社会保障卡申领表
潍坊市社会保障卡申领表
附件三 社保卡信息采集汇总表（样表）
社保卡信息采集汇总表
单位名称(盖章)： 个人编号 姓名 公民身份号码 单位编号： 性别 出生日期 民族 总人数： 联系电话
邮政编码
附件二 姓名 公民身份证号码 单位名称 常住户口地址 单位编码
潍坊市社会保障卡申领表 性别 民族 出生日期
邮政编码
通信 电话 地址 手机 E-mail 邮编
照片
（身份证复印件粘贴处，不得超出本框）
填表说明： 1、 本表是发放潍坊市社会保障卡的唯一依据， 申领人必须认真核对并提供真实有效的资料。 2、申领人必须认真核对已打印的个人资料，如有误请再更正重新申请。因提供的个人资料 错误所造成的一切损失由申领人自行承担。 3、申领人须提供本人的有效身份证复印件一份，复印件必须清晰，并粘贴于指定位置，不 得超出粘贴框。 4、确认无误，由申领人签上名字和日期,再由单位盖章确认。 申领人声明： 申领人同意经办银行开立个人银行账户用于核算本人名下的社保资金，并已阅读《潍坊市 社会保障卡章程》且同意其中的全部条款（ 《章程》详见此表背面） 。 单位盖章： 经办人签章： 申领人签字：
社会保障卡申请登记表
口本复印件那页即可。其余人必须贴此表本人身
份证复印件。（正、反面）
公章
身份证预留时间从交表当天算起，4个月内不可
（骑缝盖）
过期。
公章一边在身份
复印件上，一边
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写
在表上。（公章 需在表格表面）
资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。
（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或523000
邮寄地址：后期有可能 会邮寄对账单。（任意 选一个即可）
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300东莞的邮编
邮寄地址 □ 1.住宅地址
□ 2.单位地址
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保 信息的方式
□1.社保办事窗口查询
□3.大学 □11.文盲
□4.大专 □12.其他
□5.中专
□6.技校
□7.高中
□8.职高
婚姻状况 工作状况 职业
□1.未婚
□1.就业 他
□1.公务员 □8.其他
□2.已婚 □2.退休
□3.丧偶 □3.离休
□4.离婚 □4.失业
□5.其他 □5.无业
□6.退职
□2.事业单位 □3.军人警察 □4.企业员工 □5.私营业主
□7.从未就业 □8.其 □6.学生 □7.自由职业
此处请按实 际情况打 "√".
所属行业 联系电话 办公地址
□1.农林牧渔 □2.邮电通讯 □3.房地产 □4.科教文卫 □5.工业 □6.银行 □7.证券 □8.保险
□9.商业
□10.机关团体 □11.其他
佛山市社会保障卡申领表【模板】
**市社会保障卡申领表（港澳台、华侨、外国人）7、证件有效期请填写通行证、护照、永久居留证的有效期。
（相馆数码照片回执请粘贴在背面）签名和确认:本人已认真阅读并了解《**市社会保障卡申请规则》(详见背面)，保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申请规则的各项规定。
本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和银行有关个人业务规定。
申领人签名： 20 年月日**市社会保障卡申领规则**市社会保障卡（以下简称社保卡）是遵循中华人民共和国人力资源和社会保障部的统一规划，由**市人力资源和社会保障局面向本地区发行的IC卡，目前已开通医保个人账户消费、社保查询等应用功能。
社保卡以“一卡多用”为目标，还将逐步开通电子政务方面的其它服务。
