学生自主分散实习申请表
分散实习申请表模板——手写
姓名
学院/专业
教育科学学院
小学教育（语文方向）
班级
12教本二班
学号
联系电话
个人联系电话（长短号）
校内指导教师
王林发
实习单位名称
学校名字
实习单位地址
详细具体地址
实习单位联系人
校长名字
实习单位联系电话
校长办公电话+校长私人电话
校外指导教师
指导教师名字
校外指导教师ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
教师私人电话
申请分散实习的理由及承诺理由：
（申请理由）
本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校。
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年月日
实习接受单位意见(注明提供的实习岗位及实习内容)
负责人签名：(公章)年月日
学院意见
学院领导签名：(公章)年月日
分散实习申请表理由
分散实习申请表理由姓名：XXX 申请职位：实习生日期：XXXX年XX月XX日一、个人简介我是XXX，就读于XXX大学XXX专业，即将进入大学的第四年，努力掌握专业知识的同时，我也积极参与社会实践和实习项目。
通过参与实习，我希望获得更多的实战经验，提升自己的专业素养和实践能力。
二、实习目标1. 学习扩展知识：通过实习，我希望能够学习到更多与专业相关的知识，扩展自己的知识面，提升专业素养。
2. 锻炼实践能力：实习是将理论知识应用于实践的机会，我希望能够通过实习锻炼自己的实践能力，培养解决问题和合作的能力。
3. 探索未来职业方向：通过实习，我希望能够更好地了解自己所学专业的具体工作内容和行业发展前景，为未来的职业选择做出更明确的决策。
三、适应能力1. 快速学习和适应新环境的能力：我具备良好的学习能力和适应能力，能够在新环境中快速融入，与同事合作，迅速适应实习要求和工作节奏。
2. 独立思考和问题解决能力：我注重培养独立思考和解决问题的能力，不仅通过课程学习，还通过参与学术研究和社会实践项目积累了一定经验，能够在实习中主动分析问题并提出解决方案。
3. 良好的沟通和团队合作能力：我注重团队合作，能够与不同背景的人有效沟通、协调合作，能够适应团队合作的工作环境。
四、实习计划和安排1. 实习时间：我预计能够全职参与实习，时长为X个月。
2. 实习内容：根据公司的具体安排，我愿意积极参与各项实习工作，包括但不限于市场调研、数据分析、项目管理等相关工作。
3. 实习目标：在实习期间，我会务实、踏实地完成实习任务，并努力达到既定的目标，提升自己的专业素养和实践能力。
4. 实习成果：我将对实习过程中的每一个项目进行详细记录和总结，包括所取得的成果、遇到的问题及解决方案等，以供实习结束后的评估和反思。
五、结束语通过分散实习，我希望能够全面提升自己的专业能力和实践能力，为未来的就业打下坚实基础。
我相信，通过全面的实践锻炼，我将能够更好地适应职业发展的需求，并为公司带来更多的价值。
学生分散实习申请表
学 院
班 级
班主任
学 号
姓 名
本人电话
实习
单位名称
校内实习
指导老师
申
请
理
由
（可另附页）
申请人：
年 月 日
学
校
要
求
1、学生在校外实习要遵纪守法，一切违法所产生的后果，由学生本人负责。
2、交清所有学杂费。
3、单位来函表示接受学生实习。
4、保证按时、按质、按量完成实习任务，定期与学院（部）、班主任及课程设计、毕业设计（论文）指导老师联系。
5、保证在学校要求回校时及时返校，按时返校参加未完成的考试及相关毕业手续。
6、牢固树立安全第一的要求，在校外的人身安全，由本人负责。
以上相关外出实习要求，本人已详细阅读确认，并经过家人明确同意。 Nhomakorabea申请人：
年 月 日
家
长
意
见
(身份证复印件可另附于申请表背面，并由家长签署意见及留存家长电话)
学院意见
班主任签字：
年 月 日
学院分管领导签章：
年 月 日
学院院长签章：
年 月 日
教务处
意见
处长签章：
年 月 日
注：1.此表在执行前五个工作日提交。一式两份，原件交教务处存档，复印件学院留存。
2.此表需双面打印。
分散实习申请表理由
