入院病人风险评估表(医疗版)
眼科入院病人风险评估表
科室 眼科
姓名： 年龄：岁 一
性别： 床号： 住院号：
眼科 B
般 职业 退休 民族汉族
资 初步诊断： 1、双眼慢性泪囊炎；2、双眼翼状胬肉。
料 入院时间 2014-11-22
入院方式：√步行 □轮椅 □平车 □背入
第 1 次入院
病史采集、体检：√经管医师 □值班医师 □进修医师
诊疗计划：密切观察患者生命体征，心电监护，准备好急救器械及药品
评估等级： II
处置对策： 观察、监护
护理等级： □特级护理 □一级 护理 √二级 护理 □三级护理
收集资料时间 2014-11-22 评估医师签名
态度：√关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
病情简介： 既往否认高血压糖尿病病史
过敏药物或食物：√无 □有：
基 手术外伤史：√无 有：
个人特殊嗜好√无 □有：
大小便：√正常 □异常：
情 意识状态：√清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：√正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
风 心脑血管： √无 有：
险 呼吸系统： √ 无 □有：
因 代谢性疾病：√无 □有：
素 肾功能： √无 □有：
评 其他：√无 □有：
估
不良后果及预后：由于患者年龄大、全身疾病出现心脑血管意外，积极抢救，必要时
其 转院治疗
患者及家属注意事项：以上风险已告知患者及家属，要求家属陪护，患者若有不适，
它 及时告知医生
况 .体格检查：体温 36.5℃，脉搏 66 次/分；呼吸 19 次/分；血压 110/70 ㎜ Hg
阳性体征：√无 □有：
评 重要的辅助检查：□无 √有：血常规、血糖、肝肾功能、凝血功能、乙肝两对半标
住院病人走失风险评估表(试行)
有无走失现象
意识状态
有无意识障碍(谵妄)
无 有
心理状态
情绪低落、焦虑抑郁等 心脑血管病变 (脑出血、脑梗塞、脑萎缩等)
无 有 无 有
术后认知功能障碍
疾病史
无 有 无 有 无 有 无 有 无
定向力障碍 (脑炎、肝性脑病、酒精性脑病等 ) 记忆或认知功能障碍 (智障、老年痴呆、癫痫等) 有精神行为异常 (精神分裂、抑郁、脑炎、癫痫等 ) 三环类抗抑郁药 (丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯 丙咪嗪等)
药物影响认知
抗癫痫药物 (苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平 等) 组胺 H2 受体拮抗剂 (西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 )
有 无 有 无 有
1 0
1 0 1 0 1 0 总分
心脏药物(地高辛) p·受体阻滞剂(心得安、1 分以上，必须进行走失动态评估和干预 (表二 )，评分越高，走失风险越大。
住院病人走失风险评估表(试行)
科室 住院号
项
床号 诊断
目
姓名
评
性别 入院时间：
估 年龄≥60
年龄 年 月
分
1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 l 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
日
值
年
基本资料
龄
年龄<60 男性
性
别
女性 受过高等教育
文 化 程 度
既往史
未受过高等教育 有 无 有
病人参与医疗风险评估表
病人参与医疗风险评估表
1. 个人信息
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 身高:
- 体重:
- 职业:
- 联系方式:
2. 健康状况
请在下列选项中选择适用的情况，并提供必要的详细信息。
1. 是否有长期疾病或慢性病？
- 是/否
- 请列举疾病或病症:
2. 是否有过手术史？
- 是/否
- 请提供手术名称和日期:
3. 是否有药物过敏或不良反应？- 是/否
- 请列举过敏的药物和反应:
4. 是否目前正在服用药物？
- 是/否
- 请提供药物名称和剂量:
5. 是否已完成相关诊断测试？- 是/否
- 请列举已完成的诊断测试:
6. 是否曾经住院？
- 是/否