第一条申领登记1.《**市社会保障卡居民申领表》（以下简称《申领表》）是申领社保卡的开户资料，请申领人认真核对并提供真实有效的资料，使用钢笔或签字笔清晰、端正地填写，因申领人所提供的个人资料不清晰、不完整或错误所造成的一切损失由申领人本人承担。
（1）申领人发现资料有误，则请先前往社保部门办理资料变更手续，然后在“资料更正栏”对应的位置填写正确的资料。
（2）申领人须自行前往**市社会保障卡定点照相馆拍摄社保卡数码照片，并将照片回执粘贴于“照片回执粘贴处”。
（3）“选择服务银行”栏只能选择一间，不选或多选视作无效。
（4）表中的选框，申请人需要以在方框中涂黑（■）或勾选（√）的方式进行选择。
（5）申领人填写完毕后，需在申领人签名处签字、填写日期，并在指定位置粘贴本人各证件的复印件。
2.《申领表》填写完成后，请申领人及时将《申领表》交回社保局办事处（分局）。
第二条服务银行**市社会保障卡加载了金融功能，申领人可根据自身需求选择服务银行，服务银行将提供相应的医保账户管理、金融账户管理、卡管理业务办理等服务工作。
申领人在收到**市社会保障卡后，请先认真阅读佛山社会保障卡使用手册。
银行在审核金融功能的开设时，要进行客户的真实身份核查，并保留相关资料。
(word完整版)社会保障卡申领登记表
建设银行
照片
█授权使用居民身份证/电子学生证照片 □现场拍照
代办人姓名
与申领人关系
联系电话
证件类型
证件号码
申请人郑重承诺：出具的证件和资料真实有效，所填内容全部属实。如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。社保卡仅限持卡人本人使用，绝不出让、转借给包括亲友在内的任何人。否则，除冒用人将依法承担相应的法律责任外，持卡人本人也自愿接受相关法律法规和规章规定的处罚。
社会保障卡申领登记表
姓名
性别
出生日期
国家/地区
民族
职业（工种）
证件类型
证件有效期限
证件号码
通讯地址
邮编手机号码固定电话 Nhomakorabea指定投递地址
邮编
备选自领社区受理网点
说明：1. 邮政上门投递不成功的，邮政会将社会保障卡投递至申领人指定自领社区受理网点.2。该栏位请填写备选自领社区受理网点代码，代码可参照《备选自领社区受理网点》清单。
申请人（承诺人）签名:年 月 日
受理单位(盖章）：经办人： 受理日期:年月日
东莞市社会保障卡申请登记表样表
证件号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
性别
X
出生日期 XXXXXX
资料更正栏
民族
X
民族有错可在此处做更改
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)
籍贯
(根据自己实际情况来填写，填写原籍）
确认相片正确
身份证签发机关 （按身份证上的签发机关填写） 身份证有效期至 年月日
户籍所在地 文化程度
此处请按身份证或户口本封面页的住址填写 □1.博士□2.硕士□3.大学□4.大专□5.中专□6.技校□7.高中□8.职高□9.初中□10.小学□11.文盲□12.其他
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保信 息的方式
□1.社保办事窗口查询□2.自助设备查询□3.网上公共服务查询□4.12333 电话及短信查询
监护人、其他代理人信息
监护人(代理人) 姓名
子女的家长姓名
证件类型
□A.身份证□B.护照□C.其他
如果申领人是子女 参保的，此处需填
联系电话
家长手机号
证件号码
果此是处"长请期"按的实请填写" 长际期情". 况打"
√".
邮寄地址：后期有可 能会邮寄对账单。 （任意选一个即可）
获取个人社保信息方
住宅:办公:手机:
办公地址 （如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或 523000