分散实习申请表理由申请人信息：姓名：联系方式：学校/机构：所在专业/领域：申请实习的时间段：申请实习的部门/岗位：申请理由：尊敬的负责人：我是来自[学校/机构]的[姓名]，目前就读于[专业/领域]。
我非常感兴趣贵公司/机构的实习项目，并希望能有机会参与其中。
通过仔细研究和了解，我认为这个实习项目非常适合我，并且我相信我能为贵公司/机构做出积极的贡献。
首先，我对贵公司/机构所从事的行业充满了浓厚的兴趣。
我一直以来都关注着这个行业的发展，并且通过课内外的学习和实践，积累了一定的专业知识和技能。
这次实习对我来说是一个很好的机会，可以将学到的理论知识运用到实践中，进一步提升自己的实际操作能力。
我相信通过实习，我能够更深入地了解这个行业的工作流程和专业要求。
其次，我具备良好的团队合作能力和沟通能力。
在过去的学习和实践中，我曾参与过多个团队项目，如团队合作的课程设计和社会实践活动。
这些经历让我懂得了如何与不同性格和背景的人合作，学会了倾听和尊重他人的意见。
我相信这种团队合作精神和沟通能力将使我能够更好地适应和融入贵公司/机构的团队氛围，并且能够与同事们进行良好的协作和交流。
此外，我拥有较强的学习能力和解决问题的能力。
在学校的学习过程中，我积极参与各种实践活动和项目，在解决问题的过程中，我能够快速分析和归纳问题的关键点，并提出有效的解决方案。
我相信这种能力对于实习中遇到的问题的解决将会非常有帮助。
我愿意接受新的挑战和任务，并且相信自己能够适应并完成好各项工作。
最后，我对这个实习项目抱有极大的热情和动力。
我确信通过实习，我可以不仅仅积累实际工作经验，还能够学到更多的知识和技能。
我希望能够在这个机会中不断成长和提升自己，为贵公司/机构贡献自己的力量。
衷心希望能够获得这个实习的机会，我相信我的能力和热情能为贵公司/机构带来积极的影响。
感谢您的审阅和考虑，期待能够得到您的回复。
谢谢！申请人 [姓名] 日期 [日期]。
分散实习申请表理由
分散实习申请表理由
本科生分散实习申请表
注：1.实习接受单位意见，请注明提供的实习岗位及内容。
2.本表一式三份，学生所在学院、学生本人和接受单位各持一份。
姓名 xxx
学号专业班级
联系电话
电子邮箱
实习起止时间
实习单位名称实习单位地址实习单位联系人
实习单位联系电话
申请分散实习的理由及承诺：
理由：为了更好地巩固和拓宽所学的专业理论知识，把从学校学到的理论知识与实际工作中的实践贯穿起来，从社会实践中，逐步完善自我、发展自我，做到学以致用，提高观察问题和解决问题的能力，积累实际工作经验，本人特申请分散实习。
本人承诺：本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，本人及本人家长承诺本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任;实习结束后，按时返校。
学生签名：
年月日
家长意见
家长签名：家长联系方式：
年月日实习接受单位意见（注明提供的岗位及内容）
负责人签名：（公章）年月日
学院意见
班主任签名：（公章）
年月日。
毕业实习分散实习申请表
学号
姓名
学院
专业班级
本
人
申
请
理
由
马上就要毕业了，自己意向的工作是关于环保方面的。在这段时间里，没有找到一份中意的工作，为了更好的融入到我所意向的工作中，我决定自己找一份关于环保方面的工作实习，对自己也是一种经验的积累，对自己意向的工作也是一种更好的接触。当然也有可能实习之后就留在那个公司工作，这也是对工作的提前接触。毕竟一个环境进入另一个环境需要时间的磨合。因此，特申请分散实习，希批准。
学生签名：联系电话：年月日
分
散
实
习
单
位
实习单位名称：
实习单位详细地址：
实习单位联系电话：
班
主
任
意
见
班主任（签字）：联系电话：年月日（签字）：年月日
校外分散实习申请表
院（系）：
姓名
性别
专业班级
联系电话
指导教师
联系电话
实习单位联系人
联系电话
实习单位名称及地点:
实习起止时间:20年月日至20年月日
学生申请分散实习的报告内容（此报告由学生按以下要求撰写后附在本表后）：
1．简述进行分散实习的主要理由；
2．实习单位的基本情况；
3．简述实习的主要内容及实习单位的条件能否满足实习的要求；
