家庭静脉输液协议书
临终关怀家庭输液协议书啊
临终关怀家庭输液协议书啊关键信息项：协议双方协议目的服务内容费用及支付方式输液方案与管理医疗设备与药品服务时间与地点双方责任与义务保密条款违约责任争议解决协议的修改与终止其他条款1. 协议双方1.1 甲方（医疗服务提供方）：，医疗机构名称：。
1.2 乙方（服务接受方）：，身份证号：，家庭地址：____________________________。
2. 协议目的2.1 本协议旨在明确甲方为乙方提供临终关怀家庭输液服务的相关条款和条件，以保障服务的质量和双方的权益。
2.2 通过明确服务内容和费用安排，确保乙方在临终阶段能够获得必要的医疗照护。
3. 服务内容3.1.1 家庭输液护理，包括静脉输液、药物管理及监测。
3.1.2 定期健康评估与记录，包括生命体征监测、症状评估及调整治疗方案。
3.1.3 提供相关医疗建议和护理指导。
3.2 甲方应按乙方的实际需要调整服务内容，确保符合临终关怀的要求。
4. 费用及支付方式4.1 服务费用包括但不限于：4.1.1 输液服务费用：每次________元。
4.1.2 药品费用：根据实际使用情况结算。
4.1.3 其他服务费用：________元（如有）。
4.2 乙方应在每月初支付上月的费用，甲方应提供详细的费用清单。
4.3 支付方式为：银行转账/现金支付/其他，账户信息为：____________________________。
5. 输液方案与管理5.1 甲方应根据乙方的健康状况制定详细的输液方案，包括药物种类、剂量和输液时间。
5.2 输液方案的调整应根据乙方的健康状况和医嘱进行，甲方应及时通知乙方。
5.3 甲方应确保所有医疗操作符合相关的医疗标准和规范。
6. 医疗设备与药品6.1 甲方负责提供所需的医疗设备和药品，设备包括但不限于输液泵、针管、输液管等。
6.2 药品的选择和使用应依据医师的处方和治疗需要。
6.3 乙方应提供适当的环境条件，以便甲方进行医疗操作，包括清洁、安全的输液区域。
上门静脉输液协议
上门静脉输液协议
上门静脉输液协议书
根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：
1、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、
升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物
2、家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全
过程，以确保医疗安全，有利病情好转
3、静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员
陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除
4、因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速
5、若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请家属立即拔除，一
旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系
我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险患者或患者家属签字：
年月日。
家庭输液治疗免责协议书
家庭输液治疗免责协议书尊敬的患者及家属：为了确保您在家庭环境中接受输液治疗的安全与有效性，我们特制定以下协议书，请您在开始治疗前仔细阅读并理解以下条款，并在同意的情况下签署本协议。
一、协议目的本协议旨在明确患者在家庭输液治疗过程中，患者及家属与治疗提供方之间的权利与义务，以及在可能出现的医疗风险和意外情况下的责任界定。
二、患者及家属的权利与义务1. 患者及家属有权了解输液治疗的相关信息，包括但不限于治疗方案、可能的风险、预期效果等。
2. 患者及家属有义务按照医嘱准备相应的治疗环境和设备，确保治疗的顺利进行。
3. 患者及家属应当在治疗过程中密切观察患者的反应，如有异常情况应及时联系医生或专业医疗人员。
三、治疗提供方的权利与义务1. 治疗提供方有责任向患者及家属提供专业的医疗咨询和指导，确保治疗方案的科学性与合理性。
2. 治疗提供方有义务对患者进行定期的远程监控和评估，确保治疗的安全性。
3. 治疗提供方在患者及家属遵守协议的前提下，不承担因患者自身原因或不可抗力因素导致的治疗风险和后果。
四、风险告知1. 输液治疗可能存在一定的医疗风险，包括但不限于过敏反应、输液反应、感染等。
2. 家庭输液环境与医院环境存在差异，可能增加治疗风险。
3. 患者及家属应充分了解并接受这些风险，同意在家庭环境中接受输液治疗。
五、免责条款1. 若因患者自身疾病、体质或其他非治疗提供方原因导致的医疗风险和后果，治疗提供方不承担责任。
2. 若因患者及家属未遵守医嘱或未按照协议要求进行操作导致的医疗风险和后果，治疗提供方不承担责任。
