序号
试样
名称
型号、规格、等级、牌号
出厂编号(批号)
生产厂家
(产地)
供销单位
进场
日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
取（制）样日期
养护
条件
龄期
1
砂子
中砂
/
旬河
/
2015.5.10
主体
10Kg
本公司保证检测的公正性，对委托单位的实物及技术资料保密。本公司对客户委托样品的检验结果负责。客户无特殊要求时，本公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
收样人签字：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应报告交付方式
砂浆、混凝土配合比设计委托书
3.当检验有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确定。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认时，合同生效。
6.本委托书一式四份（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）。
山东省建设工程质量监督总站监制
砂
胶ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ大沽河
中砂
石
水
外加剂
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、落度、落度损失、稠度等）
稠度:50～70mm
水泥三天抗压强度：18.9 MPa
砂堆积密度：1540kg/m3、含泥量：2.4﹪、细度模数：2.8
样品流向
受理人
说明:
1.委托人对样品的状态、资料和完整性和检验依据等填写依据等填写清楚，实验室受理人予以确认。
砂浆、混凝土配合比设计委托书
委托日期：2011年3月5日鲁JJC-031.2
委托单位
样品编号
工程名称
样品数量
强度等级
种类
混合砂浆
见证单位
见证人
通讯地址
委托人
栾祖江
检测依据
检测类型
见证送样
使用原材料及检测内容
检测编号
材料名称
生产单位、产地
品种等级、规格、掺量
原材料检测编号
水泥
青岛中联水泥有限公司
P.C32.5
C-07-02砌筑砂浆配合比设计委托单
□烧结砖砌体
□石砌体
□其它：
□水泥砂浆
□混合砂浆
□预拌砌筑砂浆
原材料状况
原材料
名称
样品编号
生产厂家及品牌
/产地
品种
强度等级/规格
水泥
砂
外加剂
混合材
样品状态
□正常□异常，状态描述：
收样人
收样日期
20年月日
备注
注：1.您所填写的各项参数将直接影响检测报告内容，敬请各委托单位认真填写并保持书面整洁,不得涂改。
表格编号：C-07-02
******建筑工程质量检测站
砌筑砂浆配合比设计委托单
委托编号
委托日期
第一联:收发室留存（白）第二联:委托方取报告凭证（红）第三联:监理单位（黄）
20年月日
委托单位
送样人
电话
第一联:收发室留存（白）第二联:委托方取报告凭证（红）第三联:监理单位（黄）
工程名称
样品处理意见
□退样不退样
2.非粗线框中的内容由委托人填写，粗线框内的内容由接受委托人填写，可选项在□内打“√”确认。
3.收样5个工作日后，委托方凭本委托单到检测站缴费后领取报告。
保密要求
□有□无
见证人单位
见证人
电话
样品信息
检验性质
□见证取样送检□普通送检□监督抽检□其他：
检验参数
□砂浆配合比设计□其他：
检验依据
□《砌筑砂浆配合比设计规程》（JGJ/T 98-2010）
□《建筑砂浆基本性能试验方法标准》（JGJ/T 70-2009）
样品编号
设计要求
工程部位
砌体
种类
强度
等级
稠度
委托单--14砂浆配比
原材料
厂家或产地
规格/强度/
检验编号
水泥
砂
外加剂1
掺量：
外加剂2
掺量：
石灰膏
沉入度：
样品编号
工程部位
强度等级/种类
稠度
备注
承办人： 信息录入人： 收样时间： 年 月 日 时 分
地址：郑州市惠济区新城路17号睿谷创新中心2区12号楼 业务咨询电话：0371-65597198/18848856093
□ JGJ/T70-2009
检验项目
砂浆配合比设计
见证单位
施工单位
工程地址
施工许可证书编号
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
见证人证书编号：
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
说明：1、委托编号、样品编号由检测单位填写，所有信息填写应完整无误，字迹清晰易辨认，禁止涂改；
2、对检测报告如有异议，请在收到报告15日内以书面形式向本单位提出。
河南省诚建检验检测技术股份有限公司
砂浆配比检测委托单
委托编号：工程编号：必填监督号： Nhomakorabea委托单位
工程名称
建设单位
□同委托单位
检验类别
□见证送检 □委托检验□监督抽检
样品处置
□委托检测机构自行处理
□异议期满后取回
样品状态
草根（□有 □无）、树叶（□有 □无）树枝（□有 □无）、塑料（□有 □无）
