用药错误的案例分析共19页
用药错误案例分析
凤冈县人民医院 药剂科
常见不合理用药案例分析
不能用热水（一般指60℃以上）送服的药物
药品分类 助消化制剂 阿莫西林类
维生素类 清热类中成药
活菌制剂
代表药物
胃蛋白酶合剂、复方淀粉酶口服溶液、胰蛋白酶、多酶片、酵母片。
阿莫西林在遇热之后极其不稳定，很容易形成高分子的聚合物，容易引起类似于青霉素的过敏症 状。 维生素类中的维生素C、维生素B1、维生素B2性质不稳定，前者受热易还原被破坏，后二者受热 易分解失去药效。维生素用40℃以下的温水送服即可，不需要用热水。
用药分析
这个案例也是由于没有正确的服用药物导致的。泡腾片是一种 特殊的剂型，服用时应先加水充分溶解，待气泡消失时再引用。由 于其崩解时产生了大量的气泡，增加了药物和病变部位的接触，可 以更好地发挥药效。但如果直接将药物吞服或溶解不充分时服用， 将会给患者带来极大危害，因为其在口腔或气道产生的大量的二氧 化碳，可导致缺氧窒息。所以，服用本类药物必须做到：（一）、 药物必须用水充分溶解或消泡后再饮用，（二）、不可直接服用或 含服；（三）、幼儿不可自行服用。
激素类药物
如糖皮质激素药物，如果按每日一次服药，在当日发现漏服后，应立即补服，次日发现则不必补服。如果按每 日2～3次服药，在发现漏服后，应立即按量补服。如果在下次服药时才发现漏服，则此次应服加倍剂量，此后 仍按原来规定时间服药。
泻药 维生素、补钙剂、氨 基酸等药物以及中药
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。
整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。
分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。
分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。
事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。
分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇给药错误不良事件分析及整改措施范文一：事件描述：某医院6月1日发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，护士在给一位患者静脉注射药物时，错误地将剂量计算单位换算错误，导致药物剂量过高，患者出现了药物过量的不良反应，表现为头晕、心悸等症状。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士缺乏对药物剂量单位换算的正确理解和操作技能；2. 缺乏标准操作流程和规范的药物给予指导；3. 医院对护士的药物安全培训和监督不够到位。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 增加护士的药物安全培训内容，包括剂量单位换算的理解和操作技巧；2. 确立标准操作流程和规范，明确药物给予的具体步骤和注意事项；3. 规定护士在给药前必须进行双人核对，确保药物剂量的准确性；4. 加强对护士的监督和考核，定期进行药物安全知识和技能的培训评估。
给药错误不良事件分析及整改措施范文二：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个手术室护士在给一位患者输液时，注射了错误的药物，导致患者出现了严重的过敏反应。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士未进行药物核对，导致药物选错；2. 护士对该药物的过敏反应不了解，没有及时判断和处理。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 强调护士在给药前必须进行药物核对，确保药物的准确性；2. 加强对护士的过敏反应知识培训，提高其对各种药物过敏反应的识别和处理能力；3. 导入药物管理系统，在输液前通过系统进行双人扫描核对，确保药物的正确性；4. 加强团队协作，建立有效的沟通机制，及时向医生、药师等反馈药物相关信息。
给药错误不良事件分析及整改措施范文三：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个护士在给一位患者口服药物时，错误地将两种药物放在了同一个药杯中一起服用，导致药物相互作用，患者出现了严重的不良反应。
用药安全经典案例回顾--儿科用药错误 ppt课件
二、药品剂型选择错误
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典型案例
