胃癌淋巴结分组及手术过程
胃癌淋巴结清扫用D
胃癌淋巴结清扫用D(dissection) 表示,包括5 个不同的分级,即D0 ～D4手术。
D0 手术只切除了胃癌组织,未作淋巴结清扫;D1 手术清扫胃周第一站的淋巴结(N1 ) ;D2 手术在D1 的基础之上,清扫到胃动脉周围淋巴结,即清扫第二站淋巴结(N2 ) ;D3 手术在D2 基础上清扫腹腔干的淋巴结(N3 ) ;D4 手术在D3 基础上清扫腹主动脉周围的淋巴结。
而只对无淋巴结转移的直径小于3 cm 的黏膜癌行内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection , EMR) [3 ] 。
腹腔镜胃癌根治手术分为完全腹腔镜手术、腹腔镜辅助和手助腹腔镜手术三大类[9 ] 。
完全腹腔镜手术即胃的分离、切除或消化道重建都在腹腔镜完成。
腹腔镜辅助即胃的分离在腹腔镜下完成,胃的标本通过小的辅助切口取出,还可通过该切口进行胃肠重建,甚至协助淋巴结清扫。
手助腹腔镜有腹腔镜手术和开腹手术的优点,同时有了触觉便于确定病变位置、有助于显露、分离,与完全腹腔镜相比缩短了手术时间。
（２）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。
对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。
胃癌手术方式简介淋巴结分区
胃的淋巴引流途径和分区
a．胃小弯区〔胃左淋巴结〕 b．肝区幽门部〔胃右淋巴结〕 c．肝区胃网膜右部〔胃网膜
右淋巴结〕 d．脾区〔胃网膜左淋巴结〕
NO.1－贲门右淋巴结 NO.2－贲门左淋巴结 NO.3－胃小弯淋巴结 NO.4sa－胃短血管淋巴结 NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结 NO.4d－胃网膜右血管淋巴结 NO.5－幽门上淋巴结 NO.6－幽门下淋巴结
汁、胰液反流； 降低术后胆囊炎、胆囊结石发病率
缺点：吻合口张力
BillrothⅡ式吻合 (残胃与近端空肠相吻合，十二指 肠残端关闭)
优点: 保证切缘，不必担忧吻合口张力
缺点: 后遗症多，胆汁、胰液经胃肠吻合口;致 碱性反流性胃炎
胃空肠oux-en-Y吻合术(远端空肠与胃吻合〕 优点：抗反流效果佳
食管胃交界部腺癌
• 德国开场将贲门称作胃食管连接部 〔gastroesophageal junction，GEJ〕
• 以齿线为标记，其上、下各5cm属GEJ范围
• 根据具体部位分为I，II，III型
NO.19－膈下淋巴结 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结 NO.110－下胸部食管旁淋巴结 NO.111－膈上淋巴结 NO.112－中纵膈后淋巴结
NO.17－胰头前淋巴结 NO.18－胰腺下缘淋巴结 NO.19－膈下淋巴结 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结 NO.110－下胸部食管旁淋巴结 NO.111－膈上淋巴结 NO.112－中纵膈后淋巴结
胃癌根治术手术原那么
1. 原发病灶所在部位选择远/近侧胃大部切除术 距癌边缘4-6cm切除胃的3/4-4/5 病理切缘阴性 (R0 肉眼、镜下无残留)
胃癌手术方式简介
形态
贲门部 胃底 胃体 幽门部 〔幽门管、幽门窦〕
胃癌有什么淋巴结,治疗方法 (2)
胃癌有什么淋巴结，治疗方法胃癌是指发生在胃部的恶性肿瘤。
它是世界范围内常见的癌症之一，也是中国癌症死亡的主要原因之一。
胃癌肿瘤细胞可以侵袭周围的组织和器官，从而导致淋巴结转移。
本文将介绍胃癌淋巴结的类型、治疗方法和注意事项。
一、胃癌淋巴结的类型胃癌主要分为两种类型：根治性和姑息性。
根治性手术是为了完全切除肿瘤，包括与它相邻的淋巴结。
姑息性治疗是为了缓解症状和减轻病人的痛苦，这种治疗不能完全根治胃癌。
淋巴结的分布和类型是根治性治疗的重要指标。
1. 门脉上淋巴结组（N1组）门脉上淋巴结组位于胃底，直径约为10毫米，深度为1-2厘米，主要包括左腹腔淋巴结、左胃冠状动脉淋巴结和脾动脉淋巴结。
2. 阳性疝隔下淋巴结组（N2组）阳性疝隔下淋巴结组位于胃窦区和幽门区，直径约为10毫米，深度为1-2厘米，主要包括肝动脉门静脉分支淋巴结、结肠血管淋巴结、右肾上淋巴结、尾状肠淋巴结和门静脉下横系淋巴结。
3. 脾动脉淋巴结组（N3组）脾动脉淋巴结组位于脾动脉旁，离门静脉约为1-2厘米，主要包括胰二头淋巴结、远端胃曲淋巴结和远端胃后凹淋巴结。
这些淋巴结属于胃癌转移的高风险区域。