4．附实习单位同意接受实习的公函。
家收单位意见：
(公章)
负责人签名：年月日
指导老师意见：
签名：年月日
教研室意见：
签名：年月日
院（系）意见：
负责人签名：年月日
(公章)
分散实习申请表及承诺书
四川师范大学学生分散实习申请表注：实习生落实实习单位后，在离校实习前报所在学院审批和备案。
四川师范大学学生分散实习承诺书我是四川师范大学学院学生。
一、为了使自己在实践中受教育、长才干，根据教学计划要求，通过（学院或本人）联系，在年月日至年月日期间，我自愿到从事实习活动。
二、在上述实习活动期间，我向本人所在学院承诺：1．严格遵守学校关于实习的规定，完成各项实习任务。
2、服从实习单位安排，遵守实习单位纪律，不迟到、不早退，善始善终；谦虚做人，勤奋做事，为学院争光。
3．认真学习总结，如实填写各种实习表格，诚恳接受实习单位评议。
4．保证注意个人人身安全和财物安全，避免意外事故发生。
三、若我不能履行第二条中的各项承诺，导致实习不能继续进行、实习任务不能完成，或者发生安全等意外事故，由我自行承担责任。
四、本承诺一式两份，学院、学生各一份。
承诺人：年月日附件三教育科学学院2008级学生分散实习请假及安全承诺书本人自愿申请分散实习，在实习期间需要请假离校，现本人向学院提出请假申请并做出以下承诺。
一、本人请假期间为______年__月__日至____年__月__日，请假离校目的地为：________________________，家长对此知晓并同意；（附家长书面同意书。
家长应到学院签同意书，如家长确实无法到学校的，应向学院发传真或者书信确认，传真件或者书信中须附家长的身份证复印件）；二、请假期间，本人认真遵守学校各项规章制度和国家法律法规，因本人原因带来的一切民事、行政、刑事责任和经济损失均由本人自行承担；三、请假期间，本人自身安全责任自负；四、本人承诺，按时参加学校组织的各项考试和规定的必须参加的教学活动，因个人不参加或者延误而造成的后果本人自行负担；五、请假期间，本人承诺每周向辅导员主动汇报个人情况一次；六、请假期间，本人联系方式发生变化，及时向辅导员老师汇报。
因本人联系方式变化而没有及时得到有关通知而造成的后果，由本人自行承担；七、本人请假时，学院已经就有关个人人身、财产等安全注意事项向本人做了要求和提醒，同时，学院就外出注意防止受骗进入传销组织等事宜向本人做了警示，本人承诺认真遵守和注意以上问题；八、如违反以上规定，按照学院要求终止假期并及时回校，同时按照学校有关规定接受处理或者处分；九、请假期间，本人的居住点为：____________________________；联系电话：____________________;家长姓名和联系电话是：__________________________。
学院学生分散实习申请表
姓名
学号
专业班级
联系电话
实习类别
实习时间
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
申请分散实习的理由及承诺
理由：
承诺： 本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《学院实习工作手册》的规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。
学生签名：年月日
学生
家长
意见
学生家长签名： 年 月 日
实习
接收
单位
意见
领导签名（公章）： 年 月 日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
系
意
见
主管领导签名（系公章）：年月日
注：本表原件由教学系归档保管，学生本人、接收单位各持复印件一份。
分散实习申请表1
申请人姓名及学号
专业和班级
分散实习类别
□教育实习□专业实习
分散实习单位
校外期间学生联系电话
分散实习单位地址及联系电话
分散实习起止时间
校外指导教师
姓名（签字）
联系电话
职称/职务
电子邮箱
校内指导教师
姓名（签字）
联系电话
职称/职务
电子邮箱
学生声明：
1.在分散实习其间，学生对人身及其它方面的安全自我负责，分院不承担安全责任。
6.按时返回学校，参加实习验收或答辩工作。