3. 因不可抗力因素，如自然灾害、突发公共卫生事件等导致的医疗风险和后果，治疗提供方不承担责任。
六、协议的变更与解除1. 本协议一旦签署，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
2. 如遇特殊情况需变更或解除协议，双方应协商一致，并以书面形式确认。
七、争议解决本协议在执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至有管辖权的人民法院进行诉讼。
上门输液协议书模板
协议编号：_______甲方（医疗机构）：_______地址：____________________联系电话：________________乙方（患者或家属）：_______姓名：____________________身份证号码：________________联系电话：________________鉴于乙方因疾病需要接受静脉输液治疗，且乙方要求在家庭环境中进行输液治疗，考虑到家庭环境与医疗机构环境存在差异，为确保医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、服务内容1. 甲方指派具有执业资格的医护人员，按照乙方病情需要，提供上门静脉输液服务。
2. 甲方负责提供必要的医疗设备、药品及耗材。
二、双方责任1. 甲方责任：（1）严格按照医疗规范进行静脉输液操作，确保医疗安全。
（2）对乙方病情变化及时进行评估和处理。
（3）对乙方家属进行必要的健康宣教。
2. 乙方责任：（1）提供适宜的输液场所，确保场所安全、清洁、通风。
（2）指定具有完全民事行为能力的家属或指定的看护人员全程陪伴病人，协助完成输液过程。
（3）密切观察输液过程，发现异常情况立即与甲方联系。
（4）遵守医疗规范，不得擅自调节输液速度或更换药品。
三、风险告知1. 静脉输液存在一定风险，如输液反应、感染等，乙方应充分了解并承担相应风险。
2. 甲方在提供上门输液服务过程中，如因乙方提供的场所或配合不当导致意外事故，甲方不承担主要责任。
四、违约责任1. 若乙方未按约定提供适宜的输液场所或未指定合适的陪伴人员，导致医疗事故，乙方应承担相应责任。
2. 若甲方违反医疗规范，造成乙方人身损害，甲方应承担相应法律责任。
五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
六、协议生效本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为_______年。
甲方（盖章）：____________________乙方（签字）：____________________签订日期：____________________注：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
家庭输液协议书
家庭输液治疗协议书患者及家属同志：由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。
如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签名，同时签订此协议书。
医患双方必须共同遵守、互相配合，妥善取得良好的治疗效果。
由于违反此协议造成的后果，由医患双方各自承担相应的责任。
一、医护人员职责1、按时治疗，如遇特殊情况不能按时治疗时，应事先通知患者。
2、严格遵守操作规程及查对制度。
3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。
4、操作完毕应密切观察15分钟，无异常情况方可离去。
5、冬季避免使用低温液体。
6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗，不执行非处方药。
二、患方应注意事项1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿，立即停止输液，并与护士联系或及时转送医院。
2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换，常规消毒液体穿刺部位，防止气体进入静脉血管。
3、禁止随意调节输液血管。
4、输液完毕采用无菌棉球沿穿刺点顺式压迫止血5-10分钟，粘膏固定，防止污染穿刺点。
5、输液完毕，禁止体位突然变化。
是否同意协议书的各项条款：是否患者或家属签字：医生签字：护士签字：日期：年月日（本协议书一式两份，护士与患者各持一份）家庭治疗操作记录单姓名性别年龄住址家庭治疗时，此记录单复写一式两份，请病人保留一份患者对本次护理服务的满意度基础护理：1、态度很好好一般差很差2、技术很好好一般差很差心理护理和其他1、与病人沟通（倾听）优良中差2、对病人的尊重优良中差3、对收费的意见（服务时间）优良中差其他问题或要求：病人家属签字：年月日。
在家输液协议书模板