二、治疗方法1. 手术治疗手术是胃癌根治的主要方法。
常用的手术方式包括全胃切除、次全胃切除和幽门部切除等。
对淋巴结有深度侵犯的患者，应进行根治性手术切除。
手术后，化疗和放射治疗是常规的辅助治疗。
2. 化学疗法化学疗法可以用于术前的预处理和术后的辅助治疗。
化学疗法使用的药物包括5-氟尿嘧啶、顺铂、奥沙利铂和多西他赛等。
化疗和手术的联合治疗可以改善预后，提高生存率。
3. 放射疗法放射疗法可以通过杀灭癌细胞和防止再生来治疗胃癌。
放疗常常被用于保守治疗或姑息治疗。
放射疗法常与化学疗法联合使用，以提高疗效。
但是，放射疗法一般不用于根治性治疗。
三、注意事项1. 定期体检胃癌通常是无症状的，并且症状出现时已经比较严重。
因此，定期体检是发现胃癌的最佳方法。
建议45岁以上的人每年进行一次胃镜检查。
胃癌淋巴结清扫ppt课件
胃癌淋巴结的分布
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清扫策略
在解剖层次、组织间隙和界面内操作 多功能手术解剖器的使用 整块切除、顺序清扫 血管鞘外清扫 标志性解剖结构
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整块切除、顺序清扫
从右至左、从下至上
第一步 大网膜及横结肠系膜的处理 第二步 小网膜的处理 第三步 主要血管周围的处理
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第一步
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胃网膜右动静脉根部
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第二步
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胃右动脉根部
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胃网膜左动静脉根部
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胃癌淋巴结清扫标准
胃癌淋巴结清扫标准
肿瘤外科
胃癌淋巴结清扫标准
一、适应证
1、胃癌病理证实。
2、淋巴结活检未发现恶性细胞者，或病理活检示肿瘤细胞样的淋巴结电镜微切未发现恶性细胞者。
3、体表淋巴结明显肿大者，经核磁复查示淋巴结转移灶未发现肿瘤细胞者。
二、操作步骤
（一）全胃切除后，依次清除膈及胃底周围淋巴结：
1、有淋巴结袖状窦的膈的，从余膈及节支分叉处切断，将淋巴结袖状窦拉出，淋巴结连同膈开放一起摘取，检查后放回余膈；
2、有淋巴结连线的肠系膜，切断淋巴结，拉出淋巴结，淋巴结连同肠系膜开放一起摘取，检查后放回；
3、其它淋巴结，从胃底及腹壁切出，放入盘中，检查后放回。
（二）钩状及十二指肠吻合口周围淋巴结清扫。
1、钩状及十二指肠吻合口前后楔形淋巴结：在收口时拆开钩状及十二指肠吻合口，将前、后楔形淋巴结拉出，切除，检查后放回；
2、钩状及十二指肠吻合口中发现肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。
（三）空肠腹壁及胃颈袋周围淋巴结清扫：
1、将腹壁依次打开，检查及摘除腹壁各淋巴结；
2、将空肠及游离的胃瓣分别拉出，依次检查及摘除淋巴结；
3、发现肿大的淋巴结，从颈部拉出，切开常开腹，摘取淋巴结，检查后放回；
4、发现胃颈袋肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。
三、淋巴结摘取原则：
1、以安全为原则，保留最少的腹肌组织；
2、癌症淋巴结摘取的“盲目地”：以腹壁、空肠、胃颈袋、胃底、肺窝及胸膜等周围的淋巴结为主，不能仅摘取疑似恶性的淋巴结；
3、保留腹壁等走血良好的淋巴结。
胃周淋巴结怎样划分？淋巴结清扫术式有哪几种
胃周淋巴结怎样划分？淋巴结清扫术式有哪几种胃周淋巴结怎样划分？淋巴结清扫术式有哪几种和歌忘忧da... 12-29 17:00 大胃周的淋巴结是伴随腹腔动脉的4个主要分支而分布，按伴随动脉的名称可以划分为4个淋巴结区域：胃左动脉区、胃右动脉区、胃网膜左动脉区和胃网膜右动脉区。
按由近到远的顺序，可以将胃周的淋巴结规定为20个组，分别是：1.贲门右淋巴结；2.贲门左淋巴结；3.小弯淋巴结；4.大弯淋巴结；5幽门上淋巴结；6.幽门下淋巴结；7.胃左动脉干淋巴结；8.肝总动脉干淋巴结；9.腹腔动脉周围淋巴结；10.脾门淋巴结；11.脾动脉干淋巴结；12.肝、十二指肠韧带内淋巴结；13.胰后淋巴结；14.肠系膜根部淋巴结；15.结肠中动脉周围淋巴结；16.腹主动脉周围淋巴结；17.胰前淋巴结；18.胰下淋巴结；19.膈肌下淋巴结；20.食管裂孔淋巴结。