- 请提供住院原因和日期:
3. 家族病史
请提供您的家族病史。
- 父亲的健康状况:
- 母亲的健康状况:
- 兄弟姐妹的健康状况:
4. 其他风险因素
请提供任何其他可能影响您医疗风险的因素。
- 是否有吸烟史？
- 是/否
- 是否有酗酒史？
- 是/否
- 是否有家庭暴力或心理压力史？
- 是/否
5. 签字
请确认以上提供的信息真实准确，并在下方签名。
- 日期:
- 签名:
请将这份表格交给医生或护士进行医疗风险评估。
谢谢您的合作！
---
注：此份表格仅旨在收集相关信息以供医疗专业人士评估风险，不作为任何法律文件使用。
住院病人跌倒坠床风险评估表
囗观察患者用药后的不良反应；
囗加强对患者及家属的宣教,提高预防跌倒的意识；
口其他:
口床头挂“防止跌倒/坠床”警示标识；
口评估时告知家属应有专人24h陪护患者；
口通知医生患者的高危情况,进行针对性治疗；
口加强监护和帮助；
口患者独处时或意识不清、喜欢无帮助下起床者，需将床栏拉起；
口卫生间设置扶手、紧急呼叫铃等辅助设施；
口提供助步器、轮椅等辅助工具；
口有床头柜,可以将水、眼镜、手机等生活用品放在床头柜上,保证患者随手可及；
口病床、轮椅、平车安全使用。
口其他:
口患者活动时要有人陪伴,保证呼叫系统通畅,呼叫铃放在患者可及处；
口提供合适的辅助设施如助行器、轮椅,并确保患者能正确使用；
2、中度危险向患者讲解预防措施包含低风险及中度危险的项目；高度危险向患者讲解预防措施包含低风险、中度危险及高风险中的相关项目。
口必要时限制患者活动，适当约束病人；
口列入交接班内容；
口填写风险防范告知书并签名；
口其他:
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间ห้องสมุดไป่ตู้宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
备注：1、所有填写跌倒/坠床风险评估表的患者均需要做健康宣教。
口如出观双眼发黑、下肢无力、行走不能和不能移动时,即原地面下/蹲下成靠墙,呼叫他人帮助。
口指导病人使用病房及卫生间扶手。
口其他有关告知。
风险
程度
低风险0-9分
住院患者风险评估表
＞10分：重度风险，每天评估一次，上报科主任，必要时报医务科。
住院患者风险评估表
序号
内容
评分
得分
1
65岁以上患者
1
2
生命体征异常或出现脏器功能衰竭
1
3
疾病预后差
1
4
合并疾病的潜在风险
1
5
经熟人、朋友介绍的病人
1
6
患方心理不稳定
1
7
患方维权意识强
1
8
经济状况差或者复杂
1
9
无护理或者护工不合适
1
10
无医保或拖欠医疗费者1
12
患者身份特殊
1
13
有院内感染者
1
14
可能发生死亡的患者
1
15
已经发生过医疗纠纷的患者
1
16
隐瞒病史、不配合诊断和治疗
1
17
患方有不满情绪和行为
1
18
患方具有人格障碍倾向
1
19
未按照新的医学模式管理病人
1
20
主管医师本专业临床＜10年
1
合计
说明：每项一分，随病历保管，主管医师负责评估。
评估：
＜6分：轻度风险，3天评估一次；
医院感染风险评估表
医院感染风险评估表一、评估患者信息：1.患者姓名：2.性别：3.年龄：4.住院科室：5.入院日期：6.诊断：二、评估项目：1.暴露史：- 是否有旅行史或与疫情地区来往史？- 是否有接触患有传染性疾病的人员或动物？- 是否曾在感染风险高的场所（如禽类养殖场、野生动物市场）活动？2.病史：- 是否有潜在感染因素（如糖尿病、免疫缺陷等）？- 近期是否进行过手术或介入性操作？- 近期是否有使用抗菌药物史？3.病情指标：- 体温测量结果（正常/异常）：- 白细胞计数：- C-反应蛋白（CRP）水平：- 血液培养结果（阳性/阴性）：4.预防措施：- 是否佩戴医用口罩？- 是否洗手或使用手消毒剂？- 是否正确使用防护设备（如手套、隔离衣等）？5.环境因素：- 是否有单人间、负压隔离间等特殊隔离措施？- 是否有相关消毒措施（如定期消毒、清洁空气等）？- 是否有合理的医疗废物管理措施？三、评估结果及建议：根据以上评估项目，综合考虑患者的暴露史、病史、病情指标、预防措施和环境因素等因素，对患者的感染风险进行评估和分级。
根据患者的具体情况，评估结果可能包括以下几个等级：1.低风险：患者在住院期间感染的概率相对较低，建议按照常规预防措施进行管理和护理。