患儿，女，6岁，因“癫痫”医师开具“丙戊酸钠片（缓释）
400 mg，qd ；200 mg，qd 及苯巴比妥片37.5 mg，qd 。药 师在调配处方时认为丙戊酸钠缓释片不能拆分使用，建议医师换
用丙戊酸钠口服溶液。
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案例分析
丙戊酸钠缓释片规格为500 mg/片，本例患儿单次服用剂量 为400 mg、200 mg，须分割药片。分割缓释片一方面破坏了
四、用药疗程错误
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典型案例 患儿女，6个月，因“颈部湿疹”医师开具“3%硼酸洗液， 一日2次，湿敷患处；丁酸氢化可的松乳膏，一日2次，外
用。”2日后，家长咨询药师，诉患儿2日来哭闹频繁，用药处
皮肤较前似有红肿。询问得知，因医师处方时告知丁酸氢化可 的松乳膏为激素制剂，连续使用不应超过2周；患儿家长“闻激
由于不同年龄段儿童用药剂量千差万别，一品两规或一 品多规在儿科更常见，在医师处方、药师调配、护士给药的各 个环节都可能发生错误。建议为儿科医师提供本院儿童常用药 物清单，对同一通用名下多个规格或剂型的药物做特别标示， 以减少本案例类似错误的发生。
2. 仔细审核用药剂量 儿童是个特殊群体，各年龄段儿童的身高、体重、体表面 积、组织器官、内脏功能等差别很大，药物在体内的吸收、分 布、代谢、排泄与成人存在明显差别，因此，医师须根据年龄、 体重或体表面积来计算患儿的个体化给药剂量。这也可能是儿 科的用药剂量错误较成人多的原因之一。
药物正确用法，并确认患儿家长已完全理解，以保证患儿正确、
安全用药。
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再次复诊，患儿病情明显得到控制。
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给药错误案例分析及预防 ppt课件
案例10 病人为FOLFIRI方案化疗第一天，于中班18:10护士为其更换最后一组液体NS500+5fu2250mg时，因同时与其他病人解释化疗相关问题时，误将此病人输液泵滴速调至175ml/h(实际 应为27ml/h),换液后离去。待20:10病人入厕后输液器针头脱落，另一名中班护士为其处理后随 即离开病房，未发现输液滴速有误。中夜班护士交接班时巡视病房，交接病人口服药品注意事项 ，并观察锁穿导管及输液通畅，也未发现滴速有误。待22:30液体输毕，夜班护士为其拔液时发 现液体输注速度有误，随即通知主管医生及护士长。
案例8 病人原定08：00的正台手术，交接班后，由于医生的原因将其调至第二台，责任护士未给 病人进行术前抗生素输入，责任护士不知道主管医生调整了手术顺序，且在发现手术三方核查单 中术前抗炎药物处未签名时，还以为是夜班护士忘记签名，未进行进一步核实。病人被麻醉师接 走进行手术，手术开始两小时后被护士长发现，经与主管医生协调，将抗生素类药品改为术后静 脉输入，未给病人造成不良影响。
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预防措施
1、严格落实自备药的管理：医生根据患者自备药物，开医 嘱，责任护士负责督促患者服用，并观察药物反应
2 、严格落实配液流程，建议使用配置液体专用背心，在配 置液体时请勿打扰，液体配置完成后方可离开
3、工作中做好有效沟通
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3、给药错误防范小结
• 严格按给药流程操作 将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的 时间给予正确的患者
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
给药错误个案分享ppt课件
注：主管医生发现病人血糖波动较大询问患者发现21-22日本该执行了5次的胰岛素医嘱 只正确执行了1次医嘱，23日早上生气责问经追查发现了这起给药错误事件。
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处理经过
事发后 立即
• 向病人承认错误，诚恳道歉。并加强宣教，追踪病人血糖 情况。
当天
• 上报科护长，组织相关人员回科室讨论分析，并提出改 进措施。患者无发热，血糖控制差，医生建议住院治疗
2017.10.21 P班 2017.10.21 N班