一、协议双方甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者家属）：[患者姓名]家属身份证号码：[家属身份证号码]联系电话：[家属联系电话]二、协议内容1. 甲方同意根据乙方的要求，在乙方家中为[患者姓名]进行静脉输液治疗。
2. 乙方承诺，将严格按照以下要求配合甲方的治疗工作：（1）家中静脉补液，医务人员不能全程护理病员，故乙方必须确保有完全民事行为能力的家属或指定的看护人员陪伴病人，看护人员需密切观察滴速、是否阻塞，并需自行换接与滴完拔除。
（2）看护人员需根据病情，密切观察病人输液过程中的反应，如出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请立即拔除并随即与甲方联系重新注射。
（3）若病人出现畏寒、发抖、气促等病情突变症状，看护人员应立即送病人至上级医院急诊。
（4）乙方需遵守甲方的医嘱，不得擅自调整滴速、药物剂量等。
3. 甲方在治疗过程中，将严格遵守国家相关法律法规，确保医疗安全。
乙方应积极配合甲方的治疗工作，不得因个人原因影响治疗进程。
4. 甲方承诺，在治疗过程中，如遇特殊情况，将及时与乙方沟通，并采取必要措施确保病员安全。
5. 本协议签订后，甲乙双方应共同遵守以下事项：（1）乙方应按时支付治疗费用，费用标准以甲方收费标准为准。
（2）甲乙双方应妥善保管本协议，如有丢失，可向对方申请补发。
（3）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]。
三、违约责任1. 乙方违反本协议第二条约定，导致病员病情恶化或出现意外，乙方应承担相应责任。
2. 甲方违反本协议第三条约定，导致病员病情恶化或出现意外，甲方应承担相应责任。
3. 因不可抗力导致本协议无法履行，双方互不承担责任。
四、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。
正规家庭输液协议书
正规家庭输液协议书甲方（患者或患者法定监护人）：____________________乙方（医疗服务提供者）：____________________鉴于甲方因健康需要，需在家庭环境中接受输液治疗，乙方作为具备相应资质的医疗服务提供者，同意为甲方提供家庭输液服务。
为明确双方的权利、义务和责任，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经协商一致，签订本协议。
第一条服务内容1.1 乙方为甲方提供家庭输液服务，包括但不限于药物的配置、输液操作及相关医疗护理。
1.2 乙方应根据甲方的病情和医嘱，合理安排输液计划，并确保输液过程的安全、有效。
第二条服务时间2.1 乙方应按照约定的时间提供服务，如有特殊情况需调整时间，应至少提前___小时通知甲方。
2.2 甲方应保证在约定的服务时间内，为乙方提供必要的协助和配合。
第三条服务费用3.1 甲方应按照双方约定的费用标准支付乙方服务费用，具体费用标准为：______________________。
3.2 服务费用的支付方式为：______________________。
第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权要求乙方提供符合医疗规范的输液服务。
4.2 甲方应如实告知乙方自身健康状况及过敏史等相关信息。
4.3 甲方应按照医嘱和乙方的指导，合理使用药物，不得擅自更改用药方案。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权根据甲方的病情和医嘱，调整输液计划。
5.2 乙方应保证输液服务的专业性和安全性，对输液过程中可能出现的风险进行评估，并采取相应的预防措施。
5.3 乙方应尊重甲方的隐私权和知情同意权，对甲方的个人信息保密。
第六条风险与责任6.1 甲乙双方应共同遵守医疗操作规程，避免输液过程中的风险。
6.2 如因乙方操作不当导致甲方受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任。
6.3 如甲方未按医嘱或乙方指导使用药物，由此产生的后果由甲方自行承担。
家庭输液治疗协议书
家庭输液治疗协议书医学权威指出，任何药物都有副作用。
为了避免各种药物对身体的伤害，我们治疗疾病给药的原则是：能口服药者不必采取肌肉注射，能肌肉注射者不必采用静脉输液（打点滴）。
当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应住院或在院内输液室进行，以确保安全，如病人坚决要求在家庭内进行静脉输液，为确保双方权益，特定此协议，望双方密切合作，以保证用药安全和治疗成功。
一、护士应履行以下职责：1、严格执行无菌操作及查对制度。
2、保证按时预约病人的治疗。
3、输液穿刺完毕后观察10分钟，无异常后可离去。
4、冬季避免使用低体温液体。
5、不在病人家庭内使用需做皮试类药物治疗，不执行非处方药。
6、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能做到。
二、病人的家属应认识到输液可能会出现的问题包括：1、药物反应：如药物过敏（含迟缓反应）。