胃癌细胞一般是沿胃周围的淋巴引流顺序，由近到远、由浅到深进行转移，有时也可因淋巴受阻而出现逆行转移或者跳跃式转移。
根据不同部位的胃癌所发生转移的淋巴结分布不同，通常把胃周围的淋巴结划分为三站：第一站（（N1）、第二站（N2）、第三站（N3）。
每一站淋巴结又由几组淋巴结组成。
具体划分见表2。
淋巴结清扫术式有哪几种？根据术中淋巴结清扫的范围不同，胃癌手术被分为D1根治术、D2根治术等几种。
D1根治术指的是在胃部肿瘤彻底切除的基础上只进行第一站淋巴结的清扫，这种术式被欧美国家普遍认可。
D2根治术则将淋巴结清扫的范围扩大至第二站，目前这种术式被亚洲国家广泛采用。
此外日本应用较广泛的还有D2 腹主动脉旁淋巴结清扫术（D2 PAND），就是除了清扫Dl、D2站的淋巴结外还要进行腹主动脉旁淋巴结的清扫。
那么究竟哪一种术式才是最佳选择呢？随着多项临床研究的进展，东西方已对进展期胃癌的淋巴结清扫范围形成共识，目前提倡的是D2根治术。
D2根治术最大的优点就是能够清除病灶本身及可能的转移灶，达到根治的目的，同时不会增加手术的并发症，如搭配一些相应的硒制品，如药监局认证的硒维康片等，补充高留存的麦芽硒，调节免疫，抑制残留病灶的增值，有利于加快患者的术后恢复，延长胃癌患者的生存期，以及改善患者的生活质量。
胃癌区域淋巴结分组及定义
自胃右动脉根部与胃右动脉至胃壁第1分支之间的幽门上区淋巴结
6v
胃网膜右动脉根部与胃网膜右动脉至胃壁第1支之间，沿胃网膜右静脉分布的淋巴结
6a
胃网膜右动脉根部与胃网膜右动脉至胃壁第1支之间，沿胃网膜右动脉分布的淋巴结
6i
胃网膜右动脉根部与胃网膜右动脉至胃壁第1支之间，沿幽门下动脉分布的淋巴结
7
沿胃左动脉分布，自胃左动脉根部至其上行支的分叉部
沿胃短动脉分布，靠近பைடு நூலகம்侧的淋巴结
4sb
沿胃网膜左动脉分布，上至胃网膜左动脉至胃大弯的第1支，下至胃大弯侧无血管区域的淋巴结；其与第10组淋巴结的界限是胃网膜左动脉向胃大弯发出的第1支动脉的分叉点
4d
沿胃网膜右动脉分布，上至胃网膜右动脉及胃网膜左动脉交界的无血管区，下至自胃网膜右动脉到胃大弯第1分支的左侧
11d
为沿脾动脉远段分布的淋巴结，起自脾动脉全程的中点，至胰尾部脾动脉分叉处
12a
肝十二指肠韧带内沿肝固有动脉分布的淋巴结，具体为位于胰腺上缘以上、左右肝管汇合处以下，肝固有动脉周围及门静脉侧前方的淋巴结
19
膈肌下方沿膈下动脉分布的淋巴结
20
位于食管膈肌裂孔食管周围淋巴结
110
为胸下段食管旁淋巴结
111
胃癌区域淋巴结分组及定义
淋巴结分组
淋巴结分组界定
1
胃左动脉向胃小弯的第1分支以上贲门右侧的淋巴结
2
沿左膈下动脉贲门食管支分布的淋巴结，注意从左膈下动脉分支近侧为第19组淋巴结
3a
胃左动脉至胃壁第1分支血管以下沿胃左动脉分布的胃小弯淋巴结
3b
胃右动脉至胃壁第1分支以左沿胃右动脉分布的胃小弯淋巴结
4sa
胃癌的淋巴结分组
胃癌的淋巴结分组发表者：曹水江(访问人次：1344)胃癌根治术解剖学基础胃癌的淋巴结分组NO.1－贲门右淋巴结。
NO.2－贲门左淋巴结。
NO.3－胃小弯淋巴结。
NO.4sa－胃短血管淋巴结。
NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。
NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。
NO.5－幽门上淋巴结。
NO.6－幽门下淋巴结。
NO.7－胃左动脉淋巴结。
N O.8a－肝总动脉前淋巴结。
NO.8p－肝总动脉后淋巴结。
NO.9－腹腔干淋巴结。
NO.10－脾门淋巴结。
NO.11p－脾动脉近端淋巴结。
NO.11d－脾动脉远端淋巴结。
NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。
NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。
NO.12p －肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。
NO.13－胰头后淋巴结。
NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。
NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。
NO.15－结肠中血管淋巴结。
NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。
NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。
NO.16 b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.17－胰头前淋巴结。
NO.18－胰腺下缘淋巴结。
NO.19－膈下淋巴结。
NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。
NO.110－下胸部食管旁淋巴结。
NO.111－膈上淋巴结。
NO.112－中纵膈后淋巴结使病人获得治愈的根治术理应包括：1、原发病灶所在器官的部分或全切除，切端须保证阴性；2、彻底清扫可能被子肿瘤所胃及之区域性及有关远处淋巴结。
简言之，切除范围应宽余地大于肿瘤所波及的范围。
如众所周知，在包括胃癌在内的所有癌肿中，淋巴结的受累与否将直接影响治愈率。
淋巴结阴性与阳性病例各自的五年生存率可相关数倍之多。
然而，即使在早期胃癌中也12.4-30.0%病例发生区域性淋巴结转移，而在进展期胃癌中，总体患者的淋巴结转移率80%以上。
D胃癌根治术步骤
D胃癌根治术步骤Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】D2胃癌根治术步骤一、胃癌的淋巴结分组。
－贲门右淋巴结。
－贲门左淋巴结。
－胃小弯淋巴结。
－胃短血管淋巴结。
－胃网膜左血管淋巴结。
－胃网膜右血管淋巴结。
－幽门上淋巴结。
－幽门下淋巴结。
－胃左动脉淋巴结。
－肝总动脉前淋巴结。
－肝总动脉后淋巴结。
－腹腔干淋巴结。
－脾门淋巴结。
－脾动脉近端淋巴结。
－脾动脉远端淋巴结。
－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。
－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。
－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。
－胰头后淋巴结。
－肠系膜上静脉淋巴结。
－肠系膜上动脉淋巴结。
－结肠中血管淋巴结。
－主动脉裂孔淋巴结。
－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。
－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。
－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。
－胰头前淋巴结。
－胰腺下缘淋巴结。
－膈下淋巴结。
－膈肌食管裂孔淋巴结。
－下胸部食管旁淋巴结。
－膈上淋巴结。
－中纵膈后淋巴结最近日本胃癌研究会刚发表于新英格兰医学杂志上的研究结果，不主张行组淋巴结清扫，因为不增加生存率，反而并发症及术中出血和手术时间延长。
二、癌肿位置与淋巴结分站的关系LMU/MULMLU/UMLLD/LLM/M/MLMU/UMUE+121111M311111111M311 13111 11112 11113 11113 22222 22222 33333 222222M322 222222M322 22223,p33333 333MM 2233M MMMMM MMMMM MMMMM,b133333 MMMMM MMMMMMMMMM3MM3323MM331MMMMM3MMMMM3MMMMM3L－胃下部，M－胃中部，U－胃上部，D－十二指肠，E－食管。
M－远处转移。
E＋：食管侵润后淋巴结重新分站。
肿瘤原发部位以及侵润部位一同描述。
胃癌的淋巴结清扫d2标准
胃癌淋巴结清扫D2标准是指在胃癌手术中，彻底切除胃癌原发病灶及周围第二站淋巴结。
具体包括：
1. 第一站淋巴结：包括胃大弯侧、胃小弯侧、胃底、贲门及胃体周围的淋巴结。
2. 第二站淋巴结：包括幽门上、幽门下、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、胃左动脉旁、胃右动脉旁、肝胃韧带、胃结肠韧带等处的淋巴结。
D2淋巴结清扫术是目前治疗胃癌的主流手术方式，可以降低术后复发率和提高患者生存率。
但D2淋巴结清扫术手术范围广泛，技术要求较高，术后并发症发生率也较高，因此，选择合适的患者进行D2淋巴结清扫术非常重要。
胃癌清扫淋巴结分组图
