低压第一种工作票(停电作业)

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低压第一种工作票(停电作业)

编号:NO第号

1、工作单位及班组:

2、工作负责人:

3、工作班成员:

4、停电线路、设备名称:

5、工作地点:

6、工作任务:

7、采取的安全措施:

保修的带电线路和带电设备:

应挂的接地线的位置、接线的编号:

8、补充安全措施:

工作负责人填:

工作票签发人填:

工作许可人填:

9、计划工作时间:自年月日时分至年月日时分

11、工作班成员签名:

12、工作终结:

现场已清理完毕,工作人员已全部撤离。

全部工作已于年月日时分结束。

工作负责人签名:工作许可人签名:

13、需记录各内容(工作负责人填):

14、备注:此联由值班人员保存

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