2、药物的副作用：出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等。
3、严重时可危及生命。
三、病人的家属应配合护士做到以下事项：1、按预约治疗时间提前做各项准备工作。
如更衣、吃饭、入厕等。
2、凡是病人从外院所开药物须有转诊证明，病人的家属不得擅自启开注射药物，如有启动迹象，护士拒绝使用。
3、护士做完治疗交代完毕离开后，家属应细心观察、照顾病人，如属个人原因出现漏液（皮下组织水肿）、脱针、换瓶出现过多空气等需护士再次出诊，需补交出诊费、输液器、静脉穿刺费。
4、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭，肺水肿。
5、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并拨打120急救电话。
6、认真听取护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直接搞懂并能按要求做。
病人签字：家属签字：联系电话：出诊护士签字：日期：。
在家输液协议书范本
在家输液协议书范本甲方（患者或患者监护人）：________乙方（医疗服务提供方）：________地址：______________________________联系电话：_________________________鉴于甲方因健康需要，需在家中接受输液治疗，乙方作为医疗服务提供方，同意为甲方提供相应服务。
为确保双方权益，经协商一致，特订立本协议书。
一、服务内容1. 乙方将根据甲方提供的医疗处方，为甲方提供所需的输液服务。
2. 输液服务包括但不限于药物的准备、输液操作、监测输液过程及必要的医疗护理。
二、服务时间1. 乙方应按照双方约定的时间，准时到达甲方指定地点提供服务。
2. 如遇特殊情况需变更服务时间，乙方应至少提前24小时通知甲方。
三、服务地点1. 甲方同意在以下地址接受输液服务：________________________2. 如需变更服务地点，甲方应提前通知乙方，并承担可能产生的额外费用。
四、费用及支付方式1. 甲方应按照乙方规定的收费标准支付输液服务费用。
2. 支付方式为：________________________3. 乙方在提供服务前，应向甲方明确告知费用明细。
五、甲方权利与义务1. 甲方有权了解输液服务的具体内容、过程及可能的风险。
2. 甲方应如实告知乙方自身的健康状况及过敏史等信息。
3. 甲方应按照医嘱正确使用药物，并在输液过程中配合乙方的工作。
六、乙方权利与义务1. 乙方有权要求甲方提供必要的医疗信息，以确保服务的安全性。
2. 乙方应保证输液服务的专业性和安全性。
3. 乙方应尊重甲方的隐私权，不得泄露甲方的个人信息。
七、风险与责任1. 乙方应采取必要措施，预防和减少输液过程中可能出现的风险。
2. 如因乙方操作不当导致甲方健康受损，乙方应承担相应的法律责任。
3. 甲方应自行承担因自身原因导致的输液风险。
八、协议的变更与解除1. 双方可协商一致变更或解除本协议。
2. 如一方违反协议条款，另一方有权要求解除协议，并要求违约方承担违约责任。
家庭输液协议书（精选多篇）
家庭输液协议书（精选多篇）第一篇：家庭输液协议书家庭输液协议书各位同行，下面是一篇“家庭输液协议书”，看看对我们有帮助吗？尊敬的患者您好！根据您的请求，我院拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、过敏性休克大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。
过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。
二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。
通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。
列述如下：（一）皮肤粘膜表现往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。
（二）呼吸道阻塞症状是本症最多见的表现，也是最主要的死因。
由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。
（三）循环衰竭表现病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。
少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。
（四）意识方面的改变往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发五笔型抽搐、肢体强直等。
（五）其他症状比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。
上门输液协议书范文模板