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300 东莞的邮编
邮寄地址 □1.住宅地址□2.单位地址
婚姻状况 工作状况
职业
所属行业 联系电话
□1.未婚□2.已婚□3.丧偶□4.离婚□5.其他
广州市社会保障(市民)卡申领表(医保新参保)
□已婚 □退休 □退职
□其它 □离休 □从未就业 □失业 □其他
联系方式 市民电子邮 箱
住宅电话 手机
为了让您享受到更好的个性化服务， 为了让您享受到更好的个性化服务，我们将为您开通免费使用的 实名制市民电子邮箱，详情请见背面简介。 实名制市民电子邮箱，详情请见背面简介。
签名和确认： 签名和确认： 本人已认真阅读并了解《广州市社会保障（市民）卡申领规则》 详见背面 保证本表填写资料属实， 详见背面)， 本人已认真阅读并了解《广州市社会保障（市民）卡申领规则》(详见背面 ，保证本表填写资料属实， 并自愿遵守社会保障（市民）卡申领规则的各项规定。 并自愿遵守社会保障（市民）卡申领规则的各项规定。
广 州 市 市 民 电 子 邮 局 简 介
广州市市民电子邮局是由广州市政府主办，广州市信息化办公室组织建设，广州市市民服务和社会保障卡 管理中心负责管理和运维，面向广州市市民和企事业单位、以千万用户级电子邮件系统为核心并具有网络硬盘 等多项功能的大型公共信息服务系统，是市委、市政府的一项便民服务工程。广州市的每个市民可用真实姓名 申请一个安全可靠的免费个人电子邮箱（简称市民电子邮箱） 。广州市各级政府部门、公用事业单位等将逐步 通过市民电子邮箱，向市民电子邮箱用户发送最新的政务信息、公益信息和社会保障、公用事业等领域的相关 个人信息等内容。 当您领到社保（市民）卡时，社保（市民）卡副本背面将印有您的市民电子邮箱帐号和密码，请凭此登陆 http://www. 使用，服务咨询热线：83366288。 N1.0.5 1.0.5 版
以下资料由申领人填写（仅用于为持卡人提供服务） 以下资料由申领人填写（仅用于为持卡人提供服务）
（照片回执区） 文化程度 婚姻状况 请申领人于医疗保险参 申领人于医疗保险参 日前， 保登记次月 3 日前，前 往社保（市民） 往社保（市民）卡定点 照相馆拍摄社保 市民） （市民） 卡照片， 卡照片，并将照片回执 粘贴在本区域。 粘贴在本区域。 过期未照相将延迟发卡 过期未照相将延迟发卡 和享受医保待遇。 和享受医保待遇。 工作状况 □大专以下 □未婚 □就业 □无业 联系地址 邮编 办公电话 □大专 □本科 □硕士 □博士
福建省社会保障卡申领表
申领日期：年月日
姓名
性别
民族
贴照片处：
提供1寸近期正面免冠半身纸质白底彩色照片
出生日期
职业（工种）
固定电话
手机号码
有效身份证件类型
证件有效期
证件号码
国家/地区
户口所在地地址
常住地地址
常住地邮政编码
参加医疗保险的类型
口城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险
□其他
14周岁以下的申请人
口停用
口注销（慎重）
口联网停用（本人在福建省市持有社保卡）
口密码修改
口密码重置
行动不便的老人或小孩需要他人代办
代办人姓名
代办人证件类型
代办人证件号码
备注
本人同意变更社保卡信息。
申请人（签字）：
抄送：社保中心、就业中心、机关保中心、城居保中心、人事人才中心。
福州市人力资源和社会保障局办公室
监护人姓名
监护人证件类型
监护人证件号码
是否首次申领
□是。
□否，福建省市已持有社保卡，同意停用该社保卡。
申明人（签字）：
以下栏目由社保卡制发服务窗口填写
受理机构意见
受理机构意见：（是否同意发卡）
口不同意原因
口同意，社会保障号码
开户银行行号
银行卡卡号
发卡日期：年月日
经办机构：（盖章）受理人员签名：
备注
1、申请表中有口的栏目，请在相应项划“4”；
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福州市社会保障卡信息变更申请表