检测依据
□ JGJ/T98-2010
12砂浆配合比检测委托单
砂浆配合比检测委托单
（见证取样送检人签字）
样品编号：sjphb—2011—委托日期：年月日建设单位：监理单位：
委托单位：工程名称：
使用部位：砂浆种类：
设计强度等级：稠度：mm 水泥品种及标号：水泥厂厂名：
水泥出厂日期：水泥报告编号：
砂子产地：砂子类别：
砂子细度模数：砂子报告编号：
外加剂名称：外加剂厂家：
外加剂推荐掺量：掺和料名称：
委托人：电话：收样人：
砂浆配合比试验报告领取单
样品编号:sjphb—2011—委托日期：年月日工程名称：领取人：
检测单位：普兰店市建设工程质量检测中心
地址：普兰店市丰荣办事处古城路28号电话：83151568 83120671
砂浆配合比试验报告试验单
样品编号：sjphb—2011—委托日期：年月日砂浆种类：设计强度等级：
稠度：mm 水泥品种及标号：
水泥厂厂名：水泥出厂日期：
水泥报告编号：砂子产地：
砂子类别：砂子细度模数：
砂子报告编号：外加剂名称：
外加剂厂家：外加剂推荐掺量：
掺和料名称：执行标准：□JGJ98-2000。
砂浆配比委托书
砂浆配比委托书甲方）： [甲方全称]地址： [甲方地址]联系电话： [甲方联系电话]受托方（乙方）： [乙方全称]地址： [乙方地址]联系电话： [乙方联系电话]鉴于甲方需要进行建筑施工项目，需使用特定配比的砂浆，现委托乙方进行砂浆配比的相关工作。
经双方协商一致，达成如下委托事项：一、委托内容：1. 乙方根据甲方提供的施工要求和标准，进行砂浆的配比工作。
2. 乙方需确保所配比的砂浆符合国家及行业相关标准，满足甲方施工需求。
二、委托要求：1. 乙方应具备相应的砂浆配比资质和经验。
2. 乙方应按照甲方提供的技术参数和施工要求，进行砂浆配比。
3. 乙方应保证砂浆配比的质量和稳定性，不得影响甲方施工进度和质量。
三、委托期限：本委托书自签订之日起生效，至甲方施工项目结束之日止。
四、费用及支付方式：1. 乙方完成砂浆配比工作的费用为 [具体金额] 元。
2. 甲方应在乙方完成配比工作并经甲方验收合格后 [支付时间] 内支付上述费用。
五、违约责任：1. 如乙方未能按时完成配比工作或配比质量不符合要求，应承担违约责任，并赔偿甲方因此造成的损失。
2. 如甲方未能按时支付费用，应按照逾期支付金额的 [逾期利率] 向乙方支付违约金。
六、其他事项：1. 本委托书未尽事宜，由双方协商解决。
2. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
委托方（甲方）： [甲方签字或盖章]日期： [签订日期]受托方（乙方）： [乙方签字或盖章]日期： [签订日期]请根据实际情况填写相应的信息，并确保委托书的内容符合相关法律法规的要求。
砂浆配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单
委托单位：__________（填写委托单位名称）
地址：__________（填写单位地址）
委托内容：
本单位需委托贵公司进行砂浆配合比设计工作，具体要求如下：
1.项目背景
（简要介绍项目背景，包括项目名称、地点、建筑类型等）
2.砂浆使用要求
（详细描述砂浆的使用要求，例如强度等级、耐久性要求、施工条件等）
3.设计要求
（详细描述设计要求，包括砂浆材料种类、配合比要求、砂浆用量等）
4.技术要求
（详细描述设计要求，包括砂浆的性能要求、流动性要求、施工方法等）
5.交付要求
（详细描述交付要求，包括设计文件的格式要求、完成时间要求等）
6.费用及支付方式
（详细描述费用及支付方式，包括设计费用、设计文件发放费用等）
以上内容仅作为参考，请贵公司根据实际情况进行具体设计工作。
请在收到委托单之日起三个工作日内回复确认，并于确认后的五个工作日内完成设计。
委托单位（盖章）：__________日期：__________。
C砂浆配合比设计委托单
C砂浆配合比设计委托单委托单位：**建筑工程有限公司**委托内容：C砂浆配合比设计委托时间：2024年6月15日委托要求：根据实际施工需求，设计出符合标准要求的C砂浆配合比，确保施工质量和工程持久性。
委托理由：C砂浆是建筑工程中常用的砌筑材料，其配合比直接关系到建筑物的牢固性、抗压性和耐久性。
为了确保我们的建筑工程质量，特此委托你们公司进行C砂浆配合比设计。
希望设计出性能稳定、符合国家标准的配合比，以满足我们施工的实际需要。
委托单位地址：XXX委托方要求：1.C砂浆的设计配合比必须符合相关国家标准，保证施工质量；2.配合比设计应考虑到施工现场的实际情况，具有一定的实用性和可操作性；3.所设计的配合比需要提供详细的配方和施工要求，以便我们能够准确、有效地进行施工；4.设计出的C砂浆配合比要具备良好的工程性能，包括抗压强度、耐久性等方面。
委托方预期成果：1.提供符合要求的C砂浆配合比设计方案；2.配合比设计方案需经过严格的验收和测试，确保其满足建筑质量要求；3.提供详细的配方和施工说明，确保我们能够准确地应用到实际施工中。
