家庭静脉输液协议书

家庭静脉输液协议书

静脉输液存在输液反应等危险，应在医疗机构内进行，以确保安全。因病人（家属）坚决要求在家庭内进行输液，为确保双方权益，特订此协议书。望双方密切合作，以保证用药安全和治疗成功。

一、输液可能出现的问题包括：药物过敏（含立刻或迟缓反应。如：咳嗽、胸闷、气紧、休克反应等）、药物的副作用等（如：头晕、呕吐、腹痛、出血、药物对血管的刺激造成的疼痛或无菌性感染等），以及输液反应等，严重时可能危及生命危险。需要立即抢救处理等。

二、我方的职责是：

1、严格执行无菌操作及查对制度；

2、输液穿刺完毕后观察15分钟，无异常后方可离去；

3、冬季避免使用低温液体；

4、不在病人家庭内使用需作皮试类药物治疗，不执行非处方或自备药物；

5、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能照做。

三、病人及家属应配合护士做到以下事项：

1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作；

2、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭；

3、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并与护士联系；

4、认真倾听护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直至搞懂并能按照要求做；

5、输液完毕，采用无菌敷料（棉球等）沿穿刺点上约1公分至穿刺点（针眼）顺式压迫止血5－10分钟，避免污染穿刺点。

四、本次家庭输液是应病人及家属要求进行的，如发生任何问题我社区医疗服务门诊（诊所）概不负责。（本合同一试两份）

本合同经双方签章审查鉴定后生效，并对双方都具有约束力，应严格履行。如有违约，违约方愿承担违约责任，并赔偿损失，支付违约费用。

病人（家属）签名：

医师（护士）签名：

签字日期：200 年月日时分