放射性肺炎

放射性肺损伤
复旦大学中山医院放疗科 曾昭冲
RTOG对放射性肺炎或肺纤维化的分级 RTOG 分级
轻
表
现
影像学有表现，但无症状，或有症 状不必用激素
中
重 危及生命
影像学有变化，需用激素或Байду номын сангаас尿剂 治疗 影像学有变化，需吸氧
影像学有变化，需呼吸机
放射性肺炎的病理变化
• 充血、淤血和白细胞浸润，毛细血管壁渗 出、水肿 • 渗出性肺泡炎、支气管肺泡渗出液多 • 肺泡上皮、毛细血管内皮变性 • 水肿、支气管阻塞，换气￬，呼吸窘迫
Figures 2, 3. (2) Radiation pneumonitis in a 60-year-old woman with stage IIIb non–small cell lung cancer (same patient as in Fig 1). Computed tomographic (CT) scan obtained 2 months after completion of radiation therapy shows diffuse ground-glass attenuation in the left lung, a typical appearance of radiation pneumonitis. (3) Nodular radiation pneumonitis in a 65-year-old woman with adenocarcinoma of the left lower lobe and left hilar and mediastinal adenopathy. (a) CT scan obtained before treatment shows a mass in the left lower lobe. (b) CT scan obtained 5 months after completion of radiation therapy shows a decrease in the size of the tumor and a new nodular area of increased attenuation in the left lower lobe (arrow). The nodular area of increased attenuation is due to radiation injury. (c) CT scan obtained 9 months after completion of radiation therapy shows evolution to fibrosis, with coalescence of the nodular area of increased attenuation and the residual tumor.
食道癌病人接受放疗，放射野上下界设计通常在肿瘤上下缘5–6-cm ，以三野 放疗，避开脊髓，如图示放射野和纵隔旁的斑块，这样容易导致近胸主动脉旁 的左肺组织受放射性损伤。
男性 64岁 食 道下段鳞癌
(a)食道下段肿瘤 （箭号示） (b)放射野验证片 显示纵隔和右 锁骨上淋巴结 均包括在放射 野内。 (c) 放疗后6个月 胸片示肺组织 近纵隔处变化 (箭号指示). (d, e) CT 纵隔旁 和左肺下段实 变，边界清楚 （箭号指示）
下 腔 静 脉
放 射 性 肺 炎
吴林
射线对肺组织的影响：影象学 的表现及鉴别诊断
60岁女性， IIIb 期非小细胞肺癌 (a) 放疗前胸片示左肺（箭号）结节，肺门淋巴结肿大。 (b) 放疗后2个月胸片示放射性肺炎，表现为放射野内模糊的斑 片影。 (c) 放疗后9个月胸片显示放射性纤维化，肺部实变和肺体积缩 小。受照的肺实质和正常肺有明显的界线。
a
潜伏期
b
急性渗出期
c
间期
d
纤维化期
男性 65岁 非小细胞肺癌 (a) 左上肺肿瘤 (箭号示). (b) 放疗后3个月，双上肺放疗区布有云絮样斑块影 (c, d) 放疗后6个月和1年，班块影向心性收缩，密度均匀， 边界清楚。
临床表现
• 5%-15%有症状：干咳、发热、气急 • 时间：最早放疗开始后2周，一般是 40Gy/20Fx后8周，影像学有表现，剂量每 增加10Gy，时间提前1周。 • 症状出现越早，越严重，病期越长
A
B
放射性肺纤维化
女性 62岁 低分化非小细胞肺癌。 A. 放疗前左下肺肿瘤 B. 放疗后12个月，CT扫描显示肺纤维化。表现为支气管扩张、 患侧肺纤维化收缩、胸廓塌陷，正常肺组织与纤维化区域 有明显的分界线
适形放疗与非适形（普通）放疗，等剂量曲线的分布 图，普通放疗的高剂量区在胸壁
Images obtained with computed dosimetric reconstruction. (a) Isodose line image used for planning standard anteroposterior-posteroanterior radiation therapy. The area of highest radiation dose is indicated by the magenta line around the border of the right chest wall (arrows). (b) Isodose axial image used for planning 3D conformal radiation therapy in another patient. The area of highest radiation dose is indicated by the aquamarine line immediately surrounding the tumor. With 3D radiation therapy, the highest radiation dose is delivered to the tumor; with standard radiation therapy, the highest dose is at the chest wall.