护士E发现病人没按铃打胰岛素过去询问，隔壁病人诉其外 出吃饭，病人回来后测餐后血糖16.4mmol/L，报告值班医生后 嘱不用补执行胰岛素，在皮下治疗单写暂不执行并签名,指导师 妹(实习护士）给予病人用药和饮食宣教，病人事后否认接到医 务人员相关健教。
2、周二、五用95%酒精擦紫外线灯管。每 月最后一周的周五与A1班一起开封急救车，检查 药品及用物后封存急救车
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原因分析
• 主要问题： 1、责任护士管床责任制落实欠到位。 2、护士交接班制度落实欠到位。
B2工作流程： 见下图。
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负责送B组病人检查
医护大交班，掌握夜间病人情 况
晨间护理，保持病房整齐、清 洁、安静、舒适
A班
护士C发现患者外出，没电话追踪病人情况，没报告主管 医生，在治疗单上写未执行并签名，第三次漏执行胰岛素。
护士G到饭点时间时主动去询问病人，病人还没外出吃饭 2017.10.22 P班 ，护士G 给予病人用药和饮食健教，让打饭回病房吃，并正确执行
了胰岛素医嘱。
护士H去询问病人时，家属还没打早餐回来，未执行医嘱， 2017.10.22 N班 后来家属买回早餐过来找护士的时候发现护士在进行交班，就让病
一例用药错误事件根因分析及整改
一例用药错误事件根因分析及整改在医疗领域，保障患者的用药安全是至关重要的。
然而，由于各种因素的影响，用药错误的情况仍时有发生。
下面将对一例用药错误事件进行深入的根因分析，并提出相应的整改措施。
事件经过是这样的：一位患者因呼吸道感染入院治疗，医生开具了阿莫西林克拉维酸钾静脉滴注的医嘱。
然而，护士在执行医嘱时，误将头孢曲松钠给患者进行了静脉滴注。
幸运的是，患者在用药后未出现明显的不良反应，但这一错误仍然引起了医院的高度重视。
经过详细的调查和分析，发现导致这起用药错误事件的原因是多方面的。
首先，从人员方面来看，护士在执行医嘱时没有严格遵守“三查七对”的制度。
可能是由于工作繁忙、压力较大，导致在核对药品时出现了疏忽。
同时，护士对药物的相关知识掌握不够扎实，对于不同抗生素的使用指征、禁忌证以及外观等特征不够熟悉，从而无法及时发现错误。
其次，从流程方面分析，医嘱的传递和执行过程存在漏洞。
医生开具的医嘱字迹不够清晰，容易导致误解。
而且，在药品的领取和发放环节，没有进行严格的双人核对，增加了出错的风险。
再者，从环境因素考虑，病房内的工作环境较为嘈杂，可能会分散护士的注意力，影响其工作的准确性。
针对以上根因，我们提出了以下整改措施：加强人员培训：对医护人员进行定期的专业知识培训，包括药物的特性、使用方法、注意事项等，提高其业务水平。
同时，强化“三查七对”制度的教育，让每一位医护人员都深刻认识到严格执行该制度的重要性。
通过案例分析、模拟演练等方式，提高医护人员的风险意识和应对能力。
优化工作流程：规范医嘱的书写格式，确保字迹清晰、准确。
加强医嘱的审核环节，由上级医生对新开的医嘱进行再次核对。
在药品的领取和发放过程中，严格执行双人核对制度，相互监督，减少错误的发生。
改善工作环境：合理安排病房内的工作任务，避免医护人员过度劳累。
保持病房的安静和整洁，减少外界因素对医护工作的干扰。
建立监测和反馈机制：成立专门的质量控制小组，定期对用药情况进行检查和评估。
用药错误案例分析
缓、控释剂的特点
缓释，控释制剂的基本特点 ：
①降低给药频率； ②方便给药，提高患者的顺应性； ③吸收完全，提高药物疗效； ④减少血药浓度波动； ⑤降低毒副作用； ⑥降低药物对胃肠道的刺激； ⑦适用于儿童及吞咽困难的老年患者。
缓、控释剂的常用种类及特点
药品分类
代表药物及特点
非甾体抗炎镇 痛药
阿司匹林、对乙酰氨基酚、引哚美辛、布洛芬等。
0 案例分析 2
用药情况简介 案例一
王女士，近日因感冒咳嗽，而从药店购买了 某止咳糖浆，因感觉该药有特殊气味，遂每次服 用该药后，王女士都要饮一些白开水。结果，用 药3天后，王女士的咳嗽症状并没有明显好转。王 女士认为，是药店的药品质量有问题。
用药分析
本案例中，王女士服用止咳糖浆而咳嗽症状 未见好转，其主要原因是因为她在止咳糖浆的服 用方法上有问题。在多数人看来，服药后饮水是 在正常不过的事情了。殊不知，并不是所有的药 物都适合用药后饮水。如本案中的止咳糖浆，其 服用后会在咽喉部形成一层药物膜而更好的发挥 治疗作用，而用药后立即饮水，会冲淡或破坏这 层药物膜，从而无法有效发挥药物的治疗效果。
用药情况简介 案例二
邻居张大爷平时有喝烫水（高于70℃的热水） 的习惯。近日因胃部不适而到医院就诊，经诊断 后，医生给张大爷开具了某多霉菌片。张大爷服 药时，同样用较烫的热水进行了送服。服用几天 后，张大爷的胃部不适症状未见明显改善。
用药分析