胃癌基本知识－胃引流淋巴结的分组胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为：N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a，后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。
NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。
根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。
胃癌基本知识-D 手术D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓清。
1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。
胃癌根治术
临床分期
0 期 Ⅰa期 Ⅰb期 Tis N0M0 T1N0M0 T1N1M0 T2a/bN0M0
Ⅱ 期
Ⅲa期 Ⅲb期 Ⅳ 期
T1N2M0
T2a/bN2M0 T3N2M0 T4N1-3M0
T2a/bN1M0
T3N1M0
T3N0M0
T4N0M0
T1-3N3M0
T0-4N0-2M1
临床表现
症 状 体 征
根据胃切除的部位分为： 全胃切除术 近端胃切除术 远端除范围分为：
D0 D1 D2 D3 D4 未能全部清除第1站淋巴结 全部清除第1站淋巴结 全部清除第1、2站淋巴结 全部清除第1、2、3站淋巴结 全部清除第1、2、3、4站淋巴结
胃癌根治程度
A级手术：D>N 淋巴结清除的范围已超过转移淋巴
15、消化道重建
（1）于空肠近端距屈氏韧带15～20cm 处切断空肠
递直角钳、弯血管钳、4号线结扎
（2）从空肠远端插入吻合器将食道吻合
石蜡油棉球润滑吻合器主体，6*14圆针1号线浆肌层加强
（3）60mm闭合器将空肠残端闭合
递闭合器、小圆刀，切除残留组织，6*14圆针1号线加强
（4）将空肠近端距食道空肠吻合口处 50~60cm的空肠作端端吻合
3、冲洗切口：S拉钩，生理盐水，干纱布
4、缝合皮下组织：递9*24圆针，1号线，间断缝合 5、缝合皮肤：递9*24三角针，1号线，间断缝合
手术的注意事项
胃癌的预后
胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生 物 学行为以及治疗措施有关 早期胃癌远比进展期胃癌预后要好 施行规范治疗Ⅰ期胃癌5年生存率为82%~95%、Ⅱ期为 55%、Ⅲ期为15%~30%、Ⅳ期为2% 贲门癌与胃上1/3的近端胃癌比胃体及远端癌预后差
胃癌的手术切除范围与淋巴结清扫
胃癌的手术切除范围与淋巴结清扫胃癌是一种常见且具有高发病率的恶性肿瘤，对于早期胃癌患者，手术切除是最主要的治疗方式。
手术切除的范围和淋巴结清扫的程度对于患者的生存率和预后有着重要的影响。
本文将就胃癌的手术切除范围和淋巴结清扫，进行详细的讨论和介绍。
一、胃癌手术切除范围胃癌手术切除的范围主要包括胃体部分或全部的切除，以及涉及到的周围组织或器官的切除。
根据国际公认的标准，胃癌手术切除分为三种类型：D1切除、D2切除和D3切除。
1. D1切除D1切除是指仅仅切除胃的一部分，通常包括癌肿及其周围的一层浸润性黏膜，同时清除胃周围淋巴结。
这种切除方式适用于早期胃癌，即肿瘤仅限于黏膜和浸润性黏膜层，且未扩散到深层组织和淋巴结的情况。
D1切除手术对于早期胃癌的治愈率较高，术后并发症较少。
2. D2切除D2切除是目前广泛应用于胃癌治疗的手术方式，其切除范围较D1切除更广泛，对胃体的切除更彻底。
D2切除包括胃体部分或全部的切除，同时清除胃周围的淋巴结以及幽门、脾脏、胰腺、肝门、胃下总动脉等器官和组织的切除。
D2切除手术能够更有效地清除淋巴结，减少胃癌的残留和复发，提高患者的生存率。
3. D3切除D3切除是对D2切除的进一步扩展，它还包括更广泛的幽门、胰腺、脾脏切除以及对腹膜后淋巴结的清扫。
D3切除是一种较为复杂且具有高风险的手术方式，适用于胃癌侵犯周围器官或腹腔广泛转移的情况。
这种切除方式能够更全面地清除癌细胞，但同时也带来了更多的手术风险和并发症。
二、淋巴结清扫的意义胃癌的术前或术后淋巴结清扫是一项重要的手术步骤，它的主要目的是清除肿瘤转移的淋巴结，以减少术后复发和转移的可能性。
淋巴结清扫也有助于评估肿瘤的分期和预测患者的预后。
1. 淋巴结清扫的类型根据淋巴结清扫的范围和程度，可以将其分为标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫。