协议编号：【编号】甲方（医疗机构）：【医疗机构名称】乙方（患者或家属）：【患者姓名】或【家属姓名】鉴于甲方为合法注册的医疗机构，具备提供医疗服务的资质；乙方因【患者姓名】身体需要【服务内容：静脉输液】，为保障医疗安全，经双方友好协商，特订立本协议如下：一、服务内容1. 甲方将为乙方提供上门静脉输液服务。
2. 输液药物及设备由甲方提供，药品质量及设备安全符合国家相关标准。
二、服务要求1. 乙方需确保家中环境安全、清洁，便于医疗服务的开展。
2. 乙方应指派具有完全民事行为能力的家属或指定看护人员全程陪同，协助完成补液的全过程，确保医疗安全。
3. 看护人员需密切观察输液情况，包括滴速、输液管道是否通畅等，并及时发现并报告异常情况。
三、责任与义务1. 甲方责任：a. 提供符合规定的药品和设备；b. 派遣具备相应资质的医护人员进行上门服务；c. 在服务过程中，确保医疗安全。
2. 乙方责任：a. 提供真实、准确的病情信息；b. 指派家属或看护人员全程陪同；c. 按时支付服务费用；d. 配合甲方医护人员的工作。
四、服务费用1. 本服务费用为【金额】元，乙方应在本协议签订后【天数】日内支付。
2. 如遇特殊情况，费用可能会有所调整，双方另行协商。
五、违约责任1. 若甲方未按时提供符合规定的服务，乙方有权要求甲方退还已支付的费用，并可根据实际情况要求甲方承担相应的违约责任。
2. 若乙方未按时支付服务费用，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方支付违约金。
六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。
甲方（医疗机构）：________________________乙方（患者或家属）：________________________签订日期：________________________注：本协议范本仅供参考，具体条款可根据实际情况进行调整。
家庭静脉输液协议书
家庭静脉输液协议书
根据病人及其家属要求回家输液，为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等。
2、根据有关规定，医务人员无法在输液过程中全程守护，病人必须有成年家属陪伴。
3、如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系。
4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。
、
5、医务人员应向病人及其家属交代家庭静脉输液注意事项和联系方式（包括电话）。
如有任何后果，医院盖不负责。
此协议一式两份，签字后生效。
某某单位医务人员签字：病人及其家属签字：
年月日时分年月日时分。
家庭静脉输液协议书
家庭静脉输液协议书
根据病人及其家属要求，我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗。
为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等。
医务人员将严格执行技术操作规程，将风险降至最低程度。
2、根据有关规定，医务人员将在输液穿刺完毕观察30分钟后方可离开病人家庭，无法在输液过程中全程守护，病人必须有成年家属陪伴。
3、如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系。
4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。
、
5、医务人员应向病人及其家属交代家庭静脉输液注意事项和联系方式（包括电话）。
6、病人静脉穿刺时间：年月日时分，医务人员离开时间：年月日时分（按北京时间24小时制）。
此协议一式两份，签字后生效。
某某单位医务人员签字：病人及其家属签字：
年月日时分年月日时分。
2024年静脉输液免责协议书范文
2024年静脉输液免责协议书范文甲方（医疗机构）：______________________乙方（患者或患者家属）：______________________鉴于甲方为医疗机构，乙方为需要接受静脉输液治疗的患者或患者家属，双方本着平等自愿的原则，就乙方接受甲方提供的静脉输液治疗服务相关事宜，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供静脉输液治疗服务，包括但不限于药物配置、静脉穿刺、输液监控等。
1.2 乙方同意接受甲方提供的上述服务，并同意按照甲方的要求配合治疗。
第二条双方权利与义务2.1 甲方权利与义务：2.1.1 甲方有权根据乙方的病情和治疗需要，决定输液的种类、剂量和时间。
2.1.2 甲方应确保所提供的服务符合国家相关医疗标准和规定。
2.1.3 甲方应保证操作人员具备相应的资质，并按照医疗操作规程进行操作。
2.2 乙方权利与义务：2.2.1 乙方有权了解输液治疗的相关信息，包括但不限于药物名称、剂量、副作用等。
2.2.2 乙方应如实向甲方提供个人健康状况和过敏史等信息。