变更日期：年月日
姓名
性别
固定电话
手机号码
有效身份证件类型
秦皇岛海港区社会保障卡申领登记表
秦皇岛海港区社会保障卡申领登记表一、社会保障卡的意义和作用在现代社会中，社会保障卡作为一种重要的唯一识别信息件和社会保障工具，其意义和作用不可忽视。
社会保障卡是国家对个人身份的一种确认和保障，具有唯一识别信息明和社会保障关联功能。
社会保障卡作为一种金融工具，可以方便个人在医疗、养老等领域享受社会保障待遇。
秦皇岛海港区社会保障卡的申领登记表，涉及到了人们的基本生活和权益保障，需要我们深入了解和关注。
二、秦皇岛海港区社会保障卡申领登记表的填写要点1. 个人基本信息在填写社会保障卡申领登记表时，首先需要填写个人的基本信息，包括尊称、性别、生日、唯一识别信息号码等。
如果是单位代为申领，则还需填写单位名称、单位登记码等信息。
2. 社会保险参保情况此部分需要填写个人的社会保险参保情况，包括社保类型、参保时间、参保单位等信息。
这些信息对于个人参保待遇的享受具有重要意义。
3. 医疗保险情况在填写社会保障卡申领登记表时，还需要填写个人的医疗保险情况，包括医疗保险类型、就诊地、家庭医生选择等信息。
这些信息将直接关系到个人的医疗保障待遇。
4. 银行卡信息社会保障卡与银行账户紧密相关，因此在填写申领登记表时，还需要填写个人的银行卡信息，包括开户银行、银行卡号等。
以上是填写秦皇岛海港区社会保障卡申领登记表的要点，通过填写这些信息，个人可以顺利地申领社会保障卡，并享受相关的社会保障待遇。
三、如何完善社会保障制度，服务人民群众社会保障卡作为社会保障制度的一部分，其完善将直接关系到人民群众的切身利益。
需要加强社会保障信息的共享和整合，建立健全的社会保障信息管理系统，实现各类社会保障信息的互联互通。
需要加强社会保障待遇的统筹和协调，实现医疗、养老、失业等社会保障项目的统一管理和统一待遇标准。
需要加强社会保障服务的便民化和智能化，建立线上线下相结合的社会保障服务体系，让人民群众可以更便捷地享受社会保障服务。
四、我的个人观点和理解在秦皇岛海港区社会保障卡申领登记表这一议题中，我认为要注重个人信息的保护和隐私的尊重。
社会保障卡业务受理表
天师府楹联欣赏天师府楹联欣赏嗣汉天师府正门联（明董其昌撰）麒麟殿上神仙客龙虎山中宰相家嗣汉天师府二门联（当代陈莲笙书）道高龙虎伏德重鬼神钦嗣汉天师府二门联（当代彭友善撰书）道教圣地龙盘虎踞千古胜人间仙乡鬼斧神工十分奇嗣汉天师府玄坛殿联坐镇玄坛主万民之福命身骑黑虎为累世之金神嗣汉天师府财神殿联手执金鞭常进宝生财有道义为先嗣汉天师府救苦殿联七宝骞林演说回生之道九光莲座提携返魄之真嗣汉天师府文昌殿联文教展宏图愿群英品学兼优同登桂籍昌明辉广宇观百业物精并茂齐运灵台嗣汉天师府法箓局联清烟无欲祭苍天德泽不尽华烛有心映宝殿神光长留嗣汉天师府斗姥殿联瑞霭接瑶天斗转星回灵鹤降祥风飘玉阙灯荧烛晃彩云飞嗣汉天师府玄母殿联九天奥妙通三界玄女良模贯十方嗣汉天师府慈航殿联善恶到头总有报举头三尺有神明嗣汉天师府三门联南国无双地西江第一家横批：相国仙府嗣汉天师府天师殿屏风墙联道贯古今包宇宙法遵自然驳人神嗣汉天师府天师殿联天降真人开道统师传道法定乾坤嗣汉天师府天师殿联天有仁慈渡尘众师承妙法达蓬莱嗣汉天师府三十代天师张继先像前联有仪可象焉管教妖魔丧胆无门不如也谁知道法通天嗣汉天师府四十三代天师张宇初像前联万劫垂科受玉局通玄之旨古今得道演金涵蕴奥之真嗣汉天师府万法宗坛财神殿联莫笑我泥塑偶像许个愿试试哪怕你多财善贾不烧香瞧瞧嗣汉天师府万法宗坛灵官殿联慧眼穿射尔肺腑孽徒莫怪我金鞭嗣汉天师府三清殿联道生一一生二二生三三生万物人法地地法天天法道道法自然嗣汉天师府玉皇殿抱柱联金童玉女侍九龙十二天将扬道法暮鼓晨钟震四海九五仙尊布玄机天师府二门西宫保第门联世爵天膺徳绵万代元纲永握通阐名山横批：斗运南屏嗣汉天师府灵芝园八卦门联八卦涵宇宙双龙卫乾坤天师府《老君骑牛图》题联紫气东来三万里函关西度五千言嗣汉天师府敕书阁联（