标准淋巴结清扫通常包括对胃周围的25个以上淋巴结进行清扫，以及幽门、脾门和胃下总动脉周围的淋巴结清扫。
胃癌周边淋巴结治疗方案
摘要：胃癌是一种常见的恶性肿瘤，其治疗方案的制定对于患者的预后具有重要意义。
本文将详细介绍胃癌周边淋巴结治疗方案，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等，以期为临床医生和患者提供参考。
一、手术1. 手术适应症胃癌周边淋巴结手术适应症包括：早期胃癌、中晚期胃癌（T1-2N0-1M0）、局部进展期胃癌（T3-4N0-1M0）以及部分远处转移的患者。
2. 手术方法（1）胃切除术：根据胃癌的部位和大小，可选择胃部分切除术或全胃切除术。
胃部分切除术包括胃窦切除术、胃底切除术和胃体切除术等；全胃切除术适用于晚期胃癌患者。
（2）淋巴结清扫术：胃癌淋巴结清扫术是胃癌根治术的重要组成部分，包括D1、D2、D3等不同层次的淋巴结清扫。
D1清扫范围为胃周淋巴结；D2清扫范围为胃周淋巴结和远处淋巴结；D3清扫范围为胃周淋巴结、远处淋巴结以及部分腹膜后淋巴结。
（3）淋巴结活检：术中应进行淋巴结活检，以确定淋巴结转移情况，为后续治疗提供依据。
二、放疗1. 放疗适应症（1）术后放疗：对于术后残留肿瘤、切缘阳性或淋巴结转移的患者，可行术后放疗。
（2）新辅助放疗：对于局部进展期胃癌患者，可行新辅助放疗，以缩小肿瘤体积，提高手术切除率。
（3）姑息性放疗：对于晚期胃癌患者，可行姑息性放疗，以缓解症状，提高生活质量。
2. 放疗方法（1）外照射：采用直线加速器进行外照射，照射野包括肿瘤及其周围淋巴结。
（2）近距离放疗：对于局部进展期胃癌，可行近距离放疗，如放射性粒子植入术。
三、化疗1. 化疗适应症（1）新辅助化疗：对于局部进展期胃癌，可行新辅助化疗，以缩小肿瘤体积，提高手术切除率。
（2）术后化疗：对于术后残留肿瘤、切缘阳性或淋巴结转移的患者，可行术后化疗。
（3）姑息性化疗：对于晚期胃癌患者，可行姑息性化疗，以缓解症状，提高生活质量。
2. 化疗方案（1）联合化疗：根据患者病情，可选用5-氟尿嘧啶、奥沙利铂、紫杉醇、伊立替康等药物联合化疗。
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一、胃癌的淋巴结分组。
NO.1－贲门右淋巴结。
NO.2－贲门左淋巴结。
NO.3－胃小弯淋巴结。
NO.4sa－胃短血管淋巴结。
NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。
NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。
NO.5－幽门上淋巴结。
NO.6－幽门下淋巴结。
NO.7－胃左动脉淋巴结。
NO.8a－肝总动脉前淋巴结。
NO.8p－肝总动脉后淋巴结。
NO.9－腹腔干淋巴结。
NO.10－脾门淋巴结。
NO.11p－脾动脉近端淋巴结。
NO.11d－脾动脉远端淋巴结。
NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。
NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。
NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。
NO.13－胰头后淋巴结。
NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。
NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。
NO.15－结肠中血管淋巴结。
NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。
NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。
NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.17－胰头前淋巴结。
NO.18－胰腺下缘淋巴结。
NO.19－膈下淋巴结。
NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。
NO.110－下胸部食管旁淋巴结。
NO.111－膈上淋巴结。
NO.112－中纵膈后淋巴结最近日本胃癌研究会刚发表于新英格兰医学杂志上的研究结果，不主张行NO.16组淋巴结清扫，因为不增加生存率，反而并发症及术中出血和手术时间延长。