2.2.3 乙方应按照甲方的要求，配合完成治疗过程中的各项检查和治疗。
第三条风险告知3.1 甲方已向乙方充分告知静脉输液治疗可能存在的风险和副作用，包括但不限于感染、药物不良反应等。
3.2 乙方已充分理解并接受上述风险，同意接受静脉输液治疗。
第四条免责条款4.1 因乙方未如实提供健康状况、过敏史等信息，导致治疗过程中发生不良反应或并发症的，甲方不承担任何责任。
4.2 因不可抗力因素导致治疗中断或无法完成的，甲方不承担任何责任。
4.3 乙方在治疗过程中，因个人原因擅自中断治疗或不配合治疗，导致不良后果的，甲方不承担任何责任。
第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及治疗过程中获取的对方信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
自带药品输液协议书模板
编号：【编号】甲方（村卫生站）：【村卫生站名称】乙方（患者或家属）：【患者姓名】（或家属姓名）签订日期：【年】年【月】月【日】鉴于乙方因自身病情需要接受注射或静脉输液治疗，并愿意使用自带药品进行相关治疗，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：一、治疗药品1. 乙方自带药品名称：【药品名称】，规格：【药品规格】，批号：【药品批号】，生产厂家：【生产厂家】。
2. 乙方承诺所提供的药品真实有效，并已取得合法的购买凭证。
二、治疗方式1. 甲方向乙方提供注射或静脉输液治疗服务。
2. 治疗过程中，甲方将严格按照国家卫生部和相关医疗操作规程执行。
三、知情同意1. 乙方了解注射或静脉输液治疗具有一定的风险性，包括但不限于感染、过敏反应等。
2. 乙方了解药品可能存在的副作用，并愿意承担相关风险。
3. 乙方同意甲方在治疗过程中，如发现药品存在问题或患者病情变化，有权暂停或终止治疗。
四、责任划分1. 乙方对自带药品的质量、有效性及适用性负责。
2. 甲方向乙方提供医疗技术服务，对治疗过程中发生的医疗事故承担相应责任。
3. 乙方在使用自带药品进行注射或静脉输液治疗过程中，如出现不良反应，应及时通知甲方，并配合甲方采取相应措施。
五、保密条款1. 双方对本协议内容及患者病情信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 本保密条款自本协议签订之日起生效，至双方履行完毕本协议止。
六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________签订日期：【年】年【月】日。
家庭输液协议书1100字
家庭输液协议书1100字家庭输液协议书甲方（姓名/名称）：身份证号码/证件号码：联系地址：电话号码：乙方（姓名/名称）：身份证号码/证件号码：联系地址：电话号码：经双方协商一致，现拟定本《家庭输液协议书》（以下简称“本协议”）。
一、协议内容与义务1.甲方要求在家中进行输液，乙方同意按照甲方的医嘱对其实施输液。
2.甲方应确保以下事项：（1）为其自身安全的前提，甲方必须有合法有效的医嘱，并遵守医疗机构、医生的要求和建议。
如甲方违反医嘱，乙方不承担相应责任。
（2）甲方应确保家中设施和环境的安全性和卫生，并为乙方提供必要的协助和作业条件。
（3）甲方应如实告知乙方有关自身的健康状况、药物过敏等情况，以及在输液过程中可能出现的不良反应；如因瞒报或不实情况导致不良后果的，甲方自行承担相应责任。
（4）甲方应按照乙方规定的付款方式和时间支付输液费用。
如逾期未付，乙方有权停止输液并追究相应责任。
3.乙方应确保以下事项：（1）乙方应在其操作能力范围内实施输液，并按照医嘱和甲方的要求和建议进行作业，尽量保障甲方的健康和安全。
（2）乙方应在输液前向甲方充分告知输液前注意事项，以便甲方做好相应准备，如在输液前四小时内不得饮食，输液时身体要保持静止等。
（3）乙方应使用符合规范的医用材料和器械，确保其质量和卫生标准。
如因乙方质量问题导致不良后果的，乙方应承担相应赔偿责任。
（4）乙方应为输液过程中可能出现的不良反应做好准备，并及时处理，确保甲方的健康和安全。
（5）乙方应确保在医嘱和甲方要求的期限内进行输液，并在完成输液后做好相应记录和处理。
二、合同期限及提前解除协议1.本协议的合同期限为每次输液的期限，当甲方的治疗已结束，不需要继续输液时，本协议自行解除，无需经双方书面确认。
2.如甲方提前终止输液服务，应提前24小时通知乙方，并支付乙方因提前终止服务而产生的费用。
3.如因乙方原因无法按时进行输液，甲方有权解除本协议，并要求返还已支付的费用以及赔偿因此造成的损失。
最新静脉输液免责协议书范文
最新静脉输液免责协议书范文甲方（医疗机构）：_____________________地址：_____________________________联系电话：_________________________法定代表人：______________________乙方（患者或患者法定代理人）：____________地址：_____________________________联系电话：_________________________身份证号码：______________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方因医疗需要接受静脉输液治疗，为明确双方的权利和义务，保障双方的合法权益，经双方协商一致，特订立本静脉输液免责协议书。