2.中风险：患者存在一定感染风险，建议采取增强预防措施，如加强手卫生、严格使用个人防护装备、加强环境清洁等。
3.高风险：患者存在较高感染风险，建议采取严格的隔离措施，如单人隔离、负压隔离等，并配合相应的感染防控策略。
四、评估者信息：1.评估者姓名：2.职务：3.评估日期：注意：此感染风险评估表仅供参考，具体评估结果应结合临床医生的判断和实际情况进行进一步决策和管理。
医疗机构住院患者跌倒风险评估符合率查检表(科室)
科室：年月检查共一项，符合一项，评估符合率—%检查人:
项目
检查日期
患者住院号
责任护士
结果
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
不
合
不
合
不
合
不
合
不
合
不
1.患者入院2小时完成当F1.评估，根据济估选择相应的护理Ift施,并让病人或家属签字
5.发生病情变化或使用影响意识、活动、物轨跌倒的药物或转病区后或发生跌倒小件后或特殊枪查治疗后或自动列为高风险忠者解除后需要再次评估
6.对于跳倒坠床评估存在离风险的患者放
置警示牌
7,住院期间发生跌倒取床在规定时间内侦写不良事件上报表
8.干预措施到位
检查方法：每季度至少检查20例患者，实际检查结果在“合格（合）”打（Y）,“不合格（不"'打F）,并计算“符合率二20”年12月修订
2.Morse跌倒风险评分与病情相符，评估分
正确
3.评估领次：高风险患者需每日白班进行再评估，无风险、低风险患者每周进行一次再评估
4自动列为高危；中深度钺龄及手术后（局麻除外）的麻醉过程及城苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊垢、啦度献血、视物不清、意识障羽、头晕、眩呆、精神状态差”
住院病人风险评估表
住院病人风险因素评估记录单
床号：姓名：性别：年龄：住院号：出院日期：项目
时间
Braden压疮（≤12分高危，13-14分中危，15-17
分低危，≥18分无危险）
跌倒／坠床（1-7分低危，8-14分中危，≥15分高
危）
下肢深静脉血栓（1-2分低危，3-4分中危，≥5
分高危）
泌尿系感染（1-2分低危，3-4分中危，≥5分高危）
非计划性拔管（1-3分低危，4-6分中危，≥7分高
危）
误吸、窒息（1-2分低危，3-4分中危，≥5分高危）
营养筛查（≥3分有危险，需营养支持治疗；＜3
分若接受大手术需及时评估）
镇静评估（1分镇静不足，2-4分满意，5-6分过度）
格拉斯哥昏迷评估（15分正常，12-14分轻度障
碍，10-11分中度，4-9分昏迷，3分深昏迷）
评估者姓签名：
疼痛评估
时间
分值
疼痛部位
疼痛性质
持续时间
用药途径
护士签名
自理能力评估记录表
日期时间自理
能力评估者日期时间
自理
能力评估者日期时间
自理
能力评估者
备注：1.高危48h评估一次，中危72h评估一次，低危一周评估一次；2.疼痛评估；7-10分1h评估一次, 4-6分4h评估一次，≤3分8h评估一次，≤2分停止评估；口服药后1-2h评估，肌注后1h评估，静脉给药后0.5h评估。
3.一级护理2天评估一次，二级护理每周评估两次，三级护理每周评估一次。
风险评估表
临沂市兰山区人民医院
住院病人VTE风险评估表
床号：姓名：年龄：住院号：
VTE风险评估分级及预防措施
，避
/日；足
回流。
②物理预防：遵医嘱使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，30分/次，2-4日/次
③药物预防：遵医嘱应用抗凝药物，观察出血等不良反应
筛查项目：①D二聚体②下肢超声检查
二、VTE健康教育
1、基本教育：结合宣传材料讲解DVT和PTE的病因及后果，讲解引起DVT和PTE的危险因素，改变不良的生活习惯如：戒烟、避免久站、避免卧床时间过长、控制血糖血脂、肥胖者积极控制体重。
2
3。
住院病人风险评估表
因
素
评
估
呼吸系统：□无□有：（哮喘、慢支、肺气肿、肺结核、支气管扩张、气胸）
循环系统：□无□有：（冠心病、心律失常、心功能不全、安装心脏起搏器）
消化系统：□无□有：（消化性溃疡、胃癌、慢性肝炎/肝硬化、胆囊炎/结石）
神经系统：□无□有：（脑卒中、脑外伤、痴呆、癫痫、吞咽障碍、失语）
其他：□无□有：(骨质疏松、贫血、疼痛、痛风、肿瘤等)
住院病人风险评估表（精神科）
姓名性别年龄床号住院号
一
般
资
料