申请人签字：
年月日
家长的意见(需要有是否同意明确意见，电话或信件)：
学生家长签字：年月日
联系方式：
校外分散实习单位意见：
签字/单位章：
年月日
数学学院意见(签章)：位必须有接收实习的公函并签字盖章（传真亦可）方可办理；本表一式3份，学生本人，校外单位及学院各一份。
2.以上表格中所提供的所有信息都真实可靠，如若弄虚作假，自愿接受严肃处理。
3.由于提供虚假信息造成严重后果的，学生将承担全部责任。
4.在分散实习期间，要保证联络畅通，经常与指导教师或分院联系，按要求汇报实习情况。
5.严格按照学校对于教育实习（或专业实习）的要求，完成各项实习任务，按时提交符合要求的实习材料。
学生分散实习登记表申请书
长江大学文理学院学生分散实习登记表
申请书
学院领导：
我是学部专业级学生，按照教学计划，我将参加为期周的实习。
考虑到自己的一些实际情况，特向学院申请到自己联系的单位参加实习。
我承诺：按时参加实习；在实习期间，严格要求自己，严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，认真参加实习，圆满完成各项实习任务；对自己在实习期间的安全负责，对自己在实习期间造成他人人身和财产的损害负责；实习结束后，按时返校。
上述内容，已征得本人家长的同意。
请学院领导批准。
申请人：
申请人家长：
年月日。
分散实习申请表理由
分散实习申请表理由姓名：***学号：***背景介绍：本人就读于***大学***专业，即将毕业，并拟在此阶段申请参与分散实习项目。
我在本专业课程学习期间，通过实践课程、校内组织和外出机会积累了一定的实践经验，对于所学专业的实践运用能力和知识应用进行了初步的锻炼。
基于这些经验，我决定申请分散实习项目，以进一步提升自己的实践能力和业务专长。
一、目标明确，提升专业能力本次分散实习申请的主要目标是提升专业能力。
通过实践的机会，我希望能够将自己在学校所学的理论知识与实践操作结合，在实际工作中更好地应用与实践所学的专业知识与技能。
尤其是在行业领域的实践中，我希望深化对于行业运行机制的认知，并学习行业的最新动态和发展方向。
通过参与实习项目，我期望能够学习到行业的实际操作方法和经验，提高自己的实践能力，为将来就业做好充分的准备。
二、拓宽视野，增加学科交流参与分散实习项目，除了提升专业能力，我还希望能够拓宽自己的视野，增加与其他学科的交流与学习。
在实习过程中，与不同专业的同学和实习导师共同工作，可以通过交流与合作，互相学习与促进。
不同专业的交流与学习，可以帮助我更好地理解和掌握与自己专业相关的领域知识，也能够为个人的综合能力提供更全面的提升机会。
通过参与分散实习项目，我期望能够与更多的学科背景的人士建立联系，并在合作中不断提升自己的专业素养和综合能力。
三、锻炼自我，培养能力分散实习项目是一个锻炼自我的过程，对于一个即将毕业的学生来说，这是一个非常宝贵的机会。
通过参与实习项目，我可以面对真实的工作环境和职业场景，提高自己的沟通能力、人际交往能力和解决问题的能力。
并且，实习过程中的工作压力可以帮助我适应和应对工作场所的挑战，锻炼自己的心理素质和应变能力。
在实习项目中，我希望能够主动参与工作，学会承担责任，培养自己的团队合作精神和领导能力。
四、提前规划，拓展就业机会分散实习项目的参与，也是我为了提前规划和拓展自己的就业机会而努力。
建筑学院学生分散实习申请表(分散实习)
学号姓名性别
专业班级联系电话
实习单位全称
单位联系人及
电话实习起止-时间
实习单位指导教师
姓名职称
联系
电话
校内指导教师姓名
实习单位地址
实习住宿地
建筑学院学生分散实习申请表（分散实习）
申请理由与承诺
理由:
承诺：本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照《本科学生实习管理办法》和任务书要求完成实习任务。
本人承诺对本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按时返校。
学生签名:
实
习
单
位
见
指导教师签名:
单位领导签名：/
月日
M （单槌盖章）''
年>月日
注：本表原件由院系归档保管，当
系
-Ar.