第一条协议目的本协议旨在明确乙方在接受静脉输液治疗过程中，甲方应尽的医疗义务和乙方应承担的风险，以及双方在治疗过程中的权利和义务。
第二条治疗内容乙方因诊断为____________________，需接受静脉输液治疗。
治疗内容如下：1. 药物名称：_____________________2. 药物剂量：_____________________3. 输液方式：_____________________4. 输液时间：_____________________5. 其他治疗措施：________________第三条甲方的权利和义务1. 甲方应根据乙方的病情，提供科学、合理的治疗方案。
2. 甲方应确保所用药物的合法性、安全性和有效性。
3. 甲方应向乙方详细说明治疗方案、可能的风险及注意事项。
4. 甲方应确保治疗环境的清洁、安全，防止交叉感染。
5. 甲方应尊重乙方的知情同意权，不得强迫乙方接受治疗。
第四条乙方的权利和义务1. 乙方有权了解治疗方案、可能的风险及注意事项。
2. 乙方应如实告知甲方自己的病史、药物过敏史等相关信息。
3. 乙方应按照甲方的指导，配合完成治疗。
静脉输液免责协议书
协议编号：_______甲方（医疗机构）：_________________________地址：_____________________________________联系电话：______________________________乙方（患者）：_____________________________姓名：_____________________________________身份证号码：______________________________联系电话：______________________________鉴于乙方因疾病需要接受静脉输液治疗，为确保双方权益，明确责任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、治疗内容1. 乙方因疾病需要接受静脉输液治疗，甲方根据乙方的病情，提供相应的静脉输液服务。
2. 甲方将严格按照医疗规范和操作流程进行静脉输液，确保治疗过程的顺利进行。
二、免责条款1. 由于医学条件限制，静脉输液可能存在一定的风险，如感染、过敏反应等。
甲乙双方对此均有充分的认识和了解。
2. 乙方在接受静脉输液治疗过程中，如因个人体质、病情变化或其他不可抗力因素导致的不良后果，甲方不承担法律责任。
3. 乙方在治疗过程中，应如实告知甲方的医务人员自己的病情、病史和过敏史，如因隐瞒病情导致的不良后果，甲方不承担法律责任。
4. 乙方在治疗过程中，应积极配合甲方的医务人员，如因乙方不遵守医嘱、擅自改变治疗方案等导致的不良后果，甲方不承担法律责任。
三、双方责任1. 甲方负责提供合格的医疗设备、药品和医务人员，确保静脉输液治疗的安全和顺利进行。
2. 乙方应按时接受治疗，如实告知病情和病史，遵守医嘱，配合甲方的医务人员进行治疗。
四、争议解决1. 本协议在履行过程中，如发生争议，甲乙双方应友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、协议生效1. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。
家庭输液免责协议书5篇
家庭输液免责协议书5篇篇1甲方（患者/家属）：[甲方姓名]，性别：[甲方性别]，年龄：[甲方年龄]，住址：[甲方住址]，联系电话：[甲方电话]乙方（医疗机构）：[乙方名称]，地址：[乙方地址]，联系电话：[乙方电话]鉴于甲方需在家中进行输液治疗，为明确双方权利和义务，经协商，甲乙双方自愿签订本免责协议书。
一、治疗服务内容1. 乙方为甲方提供家庭输液治疗服务，包括但不限于：根据甲方的病情制定输液方案、提供所需药品、器械，以及进行必要的医疗指导。
2. 甲方需自行准备符合治疗要求的场所和设备，如家庭病房、输液架等。
二、双方责任1. 乙方责任：（1）乙方应提供具备相应资质的医生或护士为甲方进行输液治疗。
（2）乙方需确保提供的药品和器械符合质量标准，并保证其安全性。
（3）乙方应在治疗过程中严格遵守相关医疗操作规范，确保甲方的治疗安全。
（4）乙方应提供必要的医疗咨询和指导，确保甲方正确理解和执行治疗方案。
2. 甲方责任：（1）甲方需在治疗前向乙方如实告知自身健康状况和过敏史等信息。
（2）甲方应严格遵守乙方的治疗方案和指导，确保治疗过程的顺利进行。
（3）甲方应保持治疗场所的整洁和卫生，确保治疗环境符合要求。
（4）甲方需在治疗过程中密切观察自身反应和症状变化，如有异常及时向乙方反馈。
三、免责条款1. 乙方不对以下情形承担责任：（1）甲方故意隐瞒或虚假告知自身健康状况和过敏史等信息，导致治疗过程中出现的不良后果。