癌肿位置与淋巴结分站的关系LMU/MULMLU/UML LD/L LM/M/ML MU/UM U E+NO.1 1 2 1 1 1NO.2 1 M 3 1 1NO.3 1 1 1 1 1NO.4sa 1 M 3 1 1NO.4sb 1 3 1 1 1NO.4d 1 1 1 1 2NO.5 1 1 1 1 3NO.6 1 1 1 1 3NO.7 2 2 2 2 2NO.8a 2 2 2 2 2NO.8p 3 3 3 3 3NO.9 2 2 2 2 2NO.10 2 M 3 2 2NO.11p 2 2 2 2 2NO.11d 2 M 3 2 2NO.12a 2 2 2 2 3NO.12b,p 3 3 3 3 3NO.13 3 3 3 M MNO.14v 2 2 3 3 MNO.14a M M M M MNO.15 M M M M MNO.16a1 M M M M MNO.16a2,b1 3 3 3 3 3NO.16b2 M M M M MNO.17 M M M M MNO.18 M M M M MNO.19 3 M M 3 3 2NO.20 3 M M 3 3 1NO.110 M M M M M 3NO.111 M M M M M 3NO.112 M M M M M 3L－胃下部，M－胃中部，U－胃上部，D－十二指肠，E－食管。
M－远处转移。
E＋：食管侵润后淋巴结重新分站。
肿瘤原发部位以及侵润部位一同描述。
如LD－表示肿瘤在胃下部浸润至十二指肠；LM－表示肿瘤在胃下部浸润至胃中部。
以下已远端胃癌根治介绍具体步骤。
手术步骤1．游离大网膜和横结肠系膜前叶，切断胃网膜左动脉。
2．根部结扎胃网膜右静脉和动脉，清扫幽门下淋巴脂肪组织3．清扫幽门上淋巴脂肪组织，结扎胃右动脉。
4．横断十二指肠。
5．清扫肝十二指肠韧带，肝总动脉，胃左动脉，腹腔干，脾动脉，结扎胃左动脉。
6．断胃。
7．消化道重建。
具体步骤：1、切口：上腹部正中切口，上起剑突，下绕脐左侧达脐下2－3cm，必要时可切除剑突，以利于显露。
进腹后探查，由远及进的原则探查，重点是肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结。
如果以上该处有明显转移肿大淋巴结，则放弃D2淋巴结清扫，改为姑息性切除。
2、游离大网膜及横结肠系膜前叶：为了手术过程中不损伤脾脏，则在游离大网膜前用一块湿纱布垫放在脾脏后方，垫起脾脏，使其移向腹腔中部，并向上部抬起。
第一助手用湿纱布向下牵拉并展开横结肠，第二助手向上牵拉并展开大网膜，分别自结肠肝曲和结肠脾曲开始向结肠中部，沿横结肠用电刀离断大网膜及横结肠系膜前叶。
因为结肠中部的大网膜及横结肠系膜前叶最难游离。
必要时可切除脾结肠韧带。
美国Mayo Clinic和M.D. Anderson Cancer Center的专家认为横结肠系膜前叶与胰腺包膜切除没有临床意义，他们一般不切除。
美国Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的专家则追寻日本做法，行横结肠系膜前叶及胰腺包膜的切除。
3、随着横结肠系膜前叶向上游离，到胰腺下缘时，在脾脏下极脾动脉分出胃网膜左动脉处结扎、切断胃网膜左血管，清扫NO.4sb淋巴结。
在右侧向上游离横结肠系膜前叶过程中找到副右结肠静脉(也称上右结肠静脉)和胃结肠共同干（Henle干），沿胃结肠共同干找到中结肠静脉和肠系膜上静脉，清除肠系膜上静脉周围淋巴脂肪组织（NO.14v）。
沿胃结肠共干寻找到胃网膜右静脉的起始部，在根部结扎、切断胃网膜右静脉。
在这一清扫过程中要特别注意，不要用力向下或向右牵拉结肠，因为该处静脉牵拉容易撕裂出血，且止血困难，如果盲目钳夹止血容易损伤肠系膜上静脉。
如果此处出血一般需要结扎胃结肠共干止血；如果损伤了静脉，则不要慌乱钳夹止血，否则静脉裂口越来越大，应当保持镇静，用纱布轻轻压迫血管后，不要用力压迫，否则静脉撕裂越来越大，同时，此处的静脉如果断裂，则容易缩入胰腺内，使止血更加困难。
此时，不要惊慌，压迫后，充分Kocher方法游离十二指肠和胰头，然后左手置入胰头后，用手指压迫出血点，吸尽出血，看清静脉裂口，用7个0或8个0的无创伤血管缝针、缝线缝合静脉的裂口，然后放开左手握住的胰头，使其在自然位置，然后轻轻结扎缝线，多能止血。
横结肠系膜前叶在胰腺下缘与胰腺包膜延续，进一步自胰腺下缘向胰腺上缘、自胰腺中部向十二指肠游离胰腺包膜，直到发现胃十二指肠动脉，寻该动脉向下则找到现胃网膜右动脉（该动脉是胃十二指肠动脉的末端分支），在根部结扎、切断胃网膜右动脉，清扫NO.6淋巴结。
