血液净化血管通路

1. 单针双腔导管 2. 带Cuff的单针双腔导管 3. 抗生素镶嵌导管 4. Tesio导管 5. Ash Split导管 6. Port导管（Lifesite and Dialock )
1. 单针双腔导管
2. 带Cuff的单针双腔导管
2. 带Cuff的单针双腔导管

The Dacron cuff allows tissue ingrowth that helps reduce the risk of infection when compared with noncuffed catheters.
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Klebsiella pneumonia
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中心静脉插管溶栓法
1. 将管腔内残存液体抽出； 2. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（浓 度）； 3. 20~30分钟后回抽； 4. 若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。

定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会 减少血栓形成的发生率； 早期发现血栓形成是溶栓成功的关键； 必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。
动静脉直接穿刺



缺点： 1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛 优点： 1. 迅速 2. 简单 适应症： 1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血钾
动静脉外瘘（1）
是血管通路发展的里程碑（1960， Quinton, Scribner） 外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连 接管 建立外瘘的部位： 1. 前臂内侧腕关节上方 3~5cm 2. 下肢踝关节上方 5~10cm 3. 足背动静脉
7. 定期（每2～3周）管腔内尿激酶溶栓； 8. 避免使用留置导管输血、输液或取血； 9. 导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开； 10. 对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉 压曲线； 11. 及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染； 12. 注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。
建立动静脉内瘘的时机
NKF-K/DOQI指南：
内瘘的并发症

动脉瘤形成
原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管 近心端狭窄。 危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发 感染以及破裂出血 处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位， 一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除。

内瘘的并发症

窃血综合征
原因：动静脉短路，末梢血流量不足 表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者 手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但 糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者 更易发生。 改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善。

插管的并发症
感染

管腔内感染： 透析时发热、寒战。留血培养。 肝素抗生素封管；导管内可滴用抗生素， 36—72小时，无效拔管。症状缓解，且无出 口及隧道感染者可换管。
中心静脉插管管腔内感染的治疗 ——肝素-抗菌素-封管法



管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒 战，持续5～12小时； 封管步骤遵守三步封管法； 封管液为肝素-抗菌素； 封管间期为12~24小时； 注意首先管腔内取样培养；（泰能） 必要时配合全身用药；

一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时外科手 术缩小瘘口。

正常的 狭窄的
内瘘护理

把握内瘘首次使用时间

内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用， 穿刺时须一针见血。回路用其他血管，拔针前， 摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块 中上1/3处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操 作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压， 穿刺针没有拔出之前不要压迫。

血管通路的标准
1. 透析血流量达到200~500ml/min，自体动 静脉内瘘自然血流量 500~1500ml/min； 2. 安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路； 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血， 不加重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通路； 6. 尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。
半永久性中心静脉插管的适应症



需血液透析但无法建立动静脉内瘘者； 心功能差不能耐受内瘘血液分流者； 已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于 6周者； 血液透析等待肾移植者； 不能耐受内瘘穿刺疼痛者。

半永久性插管纤维袖套形成
留置导管史：大于3个月； 透析时表现：回血正常，引血困难； 诊断：B超、静脉造影； 处理：尿激酶溶栓
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉
保留时间 活动受限 透析地点 技术难度 并发症 感染率 血流量 2周 受限 住院 易 轻、少 高 低
锁骨下静脉
? (数周) 不受限 可门诊 难 严重、血气胸、 静脉狭窄 低 较高
颈内静脉
6周 不受限 可门诊 中等 较轻、血气胸 低 高
中心静脉插管导管类型

动静脉外瘘（2）


手术方法：略 缺点（并发症）：1. 破坏血管 2. 血栓形成 3. 出血 4. 感染 5. 长期通畅率低 优点：血流充分，连接方便
中心静脉插管

插管方法：“Seldinger技术” 特点：简单、迅速、安全 常用插管部位：1. 股静脉（**） 2. 颈内静脉（***） 3. 锁骨下静脉（*）
质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不 易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。

处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭
窄可放支架；外科手术修复。
内瘘的并发症

血栓形成

形成原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。
晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当， 局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速 了血栓形成

四个6：皮下6mm可见血管，血管直径在6mm以 上，血液流量在600ml/min,时间6周
永久性血管通路—动静脉内瘘

内瘘的并发症
血管狭窄 血栓形成 感染 动脉瘤形成 窃血综合征 手肿胀综合征 充血性心力衰竭

内瘘的并发症

血管狭窄

原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。 表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性
中心静脉插管的抗凝 ——肝素三步封管法
第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）； 第二步：用20ml注射器将生理盐水各10ml 脉冲式注入动静脉管腔内； 第三步：根据管腔容量缓慢注入肝素或肝素 盐水。

动静脉夹子一旦关闭，请勿打开
插管的并发症
感染
出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛， 有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用 抗生素。 隧道感染： 延隧道肿胀，疼痛，常有脓性 分泌物流出。抗生素2周。严重者拔管。

Snare导管圈套器 换管
中心静脉留置导管管理十二条
1. 避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素 帽； 2. 若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽； 3. 血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌 手套； 4. 导管皮肤出口处每周换药2～3次，纱布或透气薄 膜覆盖，禁用塑料薄膜； 5. 建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法； 6. 透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；
概
念
血液净化需要把患者血液引出体外，以持 续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置， 并回到体内去，该循环通路称血管通路 (vascular access)。
建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行 血液净化的基本保证。
血管通路的分类
临时性血管通路：直接动静脉穿刺、 动静脉外瘘、中心静脉插管 半永久性血管通路：带Cuff的中心静 脉留置导管、Lifesite and Dialock Port系统 永久性血管通路：自体动静脉内瘘、 移植血管内瘘
1. 自体血管：大隐静脉 2. 同种异体血管：尸体大隐静脉、股 动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动 脉 3. 异种血管：牛颈动脉 4. 人工血管：PTFE
移植血管内瘘术式与并发症

主要术式：1.“J”型（直桥式） 2.“U”型（襻型） 主要并发症：1. 感染 2. 血栓形成 3. 术后浮肿

Prosthetic Grafts for vascular access
桡动脉—头静脉
鼻咽窝内瘘
brachiocephalic fistula
brachiobasilic fistula
肱动脉—头静脉 肱动脉—贵要静脉
永久性血管通路—动静脉内瘘

内瘘成熟时间
自体动静脉内瘘至少1个月，最好3个月使用 移植物内瘘至少2周，最好3—6周使用


促进内瘘成熟的措施
能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏 橡皮球（用或不用止血带） 阻断主要静脉的侧支

表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一
过性疼痛
处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手
术搭桥；重新做瘘
内瘘的并发症

感染

移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗， 切除或部分切除移植物。

自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格 及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有 脓栓形成，放弃内瘘。
Organisms Isolated From 28 Episodes of Catheter – Acquired Bacteremia
Organism Frequency (%) Episodes 35.7 32.1 10.7 3.6 No. of
Coagulase – negative Staphylococcus 10 Methicillin – sensitive Staphylococcus Methicillin – resistant S. aureus Enterococcus spp Corynebacterium jeikeium Nocardia asteroides Enterobacter cloacae 9 3 1