姓名性别年龄职业名族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医生□送修医师
联系人电话与患者关系是否与患者同住
对患者的态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
基பைடு நூலகம்
本
情
况
评
估
服药情况：□无特殊用药□有（镇静、降血压、降血糖、利尿、抗精神病药物）
评估等级：□低风险□中风险□高风险
处置意见
□医患沟通□科（院）内讨论□专科会诊□转科、转院
评估医师主治医师科主任评估时间
评估标准：
一、高风险：
1、在风险因素评估中有严重系统疾病，需要专科诊治者
2、精神科专科评估中有严重精神症状，可能导致危险、危害行为者
二、中风险：经专科处理病情稳定一周以上者
三、低风险：无严重躯体疾病及严重精神症状者
过敏药物/食物：□无□有
意识状态：□清楚□烦躁□嗜睡□昏迷□其他
阳性体征：□无□有
其他异常情况:
专
科
评
估
合作程度：□是□否
主要精神症状：□幻觉□妄想易激怒自杀木僵违拗谵妄外跑
儿科入院病人风险评估表
手术外伤史：□无 □有：
输血史：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常□异常：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
生产史：□平产□剖宫产□宫内窒息□生后窒息 其他：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时□不及时 原因
危急值处理：□及时□不及时 原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时 原因
执行医嘱：□及时□不及时 原因
输血：□及时□不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
儿科入院病人风险评估表
泰安市第一人民医院
儿科住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院抱入□平车
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心□过于关心□无人照顾第次入院
基
本
情
况
评
估
病情简介：
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
住院病人风险评估表
住院病人风险评估表Hospitalized Patient Risk Assessment FormXXX:Name:Gender:Age:XXX:XXX:n n:Initial Diagnosis:n Time:n Method:Medical History n and Physical XXX: Contact Person'XXX:XXX:History of Surgery or XXX:Personal Special Preferences:Family History of Inherited and us Diseases:XXX:usness Status:Autonomy:XXX:Positive Signs:XXX:Special Negative Signs:vascular and Cerebrovascular System: Respiratory System:Digestive System:Nervous System:Other:Adverse es and Prognosis:XXX:Diagnosis and XXX:Assessment Level:n Results:Nursing Level:Data n Time:Signature of Data Provider:Signature of XXX:Signature of Attending Physician:Signature of Department Head:Hospitalized Patient Reassessment FormXXX:Name:Gender:Age:n Number:Change of n:Changed from a General Case to a Critical Case: Reason:Current XXX:usness