城乡居民医疗保险一体化中存在的问题及应对策略分析

城乡居民医疗保险一体化中存在的问题及应对策略分析

[摘要]伴随着城镇一体化项目的逐步建立，基于城乡统筹合作和发展的背景，实现城乡居民医疗保险一体化项目已经成为社会发展的必然趋势，相关部门要结合实际需求建构系统化的管理机制和管控目标，切实维护管理维度和管理机制，在贯彻落实相关规定的基础上，保证队伍建设和统筹层次的升级。文章从城乡居民医疗保险一体化项目的发展现状出发，对项目运行过程中存在的问题以及解决对策进行了集中阐释，旨在为相关部门提供有价值的参考建议。

[关键词]城乡居民；医疗保险一体化；问题；对策

[DOI]1013939/jcnkizgsc201714266

在我国，社会医疗保障体系具有非常重要的社会地位，不仅包括城镇职工的基本医疗保险项目，也涉及城镇居民医疗保险体制和新农合项目，涵盖了城镇全体人员，是提升城乡居民生活水平的重要过程，真正向着人人享有基本医疗保障的方向发展。

1城乡居民医疗保险一体化发展现状分析

目前，我国城乡居民医疗保险项目在实际运行过程中，主要分为三种基本的保障模型。其一，整合制度体系的医疗保障模式。基本的方式就是一个制度建立多个档案，将城镇

居民的医疗保险项目和新农合制度进行整合以及统一，从而进一步提升医疗保险制度项目的有效性，并且深度贯彻落实制度内不同筹资标准，正是基于保障收益水平和缴费项目的连锁反应，城乡人员能自由选择相应的参保数额，从而形成一种自愿式的等级化发展框架。[1]其二，制度分级设置体系的医疗保险模式，在实际管理机制运行过程中，主要是经由统一的经办管理机关进行管控，并且保留两项医疗保障机制，对相关经办管理机构进行系统化分析，建立通畅的信息整合系统。其三，管理机制分设机关，主要是对相关经办资源进行系统化分析以及整合，统筹两项制度以及经办资源，需要对行政管理制度进行保留和统一优化。

除此之外，利用筹资补偿机制和标准对制度进行系统化整合，从不同人群的经济收益和医疗保障需求出发，有效地在制度内设置不同筹资标准。

2城乡居民医疗保险一体化发展中存在的问题

21城乡居民医疗保险一体化发展问题之管理机制缺失

在建立城乡居民医疗保险一体化机制的过程中，由于城镇居民医疗保险项目和新农合管理项目分属不同部门，一个归属社保部门，一个归属卫生部门，由于两个部门的分治管理体系和实际行政管理机制存在差异，也就导致整体管理职能存在很大的交叉以及重复，甚至存在严重的资源分割不清以及责任不明的问题，也就使得整体项目的行政成本不断增

大，管理服务效率却得不到有效提高。而随着城乡居民医疗保险一体化项目的推进，城乡之间居民的差异在逐渐减小，管理部门的分散关系以及转移交接问题的矛盾也逐渐凸显出来，需要相关部门结合实际需求。[2]

22城乡居民医疗保险一体化发展问题之经办能力缺失

在城乡居民医疗经办管控项目中，要想维护制度的常规化升级，就要结合实际需求进行综合治理。但是，城乡居民医疗保险一体化项目中，医疗保险的经办服务单位整体参保群体的流动性较大，整体需求也较为多样化，对于经办单位的管理服务效果就提出了更高的要求。但是，在实际管理机制建立和运行过程中，相应管理模型和管控机制之间的稳定性并不强，基层经办单位的综合能力、业务办理经费以及经办人员的整体素质并不高，加之人员配置不足，导致工作强度较大，医疗的整体经办能力和服务质量都受到影响。[3] 23城乡居民医疗保险一体化发展问题之统筹层次缺失

在我国城乡居民医疗保险一体化项目建立和落实过程中，保险制度是市级统筹的基本，但是，城乡居民医疗保险中的新农合机制主要还是以地方的县级结构为主。若是依据大数法则，就会对统筹层级以及基金结构的整体规模造成影响，由于基金的抗风险能力偏弱，导致整个项目的可持续发展进程受到影响。另外，在发展机制建立后，筹集的资金并不能完全满足人群医疗保障需求，也会对整个受益面以及群

体光度造成严重的影响。新农合项目中统筹层次中流动人口对于整个系统的完整度也会产生制约，导致成本增加以及管理效率下降的问题。[4]

24城乡居民医疗保险一体化发展问题之医疗水平缺失

我国在城乡居民医疗保险一体化项目中，一直运行的就是二元医疗保障制度，这就导致较好的医疗资源以及卫生技术人员都开始向发达城市转移，导致农村等偏远地区缺乏相应的技术和人才，基层医疗机构的整体医疗水平无法满足病人的需求。从医疗保障机制的具体条款分析入手，城镇居民的保险和新农合项目都集中在大病项目上，严重忽视了疾病预防项目以及初级卫生保健项目的功能，整体保障责任和管理机制得不到有效落实，是整体管理机制落后的主要原因。

3城乡居民医疗保险一体化发展项目的策略

31城乡居民医疗保险一体化发展策略之管理机制优化

在城乡居民医疗保险一体化项目逐步推进的过程中，要建构系统化的管理维度和控制模型，集中整合医疗保险体系，并且建立更加有效的管理体制，确保相关管理部门能结合实际需求建构动态化的发展运行模型，要在整合机制管理时，积极落实权责管理维度，利用实践的检验以及科学论证过程，提高管理行为和政治决策的有效性，有效地贯彻落实国家的相关规定。[5]

32城乡居民医疗保险一体化发展策略之经办能力优化

在经办能力提升的过程中，不仅要提高整体医疗保险机构的业务能力，也要对管理团队的业务效率进行集中优化，?e 极落实有效的管控机制和升级措施，保证城乡居民医疗保险一体化的稳步运行，也要有效遵循精简队伍以及提升效能的管理原则，保证人员编制和工作经费符合实际发展需求。只有积极落实有效的人才培养机制，才能在提高管理多样化的基础上，建构更加有效的管理服务模型。

33城乡居民医疗保险一体化发展策略之统筹层次优化

相关管理人员要结合实际需求，积极落实更加有效的城乡居民医疗保险一体化机制，确保项目统筹发展的进程得以有效实现。其一，要有效落实大数法则，进一步优化医保基金统筹管理的实际机制和有效性，并有效地落实基金管理规模，提升基金支撑能力以及抗风险能力，也能有效地优化相关管理维度。其二，要对资金结构进行集中管理和规划，优化政府财政转移项目的实际运行维度，并且积极落实更加有效的基金管理框架，在减少成本的基础上，保证制度和就医管理模型之间的贴合度。[6]

34城乡居民医疗保险一体化发展策略之医疗水平优化

要落实更加有效的资源管理维度，才能有效地提高整体医疗水平，因此，面对资源失衡的问题，提升制度可控性的基础上，强化基层医疗卫生机构的管理力度和资金支持力度。不仅要以医疗机构为基本配置相应的设备和医护人员，