某些药物，热水送服会使药物破坏或失活而 达不到治疗效果。如，含消化酶的助消化药，维 生素类，含活性菌类药物，活疫苗等。
能性要高。
硝酸酯类是治疗心绞痛传统首选药物。单硝酸异山梨酯控释剂既无耐受
酸酯类
性又无反跳现象，宜于预防心绞痛的长期用药。缓释片采用亲水凝胶缓 释工艺，片剂掰开后其缓释系统也不被破坏，因而可以掰开服用，便于
常见不合理用药案例解析讲课文档
②头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid，8d
③西地兰 0.2mg，静注，st -----死亡
第三十二页，共60页。
案例11
患者，男，12岁，因“发热、咽痛1天”就诊
，初步诊断：化脓性扁桃体炎。 用药：①罗红霉素100mg，口服，bid；
②青霉素80万单位 im，bid；
• 妊娠期患者用克拉霉素时，应充分权衡利弊。哺乳 期患者用药期间应暂停哺乳。
• 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完 全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓 度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。
第十七页，共60页。
硝基咪唑类注意事
• 禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。
• 妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者 用药期间应停止哺乳。
第二十九页，共60页。
案例8
患者男性，26岁，饮酒过多致酒精中毒昏迷不醒，
送医院急诊室急救，为保护患者胃粘膜，医师为 其开具处方：
5％葡萄糖注射液250ml+西咪替丁0.6g ivdrip
qd
第三十页，共60页。
案例9
男性，52岁，糖尿病伴心功能不全，医师为其开具了
以下处方：
辅酶Q10氯化钠注射液5mg ivdrip qd
；化验血细胞正常。诊断为上呼吸道感染并热性惊厥。
给予： ①头孢呋辛钠0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，静滴，2d； ②换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g + 0.9%NaCl 100ml， 静滴，bid，6d
第二十页，共60页。
案例2
患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。 给予：
阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，bid，7d
不合理用药实例分析
不合理用药实例分析一、抗微生物药1头孢哌酮舒巴坦—预防用药实例:患者,女,50岁。
因心悸、胸闷半月入内科。
心电图示高侧壁心肌呈缺血性改变。
心脏彩色B超示左室舒张功能降低。
初步诊断:冠心病。
应用头孢哌酮舒巴坦预防感染。
处方:0.9%氯化钠注射液(0.9%NS)20ml头孢哌酮舒巴坦1.0givbid分析:本例为冠心病患者,未合并感染,无应用抗生素的指征。
本例应用高档抗生素更是错误的,可增加机会性感染,增加患者的经济负担。
抗生素的预防应用应严加控制。
处置:本例不需用抗生素预防用药。
2头孢唑林钠、左氧氟沙星—预防用药实例:患者,女,40岁。
因口服氯氰菊酯10ml入内科。
体检:T:36.7℃,神清,心肺听诊正常。
初步诊断:急性轻度氯氰菊酯中毒。
应用头孢唑林钠、左氧氟沙星预防感染。
处方:0.9%NS500ml头孢唑林钠5.0givgttqd氧氟沙星注射液200mlivgttqd分析:本例为轻度氯氰菊酯中毒患者,未合并感染,无应用抗生素的指征。
应用两种抗生素更是错误的,易引起药物不良反应。
处置:本例不需用抗菌药物预防用药。
3头孢哌酮钠—预防用药实例:患者,男,68岁。
因高处坠落后腰痛、活动受限3小时入骨科。
脊椎正侧位片示第1、2、3腰椎体呈前窄后宽改变。
初步诊断:腰椎单纯性楔形压缩性骨折。
应用头孢哌酮钠预防感染。
处方:5%葡萄糖氯化钠注射液(5%GNS)500ml头孢哌酮钠2.0givgttqd分析:本例为腰椎骨折患者,未合并感染,没有应用抗生素的指征。
应用高档抗生素更是不妥,可增加机会性感染,增加患者的经济负担。
处置:本例不需用抗生素预防用药。
4头孢唑林钠、替硝唑—预防用药尿潴留缓解。
应用头孢唑林钠、替硝唑预防感染。
处方5%GNS500ml头孢唑林钠5.0givgttqd替硝唑注射液100mlivgttqd分析:本例为尿潴留患者,无感染征象,预防应用抗菌药物无效,反而可能引起耐药菌感染,且易引起药物不良反应。