当代徐才金撰）敕命恩隆纶帛素昭箕裘典书蕴玄机法坛再续紫泥章横批：阁有经纶正一观楹联欣赏正一观头门联道传千载源斯处教演万法步此坛正一观仪门联松篁隐凤隐鹤山水藏龙藏虎正一观元坛殿联仗剑召鬼神听令登坛役雷雨应时正一观从祀殿联正一仙真，克绍经箓符章神明华胄，宜膺冠裳印剑正一观祖师殿联三经洞明觅云锦九还丹就归鹤鸣正一观玉皇楼联高上玄穹，步清虚而登九五至尊无极，居太上以遍三千正一观钟鼓楼联晨钟暮鼓，惊醒世间名利客道号经声，唤回苦海迷梦人正一观丹房联丹砂古鼎龙常护明月瑶坛鹤一吟正一观红门联紫气氤氲，门外青山添秀色香烟缭绕，炉内丹火蕴玄机。
社会保障卡申领登记表
社会保障卡申领登记表社会保障卡申领登记表申请人姓名：居民联系号码：联系方式：居住地质：户籍地质：工作单位及职务：申请日期：一、申请人基本信息1.姓名2.性别3.出生日期4.国籍5.民族6.婚姻状况7.文化程度8.联系件类型9.联系件号码10.居民联系照片（附件）二、申领社会保障卡的原因1.缴纳社会保险的类型和时长2.曾参加过的社会保险机构3.其他需要提供的相关证明材料（附件）三、申领社会保障卡的方式1.初次申领2.换领3.补领4.其他（请详细说明）四、申领社会保障卡的详细步骤1.准备申请材料（详细列出所需材料）2.前往社会保障卡申领服务中心办理3.现场提交申请材料并进行相关手续办理4.领取社会保障卡五、附注1.所需申请材料清单（附件）2.相关法律名词及注释（附件）附件：1.居民联系照片2.其他申请材料清单3.相关法律名词及注释法律名词及注释：1.社会保障卡：指用于办理社会保险相关事务的特定卡片，持卡人通过该卡可以享受相应的社会保障福利。
2.缴纳社会保险：指个人按照国家规定缴纳社会保险费用，以获取相应的社会保障福利。
3.社会保险机构：指由设立的、负责管理和执行社会保险的机构。
4.初次申领：指首次申请办理社会保障卡。
5.换领：指由于社会保障卡损坏、丢失或信息变更等原因，申请人需要重新领取一张新的社会保障卡。
6.补领：指已办理社会保障卡的申请人因社会保障卡损坏、丢失等原因申请重新领取一张新的社会保障卡。
社会保障卡申请表
社会保障卡申请表申请人信息：姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________邮箱：____________________家庭住址：省/直辖市/自治区：____________________市/地区/县：____________________详细地址：____________________邮政编码：____________________申请人声明：本人已阅读并同意履行以下申请条件和义务：1. 本人承诺提供真实、准确的个人信息，并保证所提供的证件、照片等材料真实、完整、有效。
2. 只有符合以下条件之一的人员方可申领社会保障卡：a. 中国公民；b. 16周岁及以上、尚未享受社会保障待遇的外国人；c. 军人、武警和现役部队军人；d. 与社会保险经办机构签订社会保险合同的外籍人员；e. 参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助和工伤门诊业务保险的本市户籍居民。
3. 在申请社会保障卡期间，不得通过其他途径申请领取国家保障申办地同类福利性社会保险金和抚恤金。
4. 如因冒用他人名义、编造虚假申报材料等不正当手段申请、领取社会保障卡的，将责令退还全部已领取的所有福利性社会保险金，依法追究相关法律责任。
5. 本人承诺如实告知身体和健康情况，不隐瞒或虚报患有的各类病症和医学情况，依法正确享受福利性社会保险金。
6. 本人同意社会保障卡申请材料中的身份信息及申请录取结果将作为国家保障申办地社会保险经办机构工作的依据，用于社会保险经办机构的管理、服务和监督，以及相关部门和保险公司进行社会保险信息共享、身份核实和呼叫顾客服务。
7. 本人承诺配合国家保障申办地社会保险经办机构、保险公司等进行调查核实，提供必要的身份、资格、收入、费用、医学等方面的证明材料。