a
b
c
d
e
2005-5-23
2005-8-24
2005-8-24
女性 20岁 非何杰金氏淋巴瘤 (a) 斗篷野验证片 (b, c) 放疗后6个月CT片显示纵隔旁肺组织及 双肺尖部有条束样改变。
女性 35岁 非何杰金氏淋巴瘤 (a) 放疗结束后4周胸片显示纵隔旁双肺肺泡实变，有胸水渗出。用激素诊断性治疗放 射性肺炎。 (b) 2个月后再拍胸片，见纤维化和肺组织条索样向心性收缩。纵隔双侧对称性改变达 肺尖。
b a
c
男性 41岁 腺癌，接受纵隔及右锁 骨上淋巴结放疗。 (a)放疗前胸片，右下肺肿瘤及右 气管旁淋巴结肿大。 (b, c)肺门及双锁骨上野放疗导致 双肺组织实变。 (d) 放疗后18个月胸片，右肺严 重纤维化
d
多野放疗，放射性肺损伤的形 状变为不规则
右乳癌 胸 壁切线野
A
B
A. 放疗后4个月，CT 扫描见右上肺周围、放疗区毛玻璃样变化伴有结节 B. 放疗后26个月，典型的放射性纤维化
A
B
潜伏期: 杯状细胞￪，纤毛运动功能￬，分泌物￪
A. 肺泡内大量的透明蛋白膜、间质水肿和炎症 B. 高倍镜下看到的透明间质膜
A
B
急性渗出期：肺泡上皮和毛细血管内皮脱落，蛋白漏出至肺泡，毛细血管或动脉血栓
A. 蛋白渗出表现为典型的间质水肿。炎症细胞 趋入渗出的蛋白中，并覆有一层上皮细胞 B. 动脉或毛细血管内通常有血栓。
放射性肺损伤的分期
• 潜伏期：杯状细胞￪，纤毛运动功能￬，分 泌物￪ • 急性渗出期：放疗后2个月，肺泡上皮和毛 细血管内皮脱落，毛细血管血栓，蛋白漏 出至肺泡，换气功能￬。出现影像学表现 • 间期：肺泡内渗出液机化，肺间质增厚。 损伤不重，胶原纤维溶解，否则纤维化 • 纤维化期：肺泡壁增厚，血管壁下组织纤 维化，受影响的肺组织收缩
c a b
女性 55岁 右乳癌接受保乳治疗。 A.胸壁切线野的验证 片 B. 放疗后3个月胸片，右肺尖和肺的外侧带存有云絮 样斑片影。C.放疗4个月后CT上的表现 。D.右锁骨上野 验证片。E.右上肺尖实变
d
e
A
B 单侧肺尖放射性肺炎
女性 42岁 右乳腺癌。 (a) 放疗后4个月，CT显示右上肺 毛玻璃样变化，并伴高密度结 节，提示放射性肺炎。 (b) 放疗后16个月，肺尖部放射性 肺炎演变为纤维化。
b a
肺结核与放射性肺炎同存
男性 47岁，右中肺肿瘤 (a) 放疗后4个月胸片示右肺云絮样影，但左上肺也可见斑片状、 结节影。 (b) 隆突水平断层见左上肺及下肺上段有多个结节影，证实为肺 结核。右上肺毛玻璃样斑块影为放射性肺炎。.
