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负责医师：
（单位盖章） 20 年 月 日
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XXXXXXXX医院
诊 断 证 明 书 № 0000000
科
别： 门诊号
姓名：
工作单位
或家庭住址： 诊断或 印象：
性
别： 住院号
年 龄：
建议：
科 门别诊： 号 Байду номын сангаас作单位
或家庭住址： 诊断 或印
XXXXXXXXXX医院
诊 断 证 明 书 № 0000000
姓名：
性别： 住院号
年龄：
建 议：
负责医师：
（单位盖章） 20 年 月 日