委托方支付标准：面议委托方签字盖章：（盖章）日期：2024年6月15日---**C砂浆配合比设计方案****1.材料选用**a.水泥：采用普通硅酸盐水泥，符合国家标准要求；b.砂子：选用细砂，需经过筛分和洗选处理，确保砂质细腻，无杂质；c.水泥添加剂：适量添加水泥添加剂，用于提高砂浆的耐久性和抗压强度；d.水：清洁、无杂质的水，保证砂浆的流动性和粘结性。
**2.配合比设计**根据国家标准和建筑工程需求，设计出如下C砂浆配合比：a.抗压强度等级：M10；b.水泥砂浆比：1:3；c.水灰比：0.5；d.砂水比：2:1；e.水泥添加剂掺量：根据需求适量添加。
**3.施工要求**a.将水加入搅拌桶中，逐渐加入水泥，搅拌均匀；b.再以适量的砂子加入，继续搅拌至砂子均匀分布，无明显团聚现象；c.最后加入水泥添加剂，继续搅拌至砂浆细腻、均匀为止；d.搅拌好的砂浆应在规定时间内用完，避免过长时间保存导致砂浆失效；e.施工时要注意砂浆的厚度和均匀性，确保砌筑效果良好。
砌筑砂浆配合比设计委托单
工程部位
砂浆种类
强度等级
稠度（mm）
其他要求
□水泥砂浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆
□水泥混合砂浆
所用原材料
产地、厂名、牌号
品种、规格、强度等级
原材料委托编号
备注
水泥
SN
砂
SI
掺合料
外加剂
样品状态
□正常□异常异常情况描述：
收样人
收样日期
200年月日
说明：1、委托单位填写粗线框内的栏目，对所填写内容负责，保证所提供样品和资料的真实性，按规定支付检验费用。
2、见证人签名确认对有见证送检样品取样、送检的代表性、真实性负责。
3、我公司对来样检验的公正性和检验数据的准确性、可靠性负责。收样后，7个工作日后取报告。
深圳市金众工程检验有检测限公司
砌筑砂浆配合比设计委托单
委托编号：MP200—□有见证送检□有见证自检□普通送检
见证人单位
见证人卡号告存档
第二联交委托方作为领取报告和样品凭证
委托单位
委托人
联系电话
工程名称
检验依据
JGJ98-2000
样品处理意见
□委托我公司处理□留样天□试样取回
012 砂浆配合比委托单
砂浆配合比委托单
委托编号：GBDL-FJ01-PHB-002
委托单位
工程名称宁夏同心风电场国博二期大梁150MW风电项目
单位工程名称
结构部位样品状态正常（√）异常（）砂浆强度等级M 种类使用日期年月日
水泥生产厂家、牌号：试验报告编号水泥品种：强度等级：
砂子产地：品种：规格：
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
委托参数7d抗压强度28d抗压强度密度分层度
稠度要求
（mm）
依据标准
备注1、是否留样是□否□
见证单位：见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-012。
混凝土(砂浆)配合比设计委托单
混凝土（砂浆）配合比设计委托登记表
工程代码
委托单位
工程名称
检测类别
委托送检□见证送检□监督抽检□委托抽检
见证单位
见证人
送样人
联系电话
送样日期
样品信息
样品种类□混凝Leabharlann □水泥砂浆混合砂浆检测依据
原材料
水泥
砂
石
外加剂
掺量（）
掺量（）
掺合料
掺量（）
掺量（）
水
□饮用水□其他水：
序号
工程部位
4.本公司地址：电话：
强度等级
抗渗等级
塌落度/稠度（mm）
浇筑方式
样品编号
1
2
3
验样人
样品状态
□正常□异常
收样人
收样日期
年月日
备注
注：1.委托人确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性；
2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任；
3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
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强度等级稠度（Leabharlann m）其他要求□水泥砂浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆
□水泥混合砂浆
所用原材料
产地、厂名、牌号
品种、规格、强度等级
原材料委托编号
备注
水泥
SN
砂
SI
掺合料
外加剂
样品状态
□正常□异常异常情况描述：
收样人
收样日期
200年月日
说明：1、委托单位填写粗线框内的栏目，对所填写内容负责，保证所提供样品和资料的真实性，按规定支付检验费用。
a砌筑砂浆配合比设计委托单
委托编号：MP200—□有见证送检□有见证自检□普通送检
见证人单位
见证人卡号
见证人签名
第一联交综合办公室收样后随报告存档
第二联交委托方作为领取报告和样品凭证
委托单位
委托人
联系电话
工程名称
检验依据
JGJ98-2000
样品处理意见
□委托我公司处理□留样天□试样取回
样品编号
工程部位
2、见证人签名确认对有见证送检样品取样、送检的代表性、真实性负责。
3、我公司对来样检验的公正性和检验数据的准确性、可靠性负责。收样后，7个工作日后取报告。