东莞市社会保障卡申请登记表
东莞市社会保障卡申请登记表一、申请对象所有在东莞市工作、生活、学习并符合以下条件的居民，均可按照本指南申请社会保障卡：1、拥有东莞市户籍的居民；2、在东莞市依法登记的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位的在职职工；3、参加东莞市社会保险的灵活就业人员；4、在东莞市就读的在校学生。
二、申请材料申请社会保障卡需提供以下材料：1、有效件，如、驾驶证、护照等；2、在职证明，如劳动合同、工作证等；3、收入证明，如工资单、纳税证明等；4、其他相关材料，如学历证明、社保卡申请表等。
三、申请流程1、准备申请材料：按照上述要求准备相关材料；2、提交申请：将申请材料提交给所在单位的人事部门或户籍所在地的社保机构；3、审核：社保机构将对申请人的材料进行审核；4、缴费：审核通过后，申请人需缴纳社会保障卡的工本费；5、制卡：社保机构将制作社会保障卡，并通知申请人领取。
四、申请时限及费用1、申请时限：自提交申请之日起，一般需要30个工作日完成审核及制卡；2、费用：社会保障卡的工本费为25元/张，具体收费标准可能因政策变动而调整。
五、注意事项1、社会保障卡是参保人员享受社保待遇的重要凭证，务必妥善保管；2、社会保障卡的个人信息需与申请时提供的一致，如有变动，需及时更新；3、如发现社会保障卡遗失或损坏，应及时社保机构挂失及补办；4、社会保障卡的密码应妥善保管，如不慎泄露，可能造成个人账户资金损失。
广东省社会保障卡业务申请表一、概述广东省社会保障卡是广东省政府为了提高社会保障服务质量，方便广大人民群众而推出的多功能智能卡。
此卡集医疗保障、养老金领取、就业登记、失业保险金申领等多项功能于一身，实现了社会保障服务的信息化和智能化。
本文将详细介绍广东省社会保障卡的业务申请流程和注意事项。
二、申请流程1、准备材料：申请者需准备本人、户口本原件及复印件、近期免冠照片等材料。
如委托他人代办，还需提供受委托人的原件及复印件。
2、填写申请表：在广东省社会保障卡服务中心或社区服务窗口领取并填写《广东省社会保障卡业务申请表》。
社会保障卡申领登记表
6.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面。
7.通讯地址填写要求。城镇格式为：行政区划名称+门牌号+栋-单元-号；农村地址填写格式为：行政区划名称+村+详址
8.确认无误，由申领人签上名字和日期。
9.由单位负责审核以上信息，准确无误后盖章。
经审核,以上资料真实无误
（单位盖章确认）
审核人：（签章）
信息检索码：
社会保障卡申领登记表
花名册序号： 打印日期：
单位编号
单位名称
个 人 资 料
（贴照片）
2寸免冠白底彩照
姓 名
姓 名
性 别
公民身份号码
出生日期
民 族
以上为基本资料栏目，请注意认真填写。
联系电话
通讯地址
特殊人群标志编码：□
邮政编码
户口所在地
电子邮箱
户口性质
请认真核对、更正、补充以上个人信息,并同意用于办理相关银行卡。
申领人（签名）： 年 月 日
说明：
1.本表是发放社会保障卡的原始依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。2.申来自人必须认真核对已打印的个人资料。
3.申领人须提供2寸近期免冠白底彩色电子相片，并粘贴于相片框内。
4.出生日期档案记载与户籍登记不一致的，应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。
广州市社会保障卡申领登记表
行政辖区：办理编号：
二〇一一年十二月 委托他人代办的，需填写代办人资料：
（如单位参保职工统一委托单位经办人代办的，可统一附一套代办人资料）
代办人姓名 联系电话 证件号码 .广州市医疗保险服务管理局监制
银行经办人：顺序号： 办理银行：