4、胃网膜右动脉切断后，胃和大网膜进一步向上牵拉，同时轻轻向下向后牵压胰腺，沿胃十二指肠动脉向上追踪，找到肝总动脉和肝固有动脉。
然后助手把胃和大网膜向下牵拉，使小网膜、食管裂空周围浆膜及肝十二指肠韧带紧张展开，自贲门右侧开始切开小网膜，向右向下沿肝十二指肠韧带胆管左侧切开韧带浆膜到十二指肠球部上缘。
该处在十二指肠球部有发自胃十二指肠动脉的十二指肠上动脉，要仔细结扎、切断，否则不注意这些小动脉，容易损伤出血。
在切开小网膜的过程中注意有行走于小网膜的变异起源的肝左动脉，要注意尽量保护。
自球部开始清除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织，主要清除肝动脉周围组织。
首先找到胃右动脉（多数起始于胃十二指肠动脉或肝固有动脉），在根部结扎、切断，清扫NO.5淋巴结。
清扫NO.12a淋巴结，自下而上、自右向左清扫，上端到近肝门处。
清扫过程中用血管牵引带绕过肝固有动脉并向右向上牵拉，这样以利于清扫。
5、游离结扎、切断胰头于十二指肠之间小的血管、脂肪组织，充分游离十二指肠。
用关闭器或Kocher钳切断、关闭十二指肠。
6、肝总动脉淋巴结清扫（NO.8）：把胃向左上方牵拉，用湿的纱布下压胰腺，使胰腺上缘与肝总动脉之间的组织紧张，自肝固有动脉处开始向左清扫，由于肝总动脉与胰腺上缘之间有小的血管，同时损伤胰腺容易出现胰漏，该处清扫时要仔细结扎。
用血管牵引带绕过肝总动脉并牵开，仔细清扫淋巴脂肪组织，在向左侧清扫过程中遇到胃左静脉，则在胃左静脉进入脾静脉或门静脉处，结扎、切断胃左静脉。
7、清扫腹腔干及胃左动脉周围淋巴结（NO.9,NO.7）：上述清扫游离的淋巴脂肪组织与胃进一步向左上方牵拉，腹主动脉右侧的后腹膜向中线切开，显露右侧膈肌角，清除腹腔干右侧前面的神经淋巴脂肪组织，同时清除胃左动脉右侧淋巴脂肪组织，同样方法清除腹腔干左侧及脾动脉近端的神经淋巴脂肪组织，清除胃左动脉左侧淋巴脂肪组织，在根部结扎、切断胃左动脉。
腹腔干与肠系膜上动脉之间覆有坚实的神经丛，不能把该处的神经丛清除干净，否则术后腹泻、腹胀等，生活质量下降。
8、清扫脾动脉周围淋巴结（NO.11p）:由于脾动脉遇曲，且部分包裹在胰腺组织内，且脾动脉下就行走着脾静脉，在清扫时不要损伤脾动脉、脾静脉和胰腺组织。
进一步把胃向左上方翻起，用纱布向下向后牵压胰腺，脾动脉近端用血管牵引带提起，清扫淋巴脂肪组织，遇到胃后动脉要结扎、切断。
一般清扫脾动脉近端，不必清扫脾动脉全程。
在清扫肝固有动脉、肝总动脉、脾动脉的过程中均应该打开动脉血管鞘清扫。
如果用Ligasure清扫则更好，用超声刀也很好，一般用血管钳、电刀、剪刀也可。
9、清扫贲门右及小弯侧淋巴结（NO.1,NO.3）：把胃向下向右牵拉，用直角钳自膈肌食管处向下清扫，首先清扫食管与胃小弯侧前壁淋巴脂肪组织，向下至胃预定切除线，同样方法清除食管、胃小弯侧后壁淋巴脂肪组织到胃预定切除线。
在清扫贲门食管周围时切断迷走神经后干。
10、断胃：一般切除胃的2/3或4/5。
一般小弯侧在距胃食管交界下2cm，大弯侧在距癌肿至少5cm，一般多在脾下极水平。
如准备行Billroth I吻合，则大弯侧留4cm－5cm与十二指肠吻合，如准备行Billroth II 吻合，则大弯侧留6cm－8cm与空肠吻合。
断胃可用关闭器或Kocher钳切断，手工缝合。
11、吻合：多行Billroth II 吻合，结肠前吻合。
有的行Billroth I 吻合，有的行Roux-en-Y吻合。
一般是空肠近端对胃大弯的顺蠕动吻合，输入段长度不要太长，使吻合后输入段空肠无张力、无扭曲，同时输入段空肠不要压迫横结肠。
结肠前多为15cm－20cm，不要超过20cm，过长的输入攀容易出现内疝，如输入段不长，那么即使不缝合空肠系膜与横结肠系膜之间的空隙也无妨，很少发生内疝；可行两层吻合或单层吻合。
单层缝合，缝针间距一般3mm－5mm，边距约5mm。
胃管可放入输入段或输出段空肠或放入胃内，一般多无差别。
可行Gambee法一层缝合。
注意“危险三角”的三针包埋加强缝合目前对于胃粘膜下止血，有不同的止血方法，传统的用3－0丝线缝扎止血，现在多用电凝进行粘膜下血管止血。
术后处理：早期术后活动。
术后给予补液、电解质等，一般可给予利尿剂，利于恢复，同时减少心肺并发症。
胃管多在术后2－3天，肛门排气后拔除。
给予清流质饮食，逐渐过渡到术后每天6次的少餐饮食。
注意吻合口漏的发生，同时注意是否有淋巴漏，如果术后出现不能解释的发热、心率增快、肠麻痹等，则行CT检查，以发现是否腹腔有积液或脓肿。
如果有明显的吻合口漏或腹腔积液或脓肿，则最好在CT或B超引导下经皮穿刺置管引流。