Cyclophosphamide-induced DAD in a 74year-old woman with breast cancer, progressive dyspnea, and decreased DLCO. Anteroposterior chest radiograph shows bilateral heterogeneous and homogeneous opacities typical for DAD. Diagnosis was confirmed with transbronchial biopsy
诊断
• 病史：<30Gy几乎不可能发生放射性肺炎， 30-40Gy可能发生，绝大部分放射性肺炎发 生在>40Gy。 • 易感因素：激素中断、化疗、吸烟、肺功 能差、… • 影像学：胸片、CT • 辅助检查：痰涂、肺功能
治疗
• 轻：卧床休息、镇咳、解热 • 重：强的松60mg/天，缓解症状和影像学改善。 注意感染的存在 • 注意呼吸窘迫：吸氧
Radiation-induced Lung Disease and the Impact of Radiation Methods on Imaging Features
A. 男性 47岁 非小细胞肺癌，放疗后3个月，CT示右肺纵隔旁照射区玻璃样变化。属 于急性渗出期。
B. 男性 55岁 非小细胞肺癌，放疗后4个月，CT示右肺纵隔旁照射区斑片样实变。属 于间期期。
A
B
女性 50岁 肺腺癌 右上和中肺叶切除术后，放疗50 Gy (a) 放疗后3个月，CT 显示右下肺实变，和放疗野一致 (b) 放疗后5个月，放射野实变区和正常肺组织有明显的界限 （箭号）
男性 62岁 肺鳞癌。 (a) 治疗前胸片，见右下肺肿块伴空腔。接受放疗50 Gy，放射野如图C，包括肿瘤周 围的肺组织和下纵隔。 (b) 放疗后4个月，病灶变得模糊，肿瘤旁肺组织阴影。 (c) 放疗野的验证片
A1
A2
A3
A. (1)左下肺癌放疗前 (2)放 疗后1个月,肿瘤缩小，但 周围存有毛玻璃样变化， 提示放射性肺炎 (3)放疗结 束5个月,放射性肺炎演变 为纤维化。纤维化体积很 小。 B. 右肺鳞癌放疗后14个月， 纤维化伴有实变和支气管 扩张 C. 放疗后5年，纤维化表现为 束条状，类似疤痕。
A
B
纵隔旁放射性肺损伤
女性 27岁 结节硬化性何杰金氏淋巴瘤 A. 放疗后16周 ，CT扫描见双侧纵隔旁肺组织隐约出现毛玻 璃样（低密度）变化。 B. 放疗后11个月，CT 扫描见放射性肺炎机化，纵隔旁典型 的纤维化表现。
A
B 双肺尖放射性肺炎
女性 72岁 扁桃体鳞癌 A. 胸片见双侧肺尖放射性纤维化，胸膜增厚。 B. CT 扫描亦见肺尖放射性肺纤维化，这种表现和炎症分布， 是头颈部肿瘤病人接受放疗典型的放射性肺炎表现。
A
B
A. 巨噬细胞和纤维母细胞趋化进入肺泡内的胶原组织，上 皮细胞更加显见。 B. 肺泡内渗出的蛋白质机化，肺间质增厚。
间期：肺泡内渗出液机化，肺间质增厚。损伤不重，胶原纤维溶解，否则纤维化
纤维化期：肺泡壁增 厚，血管壁下组织纤 维化，受影响的肺组 织收缩
￪单核炎症细胞， 间质纤维化， II型肺细胞增生
B
C
适形放疗导致放射性肺损伤的三种情况
放射性肺炎的鉴别诊断
Diffuse alveolar damage (弥漫性肺泡损伤） Bronchiolitis Obliterans with organizing Pneumonia（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎）
A
B 肺感染与放射性肺炎的鉴别
男性 52岁，低分化非小细胞肺癌，接受三维适形放射治疗 A. 放疗前CT见左下肺肿瘤。 B. 放疗后12周，CT片见原放射野外有多个结节，与转移灶相似，但只 分布在单侧肺部。