温馨提示：如同意使用本人中华人民共和国第二代居民身份证相片信息用于制作广州市社会保障卡，不需提供相片。
没有中华人民共和国第二代居民身份证的，申领时需提供本人小一寸白底彩色标准证件相片1张。
收表日期：
医保分局审核意见：
（盖章）
审核人： 日期：广州市社会保障咨询热线：12333 社会保障卡服务热线：12343。
《河北省社保障卡申领登记表》填表说明
《河北省社会保障卡申领登记表》填表说明填写《河北省社会保障卡申领登记表》时须使用黑色碳素笔，要求字迹工整、清晰，不得出现涂抹、折叠等情况。
1、单位编号、单位名称为系统默认。
2、照片栏需粘贴照片，6周岁以下儿童可不提交照片。
要求：本人近期正面二寸白底免冠彩色照片，无边框，照片表面无污渍，无划痕，不得佩戴眼镜，禁止使用翻拍照片和大头贴。
3、个人资料栏中公民身份号码、姓名、性别、民族、出生日期等内容要求与二代居民身份证信息一致。
若不一致，请在“更正”栏中更正。
4、联系电话中固话及手机可全部填写或二项选择其一填写，固话应填写区号。
5、通讯地址为申领人详细的有效通讯地址。
6、18周岁以下申领人需填写法定监护人（父亲或母亲）信息。
7、特殊参保群体（A离退休人员、B失业人员、C伤残人员、D低保人员）需在特殊人群标志处填写相应编码，同时提交相应证件复印件。
低保人员需提交低保证复印件及申领人与低保证持有人关系证明（户口本）。
8、申领人核对完个人信息后，需在申领人签名处签字确认。
9、身份证复印件为二代居民身份证复印件的，按要求粘贴在框内；没有办理二代居民身份证的可横向粘贴带有18位身份号码的申领人户口本复印件。
10、申领人提交的《登记表》经审核准确无误后，由单位在右下角“审核人签字盖章”栏签字并加盖单位公章。
河北省社会保障卡申领登记表单位编号：系统默认单位名称：系统默认2寸白底彩照个人资料资料更正栏公民身份号码110102************姓名金阳性别女民族汉出生日期1978年10月27日特殊人群标志（只填写编码）联系电话固话0318********手机：13************通讯地址北京市西城区复兴门外大街999号院10号楼3单元502室*18周岁以下申领人填写此项法定监护人姓名（父/母）：身份号码：申领人签名：金阳2012年8 月23 日经审核,以上资料真实无误（单位盖章确认）说明：1.本表是发放河北省社会保障卡的原始依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。
广州市老年人社会保障卡申领登记表
居（村）委名称 （必须盖章） 必须盖章）
广 州 市 老 年 人 社 会 保 障 卡 申 领 须 知
广州市社会保障卡，是根据《广州市社会保障卡管理办法》 （广州市人民政府令第 20 号） ，由广州市政府面向 卡的申领 第一条 卡的申领 申领人递交资料 （1）提供本人小一寸白底彩色证件照片 1 张。如同意使用本人第二代身份证照片信息用于制 递交资料： 1. 申领人递交资料： 作广州市社会保障卡则不需提供照片。 （2）出示本人身份证原件及提供复印件。 （3）已有广州市社会保障卡的需出示本 人社保卡原件。 （4）委托他人申领的需提供上述本人办理需提供的资料和代办人身份证原件及复印件。 工作人员查验资料、填表、粘贴资料： （1）工作人员查验申领人资料，咨询符合要求人员的申领意愿（自愿申 2. 工作人员查验资料、填表、粘贴资料： 领卡类型： “老年人社保卡” 或“普通社保卡＋老年人优待卡” ； 。已有广州市社会保障卡的，直接申领 1 张老年人优待 卡）（2）在本表中使用钢笔或签字笔按序填写完整资料，包括申领人姓名、民族、性别、现住址、联系电话（手机） 。 、 公民身份号码等。 （3）在本表粘贴区中粘贴申领人身份证复印件（照片面） 。 申领人确认签名： 3. 申领人确认签名：工作人员完成填表后，申领人应确认资料是否无误和完整。