Status:Autonomy:XXX:Positive Signs:XXX:Special Negative Signs:XXX:XXX:Adjustment of XXX Plan:Review of XXX:XXX Medical Orders:Blood n:n and XXX among Medical Staff: XXX:XXX Unstable Patients:XXX:XXX:Assessment Level:Nursing Level:Signature of XXX:Signature of Attending Physician: Signature of Department Head:XXX:Pre-Discharge Patient Assessment FormXXX:Name:Gender:Age:n Number:XXX:usness Status:Autonomy:XXX:TPRBP:Signature of XXX:Signature of Attending Physician:Signature of Department Head:本文没有格式错误，但存在一些明显有问题的段落，已被删除。
手术病人风险评估表(医疗版)
手术病人风险评估表(医疗版)手术病人风险评估表（医疗版）
介绍
手术是一种有一定风险的医疗行为，对于手术病人的风险进行评估可以帮助医生制定更合适的治疗方案，以降低手术风险并确保病人的安全与康复。
本文档介绍了手术病人风险评估表的制定要点和相关内容。
目的
手术病人风险评估表的目的是评估病人在手术中可能面临的风险和并发症，并根据评估结果采取相应的预防和措施，以确保手术的成功进行和病人的安全。
内容
手术病人风险评估表应包含以下内容：
1. 病史信息：包括病人的基本信息、既往病史、手术史等。
2. 身体状况评估：根据病人的体格检查、实验室检查等结果，评估病人的身体状况，如心血管系统、呼吸系统、肾功能等。
3. 术前评估：评估手术前病人的自理能力、麻醉风险、手术风险等。
4. 操作风险评估：评估手术的复杂程度、手术所涉及的器官和组织、手术所需的麻醉和药物等因素，以确定手术的风险水平。
5. 风险建议：根据评估结果，提供有针对性的风险建议，包括手术方案的调整、麻醉方案的选择、术后护理的安排等。
使用方法
使用手术病人风险评估表时，医生应根据病人的个体特点和手术特点，进行全面而客观的评估。
评估结果应与病人充分沟通，作为临床决策的重要参考依据。
总结
手术病人风险评估表是一种重要的临床工具，可帮助医生评估手术病人的风险水平，并提供相应的风险建议。
合理使用手术病人风险评估表，可以提高手术的安全性和成功率，保障病人的健康和康复。
病人就诊风险评估表
病人就诊风险评估表科室
一般资料姓名性别年龄岁
职业民族
初步诊断
来院时间初诊□复诊□联络人电话与患者关系
态度：□关心：□不关心：□过于关心：□无人照顾
情况评估
1、病情常见□ 5少见□ 3特殊□ 2
2、患者治疗效果期望值：高□2 ：中□ 3 ：低□5
3、经治主任可能满足患者的期望值：
完全满足□:5 有差距□: 3 不能满足□0
4、与患者沟通会后,患者是否认同经治主任对疾病治疗效果的意见：
认同□ 5 : 基本认同□3：不认同□0
5、患者治疗费用的承受能力：强□ 5: 一般□3 : 弱□2
6、经治主任告知患者的治疗方案及大概费用和疗效，患者是否认同：
认同□5 : 基本认同□ 3：不认同□0
7、沟通好后患者是否认同：认同□ 5 : 基本认同□3 ：不认同□0
8、治疗欲望：高□5 一般□3 低□1
风
险
因
素
评
估
其
它
可能发生的不良后果及防范纠纷预案：
主任签名年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg 体重kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
河池市第三人民
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg 体重kg阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
XX医院
住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
：
手术外伤史：□无 □有：