息
见
指导教师签名：
年月日
院系负责人签章：
年月日人、校外学生实习单位各执复印件一份。
职称
联系
电话。
学生自主分散实习申请表
本人签名： 年 月 日
学生家 长意见
作为家长或监护人，本人已经知道孩子的情况，同意孩子自主分散实习，实习期间的安全由孩子本人及家长负责。
家长签名： 年 月 日
实习单位意见
负责人签名： (公章) 年 月 日
辅导员与
校内指导教师意见
辅导员签字： 指导教师签字： 年 月 日
学院审批意见
（盖章） 年 月 日
学生自主分散实习申请表
注：学生自主分散实习时需提供实习单位接收函。
姓 名性别Biblioteka 学号专业班级
学生电话
实习单位
实习单位地址
校外指导教师
校外指导教师电话
实习岗位
实习岗位与专业是否对口
保险办理
是否已办理人身意外伤害保险 是口 否口
实习时间
家庭地址
家庭电话
个人申请
申请理由
承诺
1.本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；
分散实习申请表理由
分散实习申请表理由申请人信息：姓名：XXX就读学校：XXX专业：XXX联系方式：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日尊敬的签约公司，我通过此信向贵公司申请分散实习的机会，并以此提出以下理由，希望能够得到贵公司的青睐和机会。
1. 学术知识拓展：作为一名大学生，我认为实习是与课堂学习相结合的重要环节。
通过实习，我能够将书本知识转化为实践经验，加深对专业的理解和掌握。
贵公司在行业中的专业领先地位，能够为我提供更广阔的学术拓展空间，培养我在相关领域的专业素养。
2. 实践技能锻炼：理论与实践的结合是学习的有效途径。
在实习过程中，我将有机会接触各类实践操作和工作流程，提升自己的实践技能。
我相信在贵公司严格的实习要求和培训系统下，我能够得到充分的锻炼和提高，为今后的就业打下坚实的基础。
3. 团队合作与沟通能力：实习是一个与他人合作的过程，通过与同事们的合作，我能够学习到团队合作的重要性，并在交流合作中提升自己的沟通能力。
贵公司具有丰富多样的项目，我相信在实习期间能够参与到不同项目中，与同事们共同努力，锻炼并提高自己的团队合作与沟通能力。
4. 职业规划与发展：作为一名青年学子，我对未来职业规划非常重视。
我希望通过实习期间的接触和学习，深入了解相关行业的发展前景和趋势，为将来的职业规划做好充分准备。
贵公司在业内有着广阔的发展空间和良好的声誉，实习经历将有助于我更好地把握行业动态和发展方向。
5. 成长与成就感：我相信实习是一次成长的契机。
通过实习，我将面临各种挑战和困难，但我坚信凭借自己的努力和贵公司提供的机会，能够克服困难并获得成长。
实习中的每一次收获都将成为我积累自信与成就感的源泉，为我打下更坚实的人生基础。
总结：以上是我申请分散实习的原由与理由。
我热切地盼望能够获得贵公司的支持和认可，并在实习中有机会展现自己的潜力与价值。
如有进一步的面试或相关事宜，请随时与我联系。
我衷心感谢贵公司对我的关注和给予的机会。
此致敬礼XXX。
学生自主分散实习申请表(1)
学生自主分散实习申请表2．“实习单位盖章”指一级单位或其下设主管职能部门盖章。
3．教学团队意见请在（）内打勾。
4．“联系人信息”须由联系人本人填写。
附件2学生自主分散实习承诺书经学生本人申请，学生家长同意，学生所在系审核，批准班同学到进行为期周的分散实习。
为明确责任、避免纠纷，经学生所在系、学生本人及家长共同协商，三方自愿达成如下承诺：第一条学生本人及家长保证所提交的《学生自主分散实习申请表》中，学生信息、实习单位信息、实习内容安排等三栏所填写信息真实可靠，并保证在上述单位分散实习。
如有不实，本人愿意承担一切后果。
第二条学生本人保证在分散实习期间，按《榆林职业技术学院神木校区大学生手册》的若干规定严格规范自己的行为；保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。
认真实习，安全生产。
不从事与顶岗实习工作无关，有损学校形象的活动。
第三条学生本人、学生家长承诺对学生本人在分散实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任，并与学院或本系无关。
第四条学生本人保证在分散实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及班主任（辅导员）保持联系。
不论何种原因，一旦中止分散实习，保证及时返校办理相关手续。
保证按时返校参加毕业实践考核或毕业前重考。
第五条学院建议学生本人购买分散实习期间人身意外伤害保险。