如果申领人同意使用本人公安户 籍信息、第二代身份证照片（仅适用于已办理广州市第二代身份证人员 仅适用于已办理广州市第二代身份证人员）及本表所填资料用于广州市社会保障卡制作及 仅适用于已办理广州市第二代身份证人员 服务的，在“签名区”中直接签名 签名确认。 签名 工作人员盖章 盖章： 4. 工作人员盖章：工作人员按要求填写居（村）委编码（本表左上方）和居（村）委名称，并加盖公章。 卡的领取和启用 第二条 卡的领取和启用 1. 持本人身份证原件到原申领点领卡。委托他人领取的，应当出示委托人和申领人的身份证原件。 2. 广州市老年人社会保障卡自申领人领卡之日起启用。持卡人凭卡享受广州市老年人优待、医疗卫生及查询本人 相关信息等服务。广州市老年人社会保障卡医保功能启用的具体时间另行通知。 第三条 注意事项 1. 根据市物价局、市财政局《关于停止和降低我市审批管理类行政事业性收费的通知》 （穗价〔2009〕250 号） ， 我市从 2010 年起申领广州市社会保障卡停止收取工本费。 普通社保卡＋ 2. 如未选择申领卡类型，则视同申领人选择申领“普通社保卡＋老年人优待卡 。 普通社保卡 老年人优待卡” 已有广州市老年人社会保障卡（黄色卡片） 重复申领。如果重复申领，广州市市民服务和社会保障卡 3. 已有广州市老年人社会保障卡（黄色卡片）的，不再重复申领 管理中心将不予受理。 4. 因申领人所提供的个人资料并非真实有效、不清晰、不完整或错误所造成的一切损失由申领人本人承担。 5. 因居（村）委填表工作人员填写资料不清晰、不完整或错误所造成的一切损失由居（村）委承担。 6. 本表如无居（村）委公章，广州市市民服务和社会保障卡管理中心将不予受理。 7. 申领人将随广州市社会保障卡获得免费使用的广州市市民电子邮箱，使用邮箱需接受并遵守《广州市市民电子 邮局服务协议》 （可登陆 http://www. 查询） 。 8. 广州市老年人社会保障卡申领相关问题由广州市科技和信息化局、广州市老龄工作委员会办公室、广州市市民 服务和社会保障卡管理中心负责解释。广州市社会保障卡服务热线：12343、广州市老龄办服务热线：62839996。
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上海市社会保障卡申领登记表
2015年1月版
填表说明：
１、申请人根据户口簿信息、居民身份证信息及其他有效证件记载的信息，核对并用钢笔或水笔填写申领表，填写时要求内容真实、字迹清楚。
２、“申领卡类型”中“社保卡”指本市户籍0-6岁学龄前儿童卡以及7周岁以上市民使用的蓝卡、红卡、金卡；“敬老卡”指符合条件的老人使用的敬老服务专用卡。
3、请认真填写手机号码或固定电话号码。
在收到社保卡后进行电话开通启用操作时，必须使用该手机或固定电话进行开通（固定电话号码非直线电话号码时，无法进行开通启用操作。
敬老卡直接启用，不需要开通）。
4、申领“敬老卡”的，“婚姻状况”“个人状况”“监护人”可以不填写。
5、申领人为在职人员、个体劳动者或在非正规劳动组织就业的，应在“个人状况”的“就业”框内打“√”，并填写单位名称和单位所在区县；离休人员、无业人员、已办理失业登记手续的人员，应在“个人状况”栏的相应框内打“√”；退休、退职人员，应在“个人状况”的“退养”框内打“√”。
在学校就读的学生应在“就读”框内打“√”。
6、申领人因精神残疾、弱智等无行为责任能力的，应由监护人填写申领表。
监护人应是具有行为责任能力的直系亲属或能对被监护人的行为承担责任的人。
7、申领人为残疾人应根据不同残废类型，在“残疾状况”栏的相应框内画“√”，登记时应出示残疾证。
申领人为二等乙级以上革命伤残军人或二等乙级以上伤残人民警察者，应在“是否属于二等乙级以上革命伤残军人”栏选择“是”，并出示《革命伤残军人证》或《人民警察伤残抚恤证》。
8、“敬老卡”可以代办，须填写代办人信息。
9、申领表中深色阴影部门的内容，由各街道（乡、镇）社会保障卡服务站工作人员填写。
10、指纹信息采集以自愿为前提。
指纹是人的基本特征信息之一，可用于个体识别和证件防伪。
2015年1月版。