（2）甲方未按照乙方的治疗方案和指导进行治疗，导致治疗失败或产生不良后果。
（3）甲方在治疗过程中未密切观察自身反应和症状变化，导致延误治疗或产生不良后果。
（4）因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致乙方无法履行治疗服务义务。
2. 甲方需自行承担以下风险：（1）因家庭环境因素导致的治疗意外（如家庭设备故障、意外摔倒等）。
（2）因个人原因未按时接受治疗或未遵循乙方的治疗指导而导致的不良后果。
（3）因个人体质差异导致的药物不良反应或过敏反应。
在家输液协议书范本
在家输液协议书范本甲方（患者或患者家属）：_____________________乙方（医疗服务提供者）：_____________________鉴于甲方因医疗需要，需在家中进行输液治疗，为了确保治疗的安全性和有效性，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下协议：一、服务内容1. 乙方负责提供在家输液所需的药品、器械，并确保其质量合格。
2. 乙方负责派遣具有相应资质的医护人员到甲方家中进行输液操作。
3. 乙方负责对甲方进行输液相关的健康教育和指导。
二、服务时间1. 输液服务的具体时间由双方协商确定，并尽量满足甲方的需求。
2. 乙方应至少提前24小时通知甲方输液时间，以便甲方做好准备。
三、甲方责任1. 甲方应如实向乙方提供病情信息和过往病史。
2. 甲方应按照乙方的要求，准备好适合输液的环境和必要的辅助设施。
3. 甲方应按时支付乙方提供的医疗服务费用。
四、乙方责任1. 乙方应确保提供的药品和器械符合国家相关标准。
2. 乙方应确保医护人员具备合法执业资格，并严格遵守医疗操作规程。
3. 乙方应对甲方的个人信息保密。
五、费用及支付1. 输液服务的费用由双方协商确定，并在本协议中明确。
2. 甲方应在每次输液服务完成后的____天内支付相应费用。
六、协议变更与解除1. 任何一方需变更协议内容，应提前____天书面通知对方，并经双方协商一致。
2. 如遇不可抗力或医疗政策变动等特殊情况，双方可协商解除本协议。
七、违约责任1. 甲方未按时支付服务费用，应按未支付金额的____%支付违约金。
2. 乙方未按约定提供服务，应退还甲方已支付的费用，并按未服务金额的____%支付违约金。
八、争议解决本协议在执行过程中，如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
九、其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：_____________________乙方签字（盖章）：_____________________签订日期：____年____月____日请注意，以上内容仅供参考，具体协议应根据实际情况和当地法律法规来制定。
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家庭静脉输液协议书
静脉输液存在输液反应等危险，应在医疗机构内进行，以确保安全。
因病人（家属）坚决要求在家庭内进行输液，为确保双方权益，特订此协议书。
望双方密切合作，以保证用药安全和治疗成功。
一、输液可能出现的问题包括：药物过敏（含立刻或迟缓反应。
如：咳嗽、胸闷、气紧、休克反应等）、药物的副作用等（如：头晕、呕吐、腹痛、出血、药物对血管的刺激造成的疼痛或无菌性感染等），以及输液反应等，严重时可能危及生命危险。
需要立即抢救处理等。
二、我方的职责是：
1、严格执行无菌操作及查对制度；
2、输液穿刺完毕后观察15分钟，无异常后方可离去；
3、冬季避免使用低温液体；
4、不在病人家庭内使用需作皮试类药物治疗，不执行非处方或自备药物；
5、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能照做。
三、病人及家属应配合护士做到以下事项：
1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作；
2、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭；
3、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并与护士联系；
4、认真倾听护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直至搞懂并能按照要求做；
5、输液完毕，采用无菌敷料（棉球等）沿穿刺点上约1公分至穿刺点（针眼）顺式压迫止血5－10分钟，避免污染穿刺点。
四、本次家庭输液是应病人及家属要求进行的，如发生任何问题我社区医疗服务门诊（诊所）概不负责。
（本合同一试两份）
本合同经双方签章审查鉴定后生效，并对双方都具有约束力，应严格履行。
如有违约，违约方愿承担违约责任，并赔偿损失，支付违约费用。
病人（家属）签名：
医师（护士）签名：
签字日期：200 年月日时分。