第六条本承诺书有学生本人、学生家长签字同意及学生所在系盖章后方可生效；第七条本承诺书一式两份，学生所在系及学生本人各执一份（家长本人不能来校签字的，须附其同意以上条款的证明材料，并有家长签字）。
学生本人（签字）：年月日学生家长（签字）：年月日实训科（盖章）：年月日。
攀枝花学院学生分散实习申请表
攀枝花学院学生分散实习申请表注：1．“实习单位信息”、“实习内容安排”由实习单位填写。
2．“实习单位盖章”指一级单位或其下设主管职能部门盖章。
3．“联系人信息”须由联系人本人填写。
4. 此表一式三份，学生、系、学院各留存一份。
实习单位指导和安全协议书一、协议双方甲方：________学院乙方：_________实习单位二、协议事宜为适应当前教育改革的需要，适应市场需求，完成教学计划所规定的实习教学任务，保证实习工作正常开展，经甲乙双方协议，在实习期间，甲方学生由甲、乙二方共同管理，共同承担相应的责任。
三、实习期为____年___月___日至___年___月___日，期限为___个月，乙方原则上根据教学实习内容，负责合理组织、分配安排学生实习。
甲方学生在实习期间要严格遵守乙方的各项规章制度和劳动纪律，服从工作安排，如有违反，甲方应尊重乙方的处理意见。
实习期满，乙方根据实习学生的个人表现给出实习评定。
四、乙方要经常与学校联系，反馈学生实习情况，对学生实习中的出现的问题与时处理;甲方应积极主动与乙方联系，了解学生思想状况与实习情况。
五、在实习期内，由于学生违章操作，造成人身事故或设备事故，有学生本人承担全部或部分责任。
六、在实习期内，由于乙方设备故障、管理疏漏等原因造成甲方学生人身事故，责任由乙方承担。
七、甲方实习生因故终止实习，须经甲乙双方同意方可离岗，离岗后应立即返校。
学生离岗，乙方应告知甲方。
八、在实习期间，乙方应允许实习生按甲方要求返校参加有关考核与办理其他相关事宜。
九、本协议自_________至_________执行。
甲方代表签字（盖章）：乙方代表签字（盖章）：________年____月____日_________年____月____日攀枝花学院学生外出实习安全协议书甲方：学院负责人 -----------------（以下简称甲方）乙方：学生———————（以下简称乙方）为加强学生校外实习期的安全管理工作，针对当前实习工作中的实际情况，经双方协议如下：一、甲方责任1、甲方在参加实习前，对乙方进行各方面的安全教育。
学生自主分散实习申请表
联系电话
实习
内容
安排
计划实习时间
年 月 日至 年 月 日共 周
实习岗位、内容与安排
实习单位意见
实习单位盖章：
年 月 日
申请人意见
本人主动申请、自主联系到 进行为期 周的毕业实习。保证实习期间，遵守学院有关管理规定。
学生签字：年 月 日
家长
意见
学生家长签字：年 月 日
教研室意见
经审核，同意该生分散实习申请（ ）
经审核，不同意该生分散实习申请（ ）
校内指导教师姓名：教研室主任签字：
联系人信息
班主任（辅导员）：
联系电话：
校内指导教师：
联系电话：
学生
所在系
意见
系主任（签字） 年 月 日（公章）
注：1．“实习单位信息”、“实习内容安排”由实习单位填写。
2．“实习单位盖章”指一级单位或ห้องสมุดไป่ตู้下设主管职能部门盖章。
3．教研室意见请在（）内打勾。
单位全称邮编实习单位地址电话单位实习单位指导教师姓名email信息职称联系电话计划实习时间实习岗实习位内容内容与安排安排实习单位实习单位盖章
学生自主分散实习申请表
学生
信息
姓名
性别
学号
系别
班级简称
联系方式
实习住宿地： 手机： 家长：
实习
单位
信息
单位全称
邮编
单位地址
电话
实习单位指导教师姓名
4．“联系人信息”须由联系人本人填写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学生
所在系
意见
系主任（签字） 年 月 日（公章）
注：1．“实习单位信息”、“实习内容安排”由实习单位填写。
2．“实习单位盖章”指一级单位或其下设主管职能部门盖章。
3．教研室意见请在（）内打勾。
4．“联系人信息”须由联系人本人填写。
学生自主分散实习申请表
学生
信息
姓名
性别
学号
系别
班级简称
联系方式
实习住宿地： 手机： 家长：
实习
单位
信息
单位全称
邮编
单位地址
电话
实习单位指导教师姓名
职称
联系电话
实习
内容
安排
计划实习时间
年 月 日至 年 月 日共 周
实习岗位、内容与安排
实习单位意见
实习单位盖章：
年 月 日
申请人意见
本人主动申请、自主联系到 进行为期 周的毕业实习。保证实习期间，遵守学院有关管理规定。
学生长签字：年 月 日
教研室意见
经审核，同意该生分散实习申请（ ）
经审核，不同意该生分散实习申请（ ）
校内指导教师姓名：教研室主任签字：
联系人信息
班主任（辅导员）：
联系电话：
校内指导教师：